1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

-диспепсический синдром (ведущий)

- синдром холестаза

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Гемограмма: без отклонений от нормы

Общий анализ мочи: белок следы, оксалатурия

Изменения по данным УЗИ: увеличение размеров желчного пузыря, перегиб в области шейки желчного пузыря.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Рефлюкс эзофагит(ГЭРБ)

Соп.: Функциональное расстройство желчного пузыря

ставится на основании:

жалоб на боли за грудиной, горечь во рту, снижение аппетита _,

анамнеза болезни (Болен в течение 2 лет. За последние 2 дня боли за грудиной усилились на фоне нарушения диеты (ел торт, салаты). Отмечалась однократная рвота

объективных данных (состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые, выражена краевая субиктеричность склер. Отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области, точке Кера. Язык густо обложен грязно- серым налетом. Стул неустойчивый.

лабораторно-инструментальных данных (Общий анализ мочи: соли – оксалаты - +. Посев мочи: E. coli -103/ в 1 мл.

УЗИ органов брюшной полости – почки нормальных размеров и эхогенности, печень и селезенка не увеличены. Желчный пузырь – размеры увеличены, перегиб в области шейки.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Заболевание Клинические критерии Лабораторные показатели

Хронический гастродуоденит Боли в эпигастрии, боли в области пупка и пиродуоденальной зоне, выраженные диспепсические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже рвота). Сочетание ранних и поздних болей Эндоскопические изменения в слизистой оболочке желудка и 12 п.к. (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Боли поздние, через 2-3 часа после еды, боли в эпигастрии, голодные, ночные. При эндоскопии- глубокий дефект слизистой оболочки, язвенный дефект.

4. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Согласно порядку оказания медицинской помощи детскому населению по профилю "гастроэнтерология" обследуется у педиатра по месту жительства. При подтверждении диагноза ГЭРБ получает лечение в амбулаторных условиях по месту жительства, за исключением случаев осложненного течения (стеноз, кровотечение) когда ребенок госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение РДКБ (специализированная медицинская помощь).

5. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим:общий

Диета: щадящая

8л примерно 20кг

Эзомепразол

1)Rp.: Tab. Esomeprazoli 0,02

D.t.d. N 30

S. по 1\2 таблетке 2 раза в сутки( 1 мг/кг)

Домперидон

Rp.: Tab. Domperidoni 0,01

D.t.d. N30

S. по 1\2 таблетке 3раза в день за 15 мин до еды( 0,25 мг/кг массы тела)

Урсодеоксихолевая кислота (желчегонный препарат)

Rp.:Caps. Acidiursodeoxycholici 0,25

D.d.t N 30

S. внутрь по 1 капсуле вечером

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): Постуральная терапия: сон с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см.

3)Диета: частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.), после еды походить в течение получаса.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Дети с ГЭРБ наблюдаются педиатром и/или гастроэнтерологом до перевода их во взрослую сеть. Пациенты со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта – наблюдаются совместно с хирургом, при подозрении на малигнизацию детей с пищеводом Барретта следует направить к онкологу. Как правило, дети с ГЭРБ не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением необходимости хирургического вмешательства. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, а также проведения реабилитационных мероприятий, целесообразна госпитализация в дневной стационар (длительность: 10-14 дней). Частота осмотров – определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год

6. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Рекомендовано после достижения ремиссии спустя 3 месяца от периода обострения пройти реабилитацию в санатории соответствующего профиля: санаторий «Красноусольск», где основными природными факторами выступают минеральные воды и грязелечение. Фитотерапия ( отвар ромашки, кукурузных рыльцев) 10-15 дней.

Физиотерапия: Электрофорез с 25% раствором Магния сульфата на правую подреберную область

10 дней.

Электрогрязелечение на правую подреберную область 10 дней.

Минеральная вода: «Красноусольская» лечебно-столовая , принимать до еды за 30 минут в течении 20 дней.

Санаторий «Салют», природный лечебный фактор: минеральная сульфатно-кальциевая вода «Нурлы».

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

_ Исход при соблюдении режима, питания и лечения благоприятный

Осложнения:

-Пищевод Барретта,

-Стриктура пищевода,

-Постгеморрагическая анемия

- Пищеводное кровотечение

Задача №25. Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении твердой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде. У матери ребенка (38 лет) - гастрит; у отца (40 лет) - гастродуоденит; у дедушки (по матери) - рак пищевода. Ребенок родился доношенным, естественное вскармливание до 5 месяцев. До 4 лет наблюдалась пищевая аллергия на цитрусовые в виде сыпи. Начал заниматься тяжелой атлетикой - штангой. Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожа, зев, сердце и легкие – без патологии. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность. Также наблюдается болезненность и в пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный.

Гемограмма: гемоглобин 136 г/л; ЦП 0,92, эритроциты 4,4х1012/л, лейкоциты 7,2х109 /л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 32%, моноциты 8%, СОЭ 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, рН 6,0, удельный вес 1023, белок - нет, сахар – нет, эпителиальные клетки – небольшое количество, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, альбумины 56%, глобулины: альфа1 5%, альфа2 10%, бета 12%, гамма 18%, АлАТ 30 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, ЩФ 78 ЕД/л (норма 70-140), амилаза 60 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 15 мкмоль/л, из них связанный 4 мкмоль/л, железо 16 мкмоль/л.

Кал на скрытую крови: отрицательный.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу “языков пламени”, на задней стенке крупная эрозия до 3 мм, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30 мм, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная. Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом:натощак - рН в нижней трети пищевода 6,3, периодически кратковременное ее снижение на 15-20 секунд до 3,3-3,0; в теле желудка рН 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 секунд до 2,8-3,3; в теле рН 1,3; в антруме 3,6.Биопсийный тест на Helicobacter pylori: отрицательный.

Ситуационная задача №25