2. Передняя брюшная стенка

   1. Границы, линии, области, ориентиры

ГРАНИЦЫ. Верхняя граница начинается от мечевидного отростка, идет по реберным дугам и нижним концам ребер. Нижняя граница соединяет середину лонного симфиза с верхней передней подвздошной остью и подвздошным гребнем. Боковая граница соответствует задней подмышечной линии, отделяющей переднебоковую стенку живота от поясничной области.

ОРИЕНТИРЫ

• мечевидный отросток,

• реберная дуга,

• концы XI-XII ребер,

• подвздошный гребень,

• подвздошная верхняя передняя ость,

• паховая складка,

• лобковый симфиз,

• контуры мышц живота – прямой, наружной косой,

• пупок.

Для исследования проекций внутренних органов на переднебоковую стену живота проводят условные взаимно-перпендикулярные линии - 2 продольные и 2 поперечные.

Поперечные линии соединяют между собой нижние точки X ребер и передние верхние подвздошные ости. Они делят живот на 3 части (этажа):

• верхний – надчревье (epigastrium),

• cредний – чревье (mesogastrium),

• нижний – подчревье (hipogastrium).

Вертикальные линии, проведенные по наружным краям прямых мышц живота, делят каждый этаж на 3 области, и таким образом всего получается 9 областей – 3 парных и 3 непарных.

• надчревье делят на две подреберные и непарную собственно надчревную области;

• чревье разделено на две боковые и одну пупочную области;

• подчревье делят на две паховые и непарную лобковую области.

Проекции органов брюшной полости.

В подреберные области проецируются: справа - правая доля печени, дно желчного пузыря, правый надпочечник, верхний полюс правой почки, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, левый (печеночный) изгиб ободочной кишки. Слева проецируются: дно и часть большой кривизны желудка, селезенка, верхний полюс левой почки с надпочечником, хвост поджелудочной железы, левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки.

В эпигастральную область проецируются следующие органы: тело и пилорический отдел желудка, брюшной отдел пищевода, левая доля печени, верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, двенадцатиперстно-тонкокишечный изгиб, брюшной отдел аорты, чревный ствол солнечное сплетение, воротная вена, цистерна грудного лимфатического протока.

В боковых областях проецируются: справа - восходящая ободочная кишка, правая почка с мочеточником, петли тонкой кишки; слева - нисходящая ободочная кишка, левая почка с мочеточником, петли тонкой кишки.

В пупочной области проецируются: нижняя половина двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, большой сальник, головка и тело поджелудочной железы, поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, брюшной отдел аорты, нижняя полая вена.

В паховых областях проецируются: справа - конечный отдел подвздошной кишки, подвздошно-слепокишечная заслонка (сфинктер), слепая кишка с червеобразным отростком, петли тонкой кишки; слева–сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

В лобковую область проецируются: наполненный мочевой пузырь, матка, петли тонкой кишки.

2. Слои передней брюшной стенки

КОЖА тонкая, подвижная, легко растягивается и берется в складку, содержит потовые, сальные железы, волосяные фолликулы.

Подкожно-жировой слой рыхлый, при ожирении в глубине образует несколько слоев, разделенных прослойками поверхностной фасции. В области пупка он отсутствует, в области белой линии живота жировой клетчатки мало. Толщина подкожно-жирового слоя учитывается при массаже и выборе хирургических доступов при операциях на органах брюшной полости. В норме у взрослого толщина кожной складки на животе не должна превышать 2,5-3 см. В подкожно-жировой клетчатке расположены поверхностные сосуды и нервы.

ФАСЦИИ. Поверхностная фасция имеет 2 листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок тонкий, является продолжением поверхностной фасции груди. Глубокий листок плотный, хорошо выражен ниже пупка и переходит внизу в поверхностную фасцию наружных половых органов, что объясняет распространение флегмон и гематом этой локализации. Этот листок формирует связку, поддерживающую половой член (клитор).

Собственная фасция тонкая, плотная, покрывает наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, проникая листками между ними. В медиальном направлении она вплетается в сухожильное влагалище прямой мышцы живота, внизу переходит в широкую фасцию бедра.

Самая глубокая фасция - внутрибрюшная. Она выстилает брюшную полость, располагаясь между мышцами и слоем забрюшинной клетчатки, отделяющим её от брюшины. Участки этой фасции обозначены по названиям прилежащих мышц или областей: поперечная, диафрагмальная, подвздошная, тазовая фасции.

МЫШЦЫ переднебоковой стенки живота образуют 2 группы: переднюю (прямая и пирамидальная) и латеральную (наружная, внутренняя косые и поперечная). Они называются мышцами живота (брюшного пресса). Их функции: опора и защита для брюшных органов, поддержка внутрибрюшного давления, участие в дыхании, обеспечение движений в поясничном отделе позвоночника и всех двигательных актов, связанных с натуживанием. Главная дыхательная мышца – диафрагма – вместе с мышцами живота поддерживает внутрибрюшное давление.

Прямые мышцы живота (правая и левая) расположены по бокам средней линии живота. Их продольные мышечные пучки разделяют 3-4 поперечных сухожильных перемычки. Кпереди от прямых мышц в нижнем отделе живота в 80% случаев встречаются пирамидальные мышцы, натягивающие белую линию живота.

Латеральные мышцы имеют общее происхождение с межреберными мышцами и лежат в 3 слоя в следующем порядке: снаружи – наружная косая, под нею – внутренняя косая, под последней - самая глубокая поперечная мышца живота, покрытая поперечной фасцией.

Широкие апоневрозы этих мышц формируют сухожильное влагалище прямой мышцы живота, стенки пахового канала, белую линию живота.