53 Фармакодинамика и фармакокинетика сердечных гликозидов

Высокополярные гликозиды не абсорбируются в ЖКТ. Низкополярные препараты хорошо всасываются в ЖКТ, метаболизируются в печени, интенсивно связываются с белками плазмы крови, имеют длительный Т1/2 . Биодоступность наименее полярных сердечных гликозидов (ацетилдигитоксина и дигитоксина) составляет 90-100%, диго-ксина — 50-80%, изоланида — 15-45%, а у наиболее полярных (строфантина) при приёме внутрь не превышает 5%.

Биодоступность дигоксина и изоланида варьирует в широких пределах в зависимости от кислотности желудочного сока (при гиперацидных состояниях разрушается большее количество дигоксина, чем при нормальной кислотности), моторики кишечника и его кровоснабжения (при нарушении брыжеечного кровообращения, например, вследствие выраженной сердечной недостаточности всасывание сердечных гликозидов из ЖКТ ухудшается), лекарственного взаимодействия (например, активированный уголь, антацидные и вяжущие средства связывают сердечные гликозиды и уменьшают их всасывание в ЖКТ, метоклопрамид, прозерин усиливают перистальтику кишечника и резко снижают биодоступность дигоксина).

После поступления в общий кровоток сердечные гликозиды в той или иной степени связываются с белками плазмы. Наибольшим сродством к белкам плазмы обладают низкополярные препараты, наименьшим — полярные .

К ЛС, конкурирующим с сердечными гликозидами за связывание с белками плазмы крови, относятся непрямые антикоагулянты, толбутамид, сульфаниламиды пролонгированного действия, клофибрат. Вытеснение из связи с белками, например, всего 5% дозы дигитоксина может повысить содержание в крови его свободной фракции на 100% и таким образом спровоцировать развитие дигиталисной интоксикации.

Полярные гликозиды плохо проникают в соединительную (в том числе жировую) ткань. Поэтому у пациентов с ожирением концентрация строфантина и коргликона и в меньшей степени дигоксина в крови выше при той же дозе, что у пациентов без ожирения. Следовательно, при ожирении, а также у лиц пожилого возраста (повышено соотношение соединительной ткани к массе тела) поддерживающая доза, например, дигоксина должна быть значительно меньше среднетерапевтической.

Полярные сердечные гликозиды практически полностью выделяются почками в основном в неизменённом виде. Низкополярные препараты подвергаются биотрансформации преимущественно в печени и выводятся из организма в виде неактивных метаболитов. Поэтому низкополярные сердечные гликозиды противопоказаны при печёночной недостаточности. В связи с тем что дигитоксин полностью метаболизируется в печени, его считают препаратом выбора при сопутствующей ХПН.

54.Кардиотоники негликозидного происхождения. Фармакодинамика.

Негликозидные кардиотоники подразделяются на несколько групп:

1. бета-адреномиметики (изопретеренол, сальбутамол, ксамотерол);

2. катехоламины и их дериваты (норадреналин, допамин, добутамин);

3. ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ);

4. глюкагон.

Бета-адреностимуляторы практического значения при сердечной недостаточности не имеют, поскольку они, усиливая работу сердца, повышают потребность миокарда в кислороде, что часто может приводить к ишемии и нарушениям ритма. Ксамотерол (корвин) является частичным агонистом бета-1-адренорецепторов и применяется при легкой степени сердечной недостаточности.

Из негликозидных кардиотоников чаще всего применяют допамин и добутамин. Допамин (допмин, дофамин, допастат, интропин) - биогенный амин, предшественник норадреналина. Оказывает влияние на дофаминовые, а в больших дозах - и на альфа-1 и бета-1-адренорецепторы. Повышает сердечный выброс, увеличивает коронарный кровоток, расширяет в средних дозах мозговые, почечные, брыжеечные сосуды. Вводится внутривенно капельно, медленно.

Добутамин (добутрекс, добужект) - синтетический катехоламин. Близок к допамину, избирательный ингибитор бета-1-адренорецепторов. Оказывает выраженное инотропное действие. При хронической сердечной недостаточности более предпочтителен, чем допамин.

Ингибиторы ФДЭ - амринон (ванкорам, инокор) и милринон (примакор, коротрон) - вызывают накопление цАМФ и увеличение содержания кальция в кардиомиоцитах. Препараты не влияют на частоту сердечных сокращений и АД, обладают коронаролитическим действием, снижают давление в малом круге кровообращения. Их инотропный эффект превосходит таковой у сердечных гликозидов, а по вазодилатирующему действию препараты не уступают вазодилататорам. Имеют много побочных действий, особенно аритмогенный эффект. Применяются при неэффективности допамина и добутамина, имеют ограниченное применение.

Глюкагон повышает содержание цАМФ в кардиоцитах, опосредуя свое действие через глюкагоновые рецепторы, быстро и резко повышает силу, частоту сердечных сокращений, АД и в результате увеличивает потребность миокарда в кислороде. Основным показанием для назначения служит острая сердечная недостаточность на фоне передозировки бета-адреноблокаторов.

55.Антиангинальные средства. Классификация. Общие принципы действия при ИБС.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное снижением коронарного кровотока. Проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кровоснабжении и возможной величиной притока крови к нему по измененным коронарным артериям. ИБС опасна осложнениями, которые приводят к инвалидности и даже смерти (инфаркт миокарда, нарушение ритма деятельности сердца, сердечная недостаточность). Лекарственные препараты, применяемые для лечения ИБС, должны устранять несоответствие между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения.

При лечении ИБС используют препараты различных групп:

1. улучшающие реологические свойства крови - гепарин, фраксипарин, клексан, сулодексид, дальтепарин (фрагмин) и др.;

2. антиагреганты - аспирин, тиклид, курантил, клонидрогель (плавикс), транквилизаторы;

3. тромболитические препараты - стрептокиназа, ТАП, АПСАК и др.;

4. препараты с кардиопротекторным действием - фосфокреатин (неотон), L-карнитин, предуктал;

5. анальгетики и антисклеротические средства (см. соответствующие разделы).

Средства, увеличивающие коронарный кровоток и уменьшающие работу сердца и кислородный запас миокарда:

• нитраты, которые делятся на:

1. нитроглицерин и его производные - тринитролонг, нитронг, сустак, нитро мак, депонит, нитро-дур, мазь нитро, аэрозоль нитроминт, нитролингвал аэрозоль, перлинганит, нитро поль, эринит;

2. изосорбита динитрат - изокет, изо мак (аэрозоль), кордикет, кардикс, мазь изокет;

3. изосорбита мононитрат - моно мак, изомонат, оликард, эфокс, моногинкве, кардик моно;

• блокаторы кальциевых каналов (см. Антигипертензивные средства);

Группа	I поколение	II поколение	III поколение
-	-	IIа	IIв	-
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR	-	-
Бензотиазепины	Дилтиазем	Дилтиазем SR	Нитрендипин	-
Дигидропиридины	Нифедипин	Нифедипин SR/GITS	Исрадипин	Амлодипин
-	-	Фелодипин ER	Никардипин	-
-	-	Никардипин SR	Нимолдипин	-
-	-	-	Нисолдипин	-

• адренергические препараты смешанного типа действия - амиодарон (кордарон), который обладает антиангинальными и противоаритмическими свойствами.

Средства, уменьшающие работу сердца и кислородный запас миокарда:

1. блокаторы бета-адренорецепторов: анаприлин (пропранолол), атеналол (тенормин), окспренолол (ацебуталол, сектраль), бетаксолол (лакрен), карведилол (дилатренд), метопролол (корвитол), надолол (коргард), пиндолол (вискен) и др. Среди них обладают внутренней симпатомиметической активностью ацебуталол (сектраль), альпренолол (аптин), пиндолол (вискен), бопиндолол, окспренолол; кардиоселективностью - атеналол, бетаксолол, метопролол, таменолол; внутренней симпатомиметической активностью и кардиоселективностью - ацебуталол;

2. альфа- и бета-адреноблокаторы: лобеталол, карвентол, проксодол;

3. кардиоселективные, с блокадой бета-1-адренорецепторов, стимуляцией бета-2-адренорецепторов и альфа-блокирующими свойствами: целипролол (селектол), бевантолол;

4. с выраженным вазодилатирующим эффектом: карведилол, небиволол;

5. некардиоселективные бета-1- и бета-2-адреноблокаторы: анаприлин, окспренолол, пиндолол, алпренолол (алтин), тимолол, надолол, соталол.