1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

Болевой синдром — ведущий.

Диспепсический синдром?

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,lxl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 9,8xl09 /л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 63%, эозинофилы 3%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 13 мм/час.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение СОЭ незначительное (норма до 12).

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН 6,0, плотность 1023; белок – нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет, соли - немного оксалаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без патологических изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 4%, альфа2 14%, бета 13%, гамма 17%; ЩФ 120 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 24 Ед/л, АсАТ 29 Ед/л, амилаза 250 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 14 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л, СРБ +.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение амилазы до 250 Ед/л, СРБ+ - свидетельствует о повреждении поджелудочной железы, воспалительном процессе.

Диастаза мочи: 256 ед (норма 32-64).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение диастазы также служит маркером панкреатита.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы 53х22 мм, перегиб средней трети тела, содержимое его гомогенное.

Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность повышена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Увеличение размеров поджелудочной железы, повышенная эхогенность. Отёк поджелудочной железы.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной диагноз: Острый панкреатит, посттравматический.

осл.:

соп.:

ставится на основании:

жалоб: Резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота.

анамнеза болезни: Болен 1-е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение.

объективных данных: Ребенок беспокойный, лежит с согнутыми ногами (вынужденное положение). Кожа бледная, сероватоцианотичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 уд/мин (верхняя граница нормы), АД -95/60 мм рт.ст. (снижено), живот умеренно вздут, болезненность при пальпации вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо - Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии — объективные симптомы панкреатита. Печень выступает из-под реберной дуги на 0,5 - 1 см, край безболезненный.

лабораторно-инструментальных данных:

Гемограмма: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,lxl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 9,8xl09 /л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 63%, эозинофилы 3%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 13 мм/час.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение СОЭ незначительное (норма до 12).

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН 6,0, плотность 1023; белок – нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет, соли - немного оксалаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без патологических изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумины 52%, глобулины: альфа1 4%, альфа2 14%, бета 13%, гамма 17%; ЩФ 120 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 24 Ед/л, АсАТ 29 Ед/л, амилаза 250 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 14 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л, СРБ +.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение амилазы до 250 Ед/л, СРБ+ - свидетельствует о повреждении поджелудочной железы, воспалительном процессе.

Диастаза мочи: 256 ед (норма 32-64).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение диастазы также служит маркером панкреатита.

УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы 53х22 мм, перегиб средней трети тела, содержимое его гомогенное.

Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность повышена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Увеличение размеров поджелудочной железы, повышенная эхогенность. Отёк поджелудочной железы.

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Этиологический фактор в данном случае — удар ногой в живот (травма).

В патогенезе - повреждение клеток преждевременно активированными ферментами.

В результате травмы происходит прямое повреждение протоковой системы поджелудочной железы. Ферменты активизируются и начинают переваривание ткани поджелудочной железы. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

С перфоративной язвой желудка. Оба заболевания начинаются внезапно с появления интенсивных болей в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер. Общее состояние тяжелое, имеются признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз.

Рвота, характерная для обоих заболеваний, при перфоративной язве наблюдается реже и, как правило, однократная. При остром панкреатите она многократная и носит мучительный характер. При перфоративной язве характерным признаком является выраженное напряжение передней брюшной стенки (''доскообразный'' живот), появляющееся в первые часы заболевания, чего нет при остром панкреатите. Даже в случаях деструктивного панкреатита с развитием панкреатогенного перитонита не бывает такого резчайшего напряжения брюшной стенки. Более того, часто наблюдается поперечное вздутие в эпигастральной области. Для перфоративной язвы характерно отсутствие при перкуссии печеночной тупости, при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Оба эти признака отсутствуют при остром панкреатите. Весьма полезны специфические лабораторные тесты, которые характерны для острого панкреатита и отсутствуют при перфоративной язве.

Острая кишечная непроходимость. Схваткообразный характер болей при острой кишечной непроходимости, феномен усиления перистальтических шумов в начале заболевания, шум плеска. Все эти признаки не характерны для острого панкреатита. При острой кишечной непроходимости рентгенологически определяются горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).

Холецистит. При изолированном остром холецистите боли локализуются в правом подреберье, имеют характерную иррадиацию в правое плечо и лопатку. Имеются, в отличие от панкреатита, выраженные общие проявления воспаления: высокая гипертермия, ознобы и др. При пальпации живота может определяться увеличенный болезненный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберьи.

Острый аппендицит. Сложности при подпеченочном расположении червеобразного отростка. На ранних стадиях заболевания при остром аппендиците, в отличие от острого панкреатита, болевой синдром и проявления общей интоксикации менее выражены, выявляется более четко обозначенные местные симптомы раздражения брюшины в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки и не выявляются местные симптомы, характерные для панкреатита.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Данному пациенту показана экстренная госпитализация в стационар (гастроэнтерологическое отделение).

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: Постельный.

Диета: ЩД (Краткая характеристика диеты: Диета с механическим и химическим щажением, содержит физиологическую норму белка, с низкой энергетической ценностью, за счет резкого ограничения жира и углеводов; механически и химически щадящая. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков. Запрещается ржаной хлеб, мясные бульоны, жирное мясо и рыба, молочные продукты с высокой кислотностью и т.д.).

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Rp.: Sol. Metamizoli natrii 25% - 2 ml (анальгин, НПВС, 5-10 мг/кг, вес его около 39 кг, необходимо около 400 мг, в одной ампуле 500 мг)

D.t.d.№10 in amp.

S.: Вводить внутримышечно, по 1,6 мл для снятия болевого синдрома.

Rp: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% - 1 ml (М-ХМ, 2-4 мг 3 р/д, вес около 39 кг, в 1 мл 2 мг)

D.t.d: N 10 in amp.

S: Подкожно по 1 мл 3 раза в день.

Rp: Sol. Octreotidi 0,05 % - 1 ml (синтетический аналог соматостатина, 100 мкг в 1 мл, вводится по 100 мкг 3 раза в сутки)

D.t.d: №5 in amp.

S: Ввести 1 ампулу 3 р/сут 5 дней подкожно.

Rp.: Caps. "Kreon 10 000" 0,15 (фермент, детям старше 1,5 лет — 100000 ед/сут).

D.t.d.№20

S.: По 2 капсулы во время приемов пищи.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): Развитие гнойно-деструктивных изменений в поджелудочной железе требует хирургического вмешательства.

После стихания острого периода — физиотерапия.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Диспансерное наблюдение — педиатр, хирург, гастроэнтеролог - в течение трёх лет.

Первый год — 1 раз в 3 месяца.

Второй и третий год — по 1 разу в 6 месяцев.

Прививки согласно Национальному календарю профилактических прививок.

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Медицинская реабилитация — физиотерапия, использование минеральных вод (без газа, например, Ессентуки №4). Нормализация режима дня и диеты.

Санаторно-курортное лечение не показано.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

При своевременной диагностике и лечении — благоприятный.

Летальный исход может быть при обширной деструкции, при тяжёлых травмах — возможность развития травматического, гиповолемического шоков, ССН и почечной недостаточности.

Задача №30. Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит. Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в точке Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без: патологии. Гемограмма: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,0xl012/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6,0х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН кислая, плотность 1020, белок – нет, сахар – нет, эпителий плоский - небольшое количество, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет. Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, альбумины 54%, глобулины: альфа1 6%, альфа2 10%, бета 14%, гамма-15%, ЩФ 160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ 26 Ед/л, АсАТ 28 Ед/л, амилаза 130 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна. УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка 8 мм (норма 18), тело 16 мм (норма 14), хвост 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная. Дыхательный уреазный тест: положительный. Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++).

Ситуационная задача №30