1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

бронхообструктивный синдром, дыхательная недостаточность, умеренная интоксикация.

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

лейкопения, умеренный лимфоцитоз, ускорение СОЭ (характерно для вирусной этиологии); На рентгенограмме ОГК – повышение прозрачности легочной ткани, характерное для бронхообструктивного синдрома.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: острый обструкционный бронхит, тяжелой степени

Осложенени:ДН 2 ст

ставится на основании:

жалоб на кашель, одышку, повышение температуры до 37,8. ,

анамнеза болезни Ребенок заболел 3 дня назад после контакта с отцом больным ОРВИ. Дома проводили лечение: парацетамол, отвары трав, согревающие компрессы, горчичники, однако состояние ребенка не улучшилось. Усилился сухой кашель, появилось свистящее дыхание,одышка.

объективных данных -состояние средней тяжести, температура 37,60С. Ребенок беспокойный, капризничает, правильного телосложения, и удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, горячие на ощупь, периоральный цианоз. В зеве гиперемия слизистой задней стенки глотки и миндалин,налетов нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы, 0,5х0,5 см, безболезненные, подвижные. ЧСС-180 в минуту. Носовое дыхание затруднено, слизисто-серозное отделяемое из носа. Кашель сухой. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД - 62 в мин., выдох затруднен. Перкуторно над легкими коробочный звук. Дыхание проводится по всем легочным полям жесткое, ослаблено, определяется масса сухих жужжащих, разнокалиберных влажных, свистящих хрипов. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки.

лабораторно-инструментальных данных Общий анализ крови: Гемоглбинемия, эритроцитопения-анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

R-графия органов грудной клетки: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация.

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторно- вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо– и бокавирусы.

Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Clamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Реже бактериальная этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Патогенез и этиология кратко у данного ребенка: Отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм у ребенка раннего возраста с учетом особенностей строения бронхиального дерева на фоне ОРВИ.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Проводят дифференциальную диагностику бронхита с пневмонией, для которой характерна ассиметрия физикальных данных, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и крепитация над очагом воспаления, нейтрофильный лейкоцитоз, инфильтративные тени на рентгенограмме. С БА, стенозом гортани, бронхиолитом, инородным телом

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю детской пульмонологии госпитализируют в пульмонологическое отделение детского стационара или детское отделение ЦРБ

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: постельный

Диета: ОВД, ( грудное молоко по требованию , обильное питье)

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Вес ребёнка в 5 мес 8000-800(6-5)=7.200

Rp.: Aer. Salbutamoli 10,0

D.S. по 1 ингаляции 2 р.д.( ингаляционный бетта -агонист при бронхообструкции)

Rp.: Ipratropii bromidi 0,25 mg/ml

Fenoteroli 0,5 mg/ml

D.t.d. №1 in flac

S. ингаляционно, 2 раза в день

Aer. Budesonidi 250 mkg

D. №1

S.: По 1 ингаляции 2 раза в день.( в течение 5 дней)( ингаляционные ГКС)

после отмены β2-агонистов при сохранении симптомов

Rp.: Sir. Ambroxoli 100 ml (a 5 ml – 0,03)

D. S. Принимать внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в сутки.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): купировать приступ – доступ свежего воздуха, при сатурации менее 93 – оксигенотерапия

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Больной с бронхитом, как правило, не требует госпитализации, режим полупо- стельный до падения температуры.

Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

ЧАСТОТА ОСМОТРОВ: педиатром - 2 раза в год. ЛОР-врачом и стоматологом - 2 раза в год, пульмонологом - 1 раз в год, аллергологом - по показаниям. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: общий анализ крови, общий анализ мочи при обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов грудной полости - по показаниям. Оздоровление вне обострений по принципам и схемам для часто болеющих детей. Реабилитация проводится 2 месяца в местных санаториях. В летнее время года вне обострения показано бальнеологическое лечение: Южный берег Крыма, Анапа, Теберда в течение 2-3 месяцев. Диспансерное наблюдение 2 года. Группа здоровья 11.

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

лечебный массаж спины и грудной клетки, электрофорез, ЛФК, соляная шахта

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции

Детский пульмонологический санаторий г. Ишимбай ,Урал, Сакмар, Дуслык, Радуга

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией.

Детей с повторяющимися бронхитами, в том числе, сопровождающимися бронхиальной обструкцией, следует направить к аллергологу-иммунологу и/или пульмонологу

Задача №40. Ребенок 10 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, одышку, общую слабость, приступ удушья. Анамнез заболевания: болен 3 дня. Начал кашлять по ночам, а сегодня у ребенка появился приступ удушья. Вызвали машину “скорой помощи”, и ребенок был доставлен в клинику. Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. После перевода на искусственное вскармливание в возрасте 3 месяцев появились признаки экссудативно-катарального диатеза, которые исчезли к 1,5 годам. Кроме редких ОРВИ ничем не болел. Привит по календарю. Проба Манту отрицательная. У бабушки по линии матери - бронхиальная астма. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Выраженная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Положение вынужденное, полусидящее. Выражена бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Число дыханий 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание с затрудненным выдохом, выслушивается обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов и на вдохе, и на выдохе. Граница относительной сердечной тупости не определяется. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. В приемном отделении ребенку был дан увлаженный О2, внутривенно струйно медленно введено 8 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Через 10 минут приступ удушья был купирован. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, лейкоциты 5,0х109 /л, эозинофилы 3%, базофилы 1%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 41%, лимфоциты 52%, СОЭ 13 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок отрицательный.

Ситуационная задача №40

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ПК-6):бронхообструктивный, Аллергический ,

2. Оцените результаты проведенного обследования (ПК-1).умеренное повышение СОЭ, лимфоцитоз, тахикардия

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Бронхиальная астма средней тяжести, приступный период, ( дебют заболевания

ставится на основании:

жалоб на кашель, одышку, общую слабость, приступ удушья

анамнеза болезни (болен 3 дня. Начал кашлять по ночам, а сегодня у ребенка появился приступ удушья. Вызвали машину “скорой помощи”, и ребенок был доставлен в клинику. Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. После перевода на искусственное вскармливание в возрасте 3 месяцев появились признаки экссудативно-катарального диатеза, которые исчезли к 1,5 годам. Кроме редких ОРВИ ничем не болел. Привит по календарю. Проба Манту отрицательная. У бабушки по линии матери - бронхиальная астма

объективных данных (состояние ребенка средней тяжести. Выраженная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Положение вынужденное, полусидящее. Выражена бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Число дыханий 26 в минуту. Гр

удная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание с затрудненным выдохом, выслушивается обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов и на вдохе, и на выдохе. Граница относительной сердечной тупости не определяется. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание ненарушены.

В приемном отделении ребенку был дан увлаженный О2, внутривенно струйно медленно введено 8 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Через 10 минут приступ удушья был купирован

лабораторно-инструментальных данных (Ощий анализ крови: умеренное повышение СОЭ, лимфоцитоз, тахикардия

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения – ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных - тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и др., так и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов - цитокинов.

Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, - в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.

Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

_Респираторные вирусные инфекции , острый бронхиолит , ГЭР

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю дет пульмонологии госпитализируют в пульмонологическое отделение детского стационара

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: Палатный

Диета: ОВД( гипоаллергенная диета )

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Вес ребёнка в 10 лет 19+3(10-5)=34 кг

Rp.: Ipratropii bromidi 20 mkg

Fenoteroli 50 mkg

D.t.d. №1 in flac (200 dosae)

S. по 1 дозе 2 раза в день

Rp: Aer. Budesonidi 250 mkg

D. №1

S.: По 1 ингаляции 2 раза в день.( в течение 5 дней)( ингаляционные ГКС)

после отмены β2-агонистов при сохранении симптомов

Rp: Theophyllini 0,2

D.t.d: №50 tab

S: Внутрь после еды по 1/2 таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab. Monteluckasti 0,01

D.t.d: №10 in tab.

S: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): приверженности терапии и раннего выявленияобострений болезни.

Немедикаментозные методы воздействия

Пациентам с БА (в отсутствие обострений) рекомендуется регулярная физическая активность (уровень доказательности А) под контролем врача лечебной физкультуры (кроме занятий на открытом воздухе в период палинации).

По показаниям, пациентам, достигшим контроль над астмой на фоне базисной терапии, совместно с врачом физиотерапевтом могут быть назначены физические факторы воздействия. Детям с БА показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхо- легочного профиля.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом и педиатром. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога.

В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога- иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром - 1 раз в 3-6 месяцев.

Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента).

Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном / круглосуточном стационаре

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Ограничение воздействия триггеров , мониторинг , контроль введения препаратов

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

При достижении полного контроля заболевания – прогноз благоприятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.

При недостаточном контроле над БА возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции

Задача №41. Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 мес переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес., стоит с 10 мес., ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. ЛОР - врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семейный анамнез: у матери ребенка - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит. Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен участковый врач. При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД - 28 в 1 минуту. Границы сердца; правая - по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 5,lxl012/л, лейкоциты 4,9xl09 /л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 3%, лимфоциты 38%, моноциты 9%, СОЭ 6 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1- 0 в поле зрения, белок отрицательный. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

Ситуационная задача №41

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ПК-6): Брохообструктивный(ведущий),дыхательной недостаточности, гипертермический, болевой, лимфопролиферативный, синдром воспаления слизистой оболочки носа и глаз, гепатомегалии,