3. Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав - сложный, образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, медиально - суставным диском и проксимальными суставными поверхностями 1-го ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Лучевая кость с диском образуют ямку, а кости запястья – выпуклую суставную головку.

Суставная капсула тонкая, прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей. По бокам сустав укреплен коллатеральными связками – лучевой и локтевой, которые начинаются на шиловидных отростках и прикрепляются соответственно к ладьевидной и гороховидной, а также к трехгранной кости. Спереди и сзади на суставе находятся ладонная и тыльная лучезапястные связки, которые идут пучками от лучевой кости к проксимальному ряду костей запястья.

Сустав по форме эллипсовидный с двумя осями движения – фронтальной и сагиттальной. Вокруг фронтальной оси осуществляется сгибание-разгибание, вокруг сагиттальной – отведение-приведение.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ осуществляется суставной сетью, образованной лучевой, локтевой и межкостными артериями, задней и передней, ветвями общей межкостной артерии (от локтевой артерии).

Венозный отток в направлен проксимально в вены предплечья. Лимфатический отток происходит в том же направлении в локтевые лимфатические узлы.

ИННЕРВАЦИЯ лучевым, локтевым, срединным нервами.

6. КИСТЬ

   1. Ладонная область кисти

ГРАНИЦЫ: проксимально – линия проведенная под гороховидной костью, дистально – ладонно-пальцевая складка.

Костной основой кисти являются: дистальный ряд костей запястья и пястные кости.

ОРИЕНТИРЫ:

• возвышение большого пальца (тенар);

• возвышение мизинца (гипотенар);

• ладонно-пальцевые складки у основания пальцев;

• поперечная складка ладони;

• головки пястных костей.

СЛОИ

КОЖА плотная, гладкая, малоподвижна, так как сращена с подлежащим ладонным апоневрозом фиброзными перемычками. Она не имеет волос, сальных желез, но снабжена большим количеством потовых желез.

Подкожно-жировая клетчатка мало подвижна у взрослых, плотная, представлена шаровидными скоплениями, окруженными фиброзными тяжами, идущими от кожи к ладонному апоневрозу. Эти особенности ее строения обуславливают зияние кожных ран ладони, а также способствуют срастанию кожного рубца с ладонным апоневрозом, что может серьезно нарушить функцию кисти. В подкожно-жировом слое расположены мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, кожные ветви срединного нерва. Здесь же расположены ветви общих ладонных пальцевых нервов.

ФАСЦИИ. Собственная ладонная фасция имеет два листка: поверхностный и глубокий.

Поверхностный листок покрывает группы мышц тенара, гипотенара, а также находящиеся между ними сухожилия сгибателей и червеобразные мышцы, образуя для них три отдельных фасциальных влагалища. По краям ладони, над тенаром и гипотенаром пластинка поверхностной фасции тонкая, а посредине утолщена и называется ладонным апоневрозом. Апоневроз имеет форму треугольника, вершина которого срастается с краем удерживателя сгибателей и сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание отдельными тяжами вплетается в костно-фиброзные каналы для сухожилий сгибателей ΙΙ-V пальцев и в кожу.

Уплотнение, а затем рубцовое перерождение ладонного апоневроза, начиная с V пальца и кончая остальными пальцами, называется сгибательной контрактурой Дюпюитрена.

От ладонного апоневроза к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы и прирастающей к пястным костям. В результате образуются три фасциальных влагалища: два боковых – для мышц тенара и гипотенара и один средний – для сухожилий длинных сгибателей пальцев и червеобразных мышц.

МЫШЦЫ короткие, делятся на 3 группы:

1) возвышения I пальца (тенара) - отводящая большой палец лежит поверхностно и латерально; под ней – противопоставляющая большой палец; медиальнее последней – сгибатель большого пальца; кнутри от него– приводящая большой палец;

2) возвышения V пальца (гипотенара) - короткая ладонная, лежит поперечно под кожей; отводящая мизинец лежит поверхностно и медиально от предыдущей мышцы; глубже ее мышца, противопоставляющая мизинец, и сгибатель мизинца;

3) средняя группа - 4 червеобразных мышцы начинаются от сухожилий глубокого сгибателя; 3 ладонных и 4 тыльных межкостных мышцы находятся в промежутках между пястными костями.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ лучевой и локтевой артериями, формирующими поверхностную и глубокую артериальные ладонные дуги.

Поверхностная дуга образована локтевой артерией и анастомозом от лучевой артерии и расположена в подапоневротической клетчатке, над сухожилиями сгибателей, на уровне середины тел пястных костей. От дуги в межкостные промежутки отходят 3-4 общих пальцевых артерии, которые на уровне пястных головок делятся каждая на две собственные пальцевые артерии к смежным сторонам II-III-IV-V пальцев. К I пальцу направляются ветви лучевой артерии.

Глубокая артериальная дуга образована лучевой артерией и анастомозом от локтевой артерии на уровне оснований пястных костей, под сухожилиями сгибателей. Она отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией. От дуги в межкостные промежутки ложатся 3-4 ладонные пястные артерии, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и на уровне пястных головок вливаются в общие пальцевые артерии.

В связи с плотностью кожи ладони и подкожно-жирового слоя, их сращения с ладонным апоневрозом, венозный отток по поверхностным и глубоким венам-спутницам осуществляется сначала в тыльном направлении, в вены тыла кисти, а потом уже в локтевые и лучевые вены. Лимфатический отток происходит в аналогичном направлении в локтевые лимфатические узлы. Для воспалительных процессов по той же причине характерно образование воспалительного отека с припухлостью не на ладони, а на тыле кисти.

ИННЕРВАЦИЯ ветвями срединного и локтевого нервов.

Срединный нерв проходит на кисть через запястный канал и под поверхностной артериальной дугой отдает конечные ветви. Мышечные ветви направляются к короткой отводящей, противопоставляющей большой палец и поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца, двум латеральным червеобразным мышцам. Кожные ветви иннервируют кожу тенара и середины ладони, ладонной поверхности I-II-III пальцев, лучевую сторону IV пальца, кожу тыла ногтевых фаланг пальцев, кроме мизинца. При поражении срединного нерва появляется симптом «обезьяньей кисти» (невозможность противопоставления I пальца). В связи с этим, хирурги выделили «запретную зону», расположенную в проксимальной половине тенара, где срединный нерв отдает свои мышечные ветви. Здесь нельзя делать хирургические разрезы.

Локтевой нерв проходит на кисть в канале Гийона и иннервирует кожу гипотенара и 1,5 пальцев, начиная с V, а также все мышцы гипотенара, две медиальные червеобразные мышцы, короткую приводящую большой палец и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. При поражении локтевого нерва появляется симптом «когтеобразной кисти» - в связи с атрофией межкостных мышц кисти и западением межкостных промежутков.