Оценка уровня контроля бронхиальной астмы.

Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля БА.

Контроль БА — комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA 2006, совокупность следующих показателей:

- минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) днев­ных симптомов БА;

- отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;

- отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за БА;

-минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;

-нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких; -отсутствие обострений БА.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (табл.8). Уровень контроля определяет характер лечебных мероприятий у конкретного пациента (табл.8).

В настоящее время разработано несколько инструментов для оценки уровня контроля бронхиальной астмы.

Один из них — тест по контролю над БА у детей - вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объёма лечения.

Согласно современным данным о лечении БА у детей в возрасте 5 лет ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.

Таблица 8. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы (GINA 2006).

Лечение с целью поддержания контроля.

В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности уве­личения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля. На этих принципах основана схема, представленная в таблице 8.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхи­альной астмой (на основе руководства США, 2006)

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрас­тает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающего лече­ния, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля (табл.8), лечение начинают со ступени 3.

На каждой ступени лечения пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилятаторы быстрого действия).

Однако регулярное их применение — один из признаков неконтролируемой БА, указывающий на необходимость увеличения объёма поддерживающего лечения. Именно поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотлож­ной терапии — важная цель и критерий эффективности лечения.

Если контроль над БА достигнут на фоне базисного лечения комбинацией ИГКС и β2-адреномиметика длительного действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно постепенное уменьшение его объёма. Начинать следует со сни­жения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении лечения β2-адреномиметиком длительного действия.

При сохранении полного контроля на фоне использования низких доз ИГКС и длительно действующих β2-агонистов 2 раза в сутки следует отменить последние и продолжать применение ИГКС. Достижение контроля на кромонах не требует редукции их дозы.

Монотерапия длительно действующими β2-агонистами без ИГКС недопустима, так как возможно увеличение риска смерти больных БА. Поддерживающее лече­ние прекращают, если полный контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспалительного препарата и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года.

Увеличение объёма лечения в ответ на утрату контроля над бронхиаль­ной астмой.

Объём лечения при утрате контроля БА (увеличение частоты и тяжести сим­птомов БА, потребности в ингаляции β2-адреномиметиков в течение 1-2 сут, снижение показателей пикфлоуметрии или ухудшение переносимости физи­ческой нагрузки) необходимо увеличивать. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических β2-адреномиметиков, антихолинергических препаратов, метилксантинов и глюкокортикоидных препаратов. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребёнка.

Таблица 9. Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).

Ступени	Клиническая характеристика пациентов
Ступень 1	Кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие <2 раз в неделю) или её более редкие ночные симптомы. В межприступный период отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, функция лёгких в пределах нормы. ПСВ >80% от должных значений	Применяются препараты для облегчения симптомов по потреб­ности. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухуд­шения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.
Ступень 2	Симптомы БА чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в сутки. Обострения могут нарушать активность пациентов и ночной сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Функциональные показатели внешнего дыхания в пределах возрастной нормы. В межприступный период отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, переносимость физической нагрузки не снижена. ПСВ >80% от должных значений	ИГКС в низкой дозе. Альтернативные средства - ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-адреномиметики короткого действия или теофиллин короткого действия.
Ступень 3	Симптомы БА отмечают ежедневно. Обострения нарушают физическую активность ребён­ка и ночной сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. В межприступном периоде отмечают эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. ПСВ 60-80% от должных значений	Комбинация ИГКС в низкой дозе с ингаляционным β2-адреномиметиков длительного действия в виде фиксированной комбинации или увеличение доз ИГКС до средних или комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом/или небольшой дозы теофиллина замедленного высвобождения
Ступень 4	Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симпто­мов БА, частые ночные приступы удушья. Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес). Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструк­ции. ПСВ <60% от должных значений	Комбинация глюкокортикоидов в средней или высокой дозе с ингаляцион­ным β2-адреномиметиком длительного действия.
Ступень 5	Ежедневные дневные и ночные симптомы, по несколько раз в день. Выраженное ограничение физической активности. Выраженные нарушения функции лёгких. Частые обострения (1 раз в месяц и чаще). В периоде ремиссии сохраняются выраженные клинико-функциональные про­явления бронхиальной обструкции. ПСВ <60% от должных значений	К комбинации глюкокортикоидов в высокой дозе с ингаляцион­ным β2-адреномиметиком длительного действия добавить пероральный глюкокортикостероидов