I. Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии. (Табл.1).

Антибиотики и/или антибактериальные препараты должны быть назначены сразу же как поставлен диагноз. Первая группа антибиотиков подбирается эмпирически, последующая – по результатам посевов.

Антибиотики при внебольничной пневмонии (табл. 1)

Выбор антибактериальных средств для эмпирической терапии внебольничных пневмоний проводится с учетом: а) эпидемиологических данных о наиболее вероятных возбудителях заболевания; б) спектра действия препарата, который должен действовать на предполагаемые возбудители; в) сведений об уровне устойчивости возбудителей к данному медикаменту.

1). Пенициллиновый ряд (пенициллин, ампициллин, амоксициллин). Предпочтение отдается препаратам, резистентным к пенициллиназе – например, амоксиклаву, аугментину (амоксициллин + клавулановая кислота).

2). Цефалоспорины II-III генерации. У детей первого года жизни предпочтителен парентеральный путь введения, у более старших – пероральный. Однако, при тяжелом течении пневмонии необходимо начинать с парентеральных антибиотиков у детей любого возраста, а при снижении температуры и токсикоза – переходить на пероральные. Перейти на прием внутрь можно через 2-3 дня антибактериальной терапии, в более тяжелых случаях – через 5-12 суток. Для перорального приема используются цефаклор (цеклор), цефуроксим (зиннат), цефтибутен (цедекс) в таблетированном виде и в виде суспензии. Препараты для в/м и в/в введения: цефуроксим (зинацеф), цефоперазон (дардум, цефобид), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефин, лонгацеф - 1 раз в сутки).

При отсутствии заметного эффекта в течение 2 суток, необходима смена на антибиотик более широкого спектра (т.е. на те, которые применяются при внутрибольничной пневмонии). Пенициллины меняются на ванкомицин, линкомицин, цефалоспорины, карбапенемы. Цефалоспорины I-II поколения – на препараты III-IV поколения, реже – на рифампицин.

Для определения продолжительности лечения внебольничной пневмонии используются обычно два критерия:

1). Температурный. Лечение антибиотиком проводится до снижения температуры плюс 2-3 дня после ее нормализации с общей продолжительностью антибиотикотерапии как минимум 5 дней (С. Яковлев, 2000).

2). Рентгенологический. Лечение антибиотиком проводится до исчезновения рентгенологических признаков пневмонии, то есть примерно 10-14 дней.

Антибактериальная терапия при внутрибольничной пневмонии (табл. 2,3)

Этиологический спектр острой пневмонии, развившейся в отделении общего профиля, во многом зависит от длительности госпитализации (ранняя или поздняя госпитальная пневмония) и предшествующей антибиотикотерапии. Ранняя пневмония в общем стационаре часто вызывается еще "домашними" патогенами – пневмококками (54%), микоплазмой, гемофильной палочкой, золотистым стафилококком. У детей, не получавших накануне антибиотиков, пневмония также имеет преимущественно пневмококковую этиологию. Однако сопоставление лекарственной чувствительности пневмококков, выделенных от больных с вне- и внутрибольничной пневмонией, показало, что у последних чаще выделялись штаммы, резистентные к пенициллину, эритромицину, цефалоспоринам.

Пневмония возникает в стационаре на фоне лечения или профилактического применения антибиотиков, которые значительно изменяют биоциноз верхних дыхательных путей и способствуют заселению этого биотопа грамотрицательной флорой, которая, в свою очередь, пенетрирует в нижние дыхательные пути при аспирации или интубации и становится наиболее вероятной причиной развития пневмонии.

Лечение сразу начинают с антибиотиков широкого спектра действия, воздействующих на грам-отрицательную флору, на устойчивый стафилококк и на гемофильную палочку. В первую очередь используются цефалоспорины III-IV генерации, реже – аминогликозиды (нетилмицин, амикацин под контролем анализов с учетом ото- и нефротоксичности).

В последнее десятилетие повсеместно возрастает этиологическая роль атипичных микроорганизмов (внуктриклеточных микробов), которые в лабораторных условиях могут культивироваться только на специальных средах. В случае микоплазменной, легионеллезной или хламидийной (т.е. атипичной) пневмонии применяются макролиды (азитромицин, рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин). Все макролидные антибиотики активны и в отношении стрептококка, стафилококка, гемофильной палочки. Необходимо учитывать, что первоначально макролиды действуют бактериостатически и лишь в больших дозах – бактериоцидно.

При пневмоцистной пневмонии рекомендуется назначение трихопола, фуразолидона, бисептола.

У детей со сниженным иммунитетом лечение следует начинать с комбинации: цефалоспориновый антибиотик III поколения + аминогликозид + противогрибковый препарат (флуконазол).

При выявлении цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) рекомендуется в/в введение анти ЦМВ иммуноглобулина (цитотект).

II. Отхаркивающие и разжижающие мокроту средства.

Мукалтин (алтей лекарственный). В 1 таблетке содержится 0,05 г. мукалтина. Рекомендуется растворить 1 табл. в 1/3 стакана теплой воды, давать перед едой 2-3 раза в день.

Сборы трав: термопсис, корень и трава алтея, корень солодки (при отсутствии у ребенка аллергии на данные виды трав).

Бромгексин. Детям раннего возраста назначается преимущественно в виде капель: 12-23 капли 3 раза в день.

Возможна также дача бронхолитина и бронхикума.

Муколитические препараты: ацетилцистеин, флуимуцил. Ингаляции 20% раствора 2-4 раза в день. Для промывания бронхов применяются 5-10% растворы. Внутримышечно используется 10% раствор: детям первого года жизни – 10-15 мг/кг 2 раза в сутки, старше года – 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки.

III. При обструктивном синдроме, который развивается при бронхопневмонии за счет отека слизистой, гиперсекреции и, в меньшей степени, бронхоспазма, кроме отхаркивающих и разжижающих мокроту средств назначается эуфиллин по 5-7 мг/кг в сутки.

IV. При ателектазе применяются муколитик (ацетилцистеин) плюс эуфиллин, электрофорез с препаратами йода.

V. У детей раннего возраста часто развивается дисбиотическое нарушение кишечника, поэтому с 5-6 дня лечения, а чаще – по окончании курса антибактериальной терапии, назначаются биопрепараты (нормофлорины L и B, бифидумбактерин, лактобактерин, примадофилюс, аципол, линекс).

VI. На фоне антибиотиков рекомендовано использование десенсибилизирующих препаратов, а при длительной антибактериальной терапии или при первых клинико-лабораторных признаках кандидоза – противогрибковых средств (флуконазол).

VII. Витаминотерапия - А, Е и С.

VIII. При тяжелом течении пневмонии в стационаре назначаются кислород, при необходимости – ИВЛ, гормональная терапия, сердечные гликозиды. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации - в/в капельно в малых дозах – 25 мл/кг (5-10% глюкоза, реополиглюкин) + мочегонные препараты (лазикс 1-2 мг/кг в сутки).

Прогноз

При несвоевременном и неправильном лечении пневмония может закончиться развитием сегментарного или долевого пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения, однако такие исходы в настоящее время наблюдаются крайне редко, обычно у детей с хроническими болезнями легких (муковисцидоз, пороки развития и др.). Большинство пневмоний рассасывается бесследно. Усиление и деформация легочного рисунка, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев, не требует ни уточняющих исследований (например, КТ), ни лечения.

В процессе рассасывания пневмонии у ряда детей выявляются обструктивные нарушения вентиляции, однако они исчезают через 1-2 мес. Стойкое, хотя и небольшое снижение функционального легочного кровотока в зоне пневмонии наблюдают лишь у некоторых детей, перенесших в возрасте до 3 лет осложненную деструктивную пневмонию. У пациентов, перенесших пневмонию, в т.ч. осложненную, как правило, не выявляется гиперреактивность бронхов.

После выздоровления от острой пневмонии дети находятся на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение года. Частота наблюдений зависит от возраста ребенка.

Таблица 1

Выбор препарата для лечения внебольничной пневмонии

(В.К.Таточенко, А.М.Федоров, 1997, Постников С.С, 2006)

Возраст, форма		Этиология		Антибиотики
				Выбора		Альтернативные
1-6 месяцев, типичная, фебрильная температура тела (инфильтративная тень на рентгенограмме)		Стафило-кокк, кишеч-ная палочка и др. грам- флора.		Парентерально: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам Внутрь: амоксициллин/клавуланат		Парентерально: Гентамицин + цефалоспорины I поколения, меропенем (с 3 месяцев)
	1-6 месяцев, атипичная, афебрильная (с диффузным процессом на рентгенограмме)		Хламидии, реже пневмоциста, уреаплазма		Внутрь: cовременный макролид (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин)		Внутрь: эритромицин, ко-тримоксазол
	6 месяцев – 15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)		Пневмококк, реже гемофильная палочка		Внутрь: амоксициллин или/и современный макролид		Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II поколения, Парентерально: цефалоспорины II поколения, ампициллин
	6 месяцев-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме		Микоплазма, хламидия.		Внутрь: современный макролид		Внутрь: эритромицин, доксициклин (дети старше 12 лет)
	6 месяцев -15 лет, осложненная плевритом или деструкцией		Пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк, стафилококк.		Парентерально: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам		Парентерально: цефалоспорины II-IV поколений цефазолин + аминогликозид, линкомицин + аминогликозид, карбапенем

Таблица 2

Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии (В.К.Таточенко, 2002)

Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Пневмококк, микоплазма	Пенициллин, ампициллин внутримышечно или макролид (мидекамицин и др.)
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк, микоплазма	Оксациллин, линкомицин, цефалоспорин 1-го поколения или макролид
Цефалоспорин 1-го поколения, оксациллин, линкомицин	Е. coli, др. Грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	Амоксициллин/клавуланат; гентамицин или другой аминогликозид, цефалоспорины 2-3-го поколений, карбапенемы, тикарциллин/, клавуланат, ванкомицин
Гентамицин, др. аминогликозиды	Пневмококк, грамoтpицaтeльнaя флора, резистентный стафилококк	Пенициллин, ампициллин, если нет эффекта - уреидопенициллины, рифампицин, карбапенемы, тикарциллин/ клавуланат, ванкомицин, аминогликозиды в высоких дозах*
Аминогликозиды + цефалоспорины 2-3-го поколений	Резистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	Карбапенемы, тикарциллин/клавуланат, ванкомицин уреидопенициллины, рифампицин, аминогликозиды в высоких дозах*
* Гентамицин до 15 мг/кг/день или амикацин 30-50 мг/кг/с

Таблица 3

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей

в возрасте от 1 мес до 12 лет*

Генерическое название			Торговое название	Доза внутрь	Доза парентерально
Пенициллины
Бензилпенициллин		Бензилпенициллин		-	100-150 тыс. ЕД внутривен-но, внутримышечно
Ампициллин		Ампициллин		50 мг/кг/с	50-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Амоксициллин		Флемоксин солютаб, хиконцил		50 мг/кг/с	-
Оксациллин				50 мг/кг/с	100-150 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Бензатин феноксиметилпенициллин				100 мг/кг/с	-
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат		Аугментин, амоксиклав		40 мг/кг/с**	-
Ампициллин/сульбактам		Уназин		-	100-150 мг/кг/с внутривен-но, внутримышечно
Цефалоспорины
I	Цефазолин	Цефазолин		-	50-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
I	Цефалексин	цефалексин		45 мг/кг/с	-
II	Цефуроксим натрия	Зинацеф		-	50-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
II	Цефуроксим аксетил	Зиннат		30-40 мг/кг/с, во время еды	-
III	Цефотаксим	Клафоран		-	50-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
III	Цефоперазон	Цефобид		-	50-100 мг/кг/с внутривенно
III	Цефтазидим	Фортум, тазицеф		-	30-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
III	Цефтриаксон	Роцефин, лендацин		-	20-75 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
III	Цефиксим	Супракс		8 мг/кг/сут или по 4 мг/кг каждые 12 ч.
III	Цефтибутен	Цедекс		9 мг/кг/сут
IV	Цефепим#	Максипим		-	50-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Карбапенемы
Имипенем		Тиенам		-	60 мг/кг/с внутривенно
Меропенем##		Меронем		-	60 мг/кг/с внутривенно
Монобактамы
Азтреонам		Азактам		-	120-150 мг/кг/с внутривенно
Аминогликозиды
Гентамицин		Гентамицин		-	5 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Амикацин		Амикацина сульфат		-	15-20 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Нетилмицин		Нетилмицин		-	5 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Макролиды
Эритромицин		эритромицин		40-50 мг/кг/с	40-50 мг/кг/с внутривенно
Мидекамицин		макропен		30-50 мг/кг/с	-
Спирамицин		ровамицин		150 000 ЕД/кг/с	-
Рокситромицин		Рулид Роксигексал		5-8 мг/кг/с	-
Азитромицин		Сумамед, зитролид		3-дневный курс: 10 мг/кг/с или
				5-дневный курс: 10 мг/кг в 1 сут., затем по 5 мг/кг	-
Кларитромицин		Клацид, фромилид		15 мг/кг/с	-
Препараты других групп
Линкомицин		Линкомицин		30-60 мг/кг/с	10-20 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Клиндамицин		Клиндамицин		10-25 мг/кг/с	20-40 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Ванкомицин		Эдицин		-	40-60 мг/кг/с внутривенно
Хлорамфеникол		Левомицетин		50-100 мг/кг/с	50-100 мг/кг/с внутривенно, внутримышечно
Ко-тримоксазол		Бисептол		8-10 мг/кг/с	8-10 мг/кг/с внутривенно
Метронидазол		Метронидазол		20-30 мг/кг/с	20-30 мг/кг/с внутривенно

Список рекомендуемой литературы

1. Болезни органов дыхания у детей (под ред. Рачинского С.А. и Таточенко В.К.). – М.: Медицина, 1988. – 496 с.

2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (принята в Москве на симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей в ноябре 1995 г.). – Российский вестник перинатологии и педиатрии. - №2, 1996 г. – С. 52-55.

3. Клинические рекомендации. Педиатрия (под ред. Баранова А.А.). Раздел пневмония. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 129-155.

4. Постников С.С. Антибактериальная терапия острой пневмонии у детей. – Медицинская газета (электронная версия). №66, 2006 г.

5. Практическая пульмонология детского возраста (справочник – 3-е изд.). Раздел 9 – пневмонии (под ред. Таточенко В.К.). – М., 2006. – С. 97-118.

6. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. – М.: Миклош, 2006. – 187-264.

7. Самсыгина Г.А. Пневмонии у детей. Лекции по педиатрии. Том 5. Болезни органов дыхания (под. ред. Демина В.Ф., Ключникова С.О., Самсыгиной Г.А., Зайцевой О.В.). – М., РГМУ, 2005. – С. 116-134.

8. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. Антибактериальная терапия у детей. – Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - №1, Том 2, 2000 г.

9. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М.: Издательство РАМН, 2002 г. – 248 с.

10. Chetty K, Thomson AH.// Management of community-acquired pneumonia in children. Paediatr Drugs. 2007;9(6):401-11.

11. Lee PI, Chiu CH, Chen PY, Lee CY, Lin TY// Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan. 2007 Jul-Aug;48(4):167-80.

12. Schults K.D. // Pediatrics. – 2004; 113:1713-1740.

13. Zar HJ, Madhi SA. //Childhood pneumonia--progress and challenges. S Afr Med J. 2006 Sep;96(9 Pt 2):890-900.

IV ЭТАП.

Программированный контроль

Укажите номера всех правильных ответов.

1. В каких случаях подлежат госпитализации дети с диагнозом: «Пневмония»?

а) дети подросткового возраста

б) дети первых трех лет жизни

в) дети первых шести месяцев жизни

г) дети с тяжелой пневмонией

д) дети с пневмонией средней тяжести

2. Обязательная рентгенография грудной клетки проводится

а) как критерий выздоровления (после лечения)

б) при подозрении на пневмонию у всех детей

в) при наличии осложнений

3. При лечении внутрибольничной пневмонии у детей преимущественно используются антибиотики следующих групп:

а) пенициллины

б) цефалоспорины 1-2 поколения

в) цефалоспорины 3-4 поколения

г) аминогликозиды

д) фторхинолоны

4. Основные возбудители интерстициальной пневмонии

а) вирусы

б) листерии

в) пневмоцисты

г) хламидии

5. Пути распространения возбудителя при пневмонии:

а) бронхогенный

б) гематогенный

в) лимфогенный

г) восходящий

6. Легочными осложнениями при пневмонии считаются

а) деструкция

б) абсцедирование

в) плеврит

г) пневмоторакс

д) острое легочное сердце

7. В клинической картине крупозной пневмонии отмечаются

а) острое начало

б) высокая лихорадка

в) боль в боку

г) ослабленное дыхание

д) мелкопузырчатые хрипы в начале заболевания

8. Деструкция легочной ткани возможна при пневмонии, вызванной

а) цитомегаловирусом

б) стафилококком

в) стрептококком

г) синегнойной палочкой

9. Для деструктивной пневмонии стафилококковой этиологии характерно

а) высокая лихорадка

б) двустороннее поражение

в) одностороннее поражение

г) плевральные осложнения

10. Кортикостероиды при острой пневмонии назначают как средство борьбы с

а) шоком

б) отеком мозга

в) отеком легкого

г) кашлем

д) ДВС-синдромом

11. Эффективными при хламидийной пневмонии являются

а) эритромицин

б) сумамед

в) ампициллин

г) цефалоспорины

12. Эффективными при пневмоцистной пневмонии являются

а) бактрим

б) метронидазол

в) ампициллин

г) эритромицин

13. По классификации острые пневмонии делятся на

а) внебольничные (домашние)

б) внутрибольничные

в) наследственные

г) перинатальные

д) у лиц со сниженным иммунитетом

Укажите номер правильного ответа.

14. Формы пневмонии, являющиеся основным источником осложнений:

а) очаговые

б) очагово-сливные

в) крупозные

г) интерстициальные

15. Острое течение пневмонии диагностируется при разрешении пневмонического процесса в сроки

а) 3 недели

б) 4-6 недель

в) 8 недель

г) 3 месяца

16. При лечении атипичной пневмонии используются

а) сульфаниламиды

б) цефалоспорины

в) макролиды

г) аминогликозиды

д) пенициллины

17. Основной этиологический фактор внебольничной пневмонии

а) пневмококк

б) стафилококк

в) стрептококк

г) микоплазма

Дополните.

18. Пневмония – острое …………. заболевание легких.

19. У детей первых 6 месяцев, находящихся на грудном вскармливании, не бывает …………… пневмонии.

20. С целью контроля выздоровления всем детям, перенесшим пневмонию, для исключения развития осложнений необходимо проведение …………… .

Эталоны ответов:

1. в, г

2. а, в

3. в, г

4. а, в

5. а, б, в

6. а, б, в, г

7. а, б, в, г

8. б, в, г

9. а, в, г

10. а, б, в, д

11. а, б

12. а, б

13. а, б, г, д

14. б

15. б

16. в

17. а

18. воспалительное

19. пневмококковой

20. рентгенографии грудной клетки