1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

-диспепсический синдром(ведущий)

-болевой

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Лабораторные показатели в пределах нормы

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу “языков пламени”, на задней стенке крупная эрозия до 3 мм, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна.

УЗИ органов брюшной полости: в норме

Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом:снижение РН в пищеводе

Биопсийный тест на Helicobacter pylori: отрицательный.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Дуоденоэзофагогастральный рефлюкс с терминальным эзофагитом..

Соп.: Хронический гастрит

ставится на основании:

жалоб ,

анамнеза болезни (в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении твердой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде.

объективных данных Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность. Также наблюдается болезненность и в пилородуоденальной области

лабораторно-инструментальных данных (Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу “языков пламени”, на задней стенке крупная эрозия до 3 мм, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

Внутриполостная рН-метрия 3-х электродным зондом:натощак - рН в нижней трети пищевода 6,3, периодически кратковременное ее снижение на 15-20 секунд до 3,3-3,0; в теле желудка рН 1,7, в антруме 3,8; после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе 6-6,5 со снижением уровня рН чаще по 30-40 секунд до 2,8-3,3; в теле рН 1,3; в антруме 3,6

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

ГЭРБ необходимо дифференцировать от инфекционного или лекарственного (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита, язвенной болезни, диспепсии, желчной колики, ишемической болезни сердца и нарушений моторики (двигательной активности) пищевода.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Согласно порядку оказания медицинской помощи детскому населению по профилю "гастроэнтерология" обследуется у педиатра по месту жительства. При подтверждении диагноза ГЭРБ получает лечение в амбулаторных условиях по месту жительства, за исключением случаев осложненного течения (стеноз, кровотечение) когда ребенок госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение РДКБ (специализированная медицинская помощь).

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим:общий

Диета: щадящая

вес 50кг

Эзомепразол

1)Rp.: Tab. Esomeprazoli 0,02

D.t.d. N 30

S. по 1 таблетке 2 раза в сутки

Домперидон

Rp.: Tab. Domperidoni 0,01

D.t.d. N30

S. по 1таблетке 3раза в день за 15 мин до еды

Антациды

Rp.: Susp. "Almagel" 170 ml

D. S. По 1 мер. л. за 30 мин. до еды.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): Постуральная терапия: сон с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см.

3)Диета: частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.), после еды походить в течение получаса. Cпать с приподнятым головным концом, не носить тугую одежду, не наклонеяться вперед после еды, отказ от вредных привычек).

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

8/Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Рекомендовано после достижения ремиссии спустя 3 месяца от периода обострения пройти реабилитацию в санатории соответствующего профиля: санаторий «Красноусольск», где основными природными факторами выступают минеральные воды и грязелечение. Фитотерапия ( отвар ромашки, кукурузных рыльцев) 10-15 дней.

Физиотерапия: Электрофорез с 25% раствором Магния сульфата на правую подреберную область

10 дней.

Электрогрязелечение на правую подреберную область 10 дней.

Минеральная вода: «Красноусольская» лечебно-столовая , принимать до еды за 30 минут в течении 20 дней.

Санаторий «Салют», природный лечебный фактор: минеральная сульфатно-кальциевая вода «Нурлы».

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Исход при соблюдении режима, питания и лечения благоприятный

Осложнения:

-Пищевод Барретта,

-Стриктура пищевода,

-Постгеморрагическая анемия

- Пищеводное кровотечение

Задача №26. Мальчик 5 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный до 5-6 раз в день стул со слизью, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта. Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. У бабушки (по матери) гастрит, колит, лактазная недостаточность. Осмотр: рост 95 см, масса 15,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень на 1,5 - 2 см выступает из- под края реберной дуги, плотноватая, симптомы Мерфи, Кера - положительны. Гемограмма: гемоглобин 96 г/л, ЦП 0,8, эритроциты 3,7х1012/л, ретикулоциты 18%о, лейкоциты 12,0х109 /л, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 5%, лимфоциты 36%, моноциты9%, СОЭ 18 мм/час, тромбоциты 330х109 /л. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН 5,5, плотность 1018; белок - нет, сахар – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения., эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, альбумины 53%, глобулины: альфа-1 - 6%, альфа-2 - 14%, бета - 13%, гамма- 14%, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 36 Ед/л, ЩФ 162 Ед/л (норма 70- 140), амилаза 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 3 ед, общий билирубин 13 мкмоль/л, из них связанный 0 мкмоль/л, железо 7 мкмоль/л, железосвязывающая способность 79 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ ++. Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жиры - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсена. Лейкоциты 12-15-30 в поле зрения, Эритроциты 30-40-50 в поле зрения, слизь - много. Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и часть подвздошной кишки (30 см). Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Проведена биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Ситуационная задача № 26