1. 1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

интоксикационный синдром

гипотрофический синдром

рахитический синдром

синдром мальабсорбции

анемический синдром

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

3. Основной диагноз: Целиакия, типичная форма, тяжелое течение. Клиническая манифестация Дефицитная анемия, средней степени тяжести.

ставится на основании:

жалоб: матери на резкое похудание ребенка, потерю аппетит, появление жидкого стула.

анамнеза болезни: С 3-месячного возраста находится на смешанном вскармливании. Рос и развивался соответственно возрасту.

Заболевание началось через некоторое время после введения в рацион питания манной каши, хлеба, печенья. В возрасте 7-8 мес. у ребенка ухудшился аппетит, живот увеличился в объеме, стул стал жидким, обильным, с резким неприятным запахом. Ребенок стал прогрессивно худеть.

объективных данных: : состояние тяжелое. Ребенок вялый. Кожные покровы бледно-сероватого цвета, с грязной пигментацией в складках. (интоксикационный синдром). Подкожно-жировой слой на туловище, на конечностях и на лице истончен. Тургор тканей снижен. Отмечается выраженная мышечная гипотония (гипотрофический синдром). Лимфатические узлы не пальпируются. Костная система: выражены лобные и теменные бугры, уплощение затылка, нижняя апертура грудной клетки развернута, пальпируются «четки», «браслетки». (рахитический синдром) Зубная формула 2/0.

Число дыханий 34 в минуту(тахипноэ). Перкуторный звук над легкими с небольшим тимпаническим оттенком. Аускультативно жесткое дыхание. Пульс 120 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, чистые. Язык гиперемирован, в центре обложен белым налетом.

Живот резко увеличен в объеме, мягкий, безболезненный, через тонкие стенки живота ясно определяются петли кишечника. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберной дуги, край мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул 3-4 раза в сутки, обильный, рыхлый, пенистый, с резким неприятным запахом, желтовато-зеленоватого цвета. (синдром мальабсорбции). АД 80/45 мм.рт.ст. (гипотензивный синдром).

лабораторно-инструментальных данных: _: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, ЦП 0,8 (анемический синдром). Лейкоцитарная формула в пределах нормы.

Биохимический анализ крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи в пределах нормы.

Копрограмма: цвет серовато-желтый, жидкой консистенции, мышечные волокна измененные +, мышечные волокна неизмененные ++, непереваренная клетчатка - +++, крахмал внеклеточный +, детрит +++, жир нейтральный ++++, жирные кислоты ++ (стеаторея).

Содержание хлоридов в поте в пределах нормы 35 мэкв/л.

Иммуноглобулины: IgА 4,1 г/л (N 0,3-2,0), IgG 11 г/л (N 4,9 - 12,5)( гипериммуноглобулинемия А, гипоиммуноглобулинемия G ).

R-исследование ЖКТ: резкое вздутие кишечных петель, перемещающиеся уровни жидкости в проекции тонкой кишки, сглаженность рельефа, слизистой оболочки кишечника, ускоренная эвакуация контрастного вещества. Толстая кишка - гипотоничная, содержит много газа и жидкости.

Ферментологическое исследование слизистой тонкого кишечника выявило дефицит ферментов (АТФ, нуклетидазы, дисахаридаз, гликофосфатазы, щелочной фосфатазы).

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен».

Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8 молекулами для презентации их глютен-специфическим CD4+ Т лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (ТТГ), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту. Под действием тканевой трансглутаминазы в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство (аффинность) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т лимфоцитов

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, недостаточность панкреатической липазы, аутоиммунная энтеропатия, врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана), а-бета-липопротеинемия, недостаточность трипсин-энтерокиназы.

2. Задержка роста и развития ребенка: гипофизарный нанизм, синдромальные формы низкорослости.

3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8)

Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

госпитализация в РДКБ в специализированное отделение гастроэнтерологического профиля.

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Лечение (ПК-1, ПК-8):

Режим: постельный

Диета: Аглютеновая диета (№4). (Краткая характеристика диеты: Исключение всех продуктов, содержащих глютен. К таким продуктам относят все изделия, включающие в свой состав ячмень, просо, пшеницу, рожь, овес, а также продукты, в которых содержится срытый глютен: колбасы, консервы, мороженое, йогурты,сыры, уксус, соевый соус, карамель, конфеты, «чупа-чупс», восточные сладости, повидла промышленного произовдства. Могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, сосиски и колбасы высших сортов (необходимо уточнение состава).

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Масса 6800 г, рост - 70 см.

1. Панкреатические ферменты. Креон.

Rp.: Rp.: "Kreon 10 000" 0,15

D.t.d.: №20 in caps.

S.: По 1/3 капсуле 2 раза в день во время основного приема пищи.

2. Адсорбенты-мукоцитопротекторы. Смекта

Rp.: Rp.: Pulv. "Smecta" № 30

D.S.: Содержимое пакетика растворяют в детской бутылочке (50 мл) и распределяют на 4 приема между приемами пищи.

3. Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (Нормобакт)

Rp.:

D.S 1 раз в день. Порошок рекомендуется перед потреблением разбавить в 100 мл кипяченой воды.

Лечение анемии: Прием препаратов железа и фолиевой кислоты.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Диспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакии

Срок наблюдения: пожизненно. Ведение больного осуществляет детский гастроэнтеролог и сертифицированный диетолог.

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет – 1 раз в 6 месяцев, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды); УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника; серологическое обследование. По показаниям проводится ЭГДС с биопсией СОТК, консультации специалистов (эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога и пр.).

Серологическое исследование (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) рекомендуется повторять ежегодно с целью объективного контроля за соблюдением БГД.

Эндоскопическое/гистологическое обследование проводится при первом поступлении, в активном периоде заболевания и через 12-18 месяцев после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного. В случае стойкой ремиссии при установленном диагнозе целиакии, подтвержденном морфологически/гистологически, проведение повторных ЭГДС/биопсий является необоснованным.

• Родственникам пациента рекомендуется провести серологическое исследование, а в случае выявления повышенных уровней специфических антител – провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.

• В качестве противорецидивного лечения рекомендована пожизненная строгая безглютеновая диета, являющаяся залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.

• Рекомендовано проведение профилактических прививок в период ремиссии.

Рекомендуется проведение противопневмококковой вакцинации в связи с повышенным риском пневмококковых инфекций.

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

ДС «Дуслык»г. Уфа

ДС «Толпар» Алкино _____после стабилизации состояния.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточной лимфомы тонкой кишки). При строгом пожизненном соблюдении безглютеновой диеты прогноз благоприятный. При строгом соблюдении безглютеновой диеты более 5 лет риск онкологических заболеваний приближается к популяционному. Риск возникновения аутоиммунных заболеваний (в особенности аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа) и остеопороза остается повышенным, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении.

№56. Больная И., 1 г. 2 мес. поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на мучительный кашель, повышение температуры до 37,50С, одышку, плохую прибавку в весе, жидкий стул (частый, с жирным блеском, зловонный). Анамнез заболевания: ребенок болен с первых дней жизни: отмечалось срыгивание после каждого кормления, частый жидкий стул с зеленью, неприятным запахом, с капельками жира. Пеленки плохо отстирывались. Отмечалась плохая прибавка в массе, несмотря на хороший аппетит. С 5 месяцев девочка стала болеть частыми бронхитами, пневмонией, трудно поддающимися лечению. Мама обратила внимание на соленый вкус лба. Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1-й половины, роды II, срочные, с массой тела 3300 г, длиной 50 см. 1 ребенок умер в возрасте 1 месяца от пневмонии. БЦЖ сделана в роддоме, остальные прививки не сделаны из-за частой заболеваемости ребенка ОРВИ. Семейный анамнез: мама здорова, папа – хронический бронхит; бабушка - бронхоэктатическая болезнь. Объективные данные: состояние тяжелое, отмечается сухой мучительный кашель. Девочка пониженного питания (вес в настоящее время 8200 г). Тургор тканей и эластичность подкожно-жировой клетчатки снижены. Кожные покровы бледные, с выраженным цианозом носогубного треугольника. В области надбровных дуг - кристаллы солей. Грудная клетка бочкообразной формы. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно на фоне жесткого дыхания масса сухих проводных и влажных мелкопузырчатых хрипов, крепитация. Частота дыхания 45 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 92-96 в минуту. Живот вздут, печень +3 см, селезенка не пальпируется. Стул частый, зловонный, с жирным блеском. Гемограмма: эритроциты 3,2х1012/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 12,5х109 /л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 50%, лимфоциты 38%, моноциты 6%, СОЭ 28 мм/час. Копрология кала: нейтральный жир +++. Анализ пота на хлориды: хлор пота 150 ммоль/л. Рентгенография грудной клетки: повышена пневматизация легочной ткани, ателектазы 2,4 сегментов справа.

Ситуационная задача №_56__