Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении.

Таблица 3. Определение тяжести обострений бронхиальной астмы. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).

Показатель	Лёгкое обострение	Среднетяжёлое обострение	Тяжёлое обострение	Остановка дыха­ния неизбежна
Одышка	При ходьбе; может лежать	При разговоре; плач тише и короче, труд­ности при кормлении; предпочитает сидеть	В покое; прекращает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова
Уровень бодрствования	Может быть воз­буждён	Обычно возбуждён	Обычно возбуждён	Заторможен или в состоянии спутан­ного сознания
ЧДД	Повышена	Повышена	Высокая (>30 в минуту)	Парадоксальное дыхание
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки
Свистящие хрипы	Умеренные	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
ЧСС	<100/мин	100-120 в минуту	>120 в минуту	Брадикардия
ПСВ	>80%	60-80%	<60%
РаО2	Обычно нет необ­ходимости изме­рять	>60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.
Р СО2	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45 мм рт.ст.
SаО2	>95%	91-95%	<90%
Парадоксальный пульс	Отсутствует, <10 мм рт. ст	Возможен, 10-25 мм рт. ст.	Часто, 20-40 мм рт. ст.	Отсутствие указы­вает на усталость дыхательных мышц

Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму.

Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей этого возраста отличается высокой клинической вариабельностью. Однако при этом она сохраняет все черты аллергического наследственно обусловленного заболевания. Дебют бронхиальной астмы у 70-80% больных относится к раннему детскому возрасту.

У детей первого года жизни основными сенсибилизирующими факторами являются пищевые ал- лергены (к куриному белку, белку коровьего молока, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам), хотя с первых месяцев жизни начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домаш- ней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавляющего большинства больных. С 3-4-летнего возраста в качестве причинно-значимых аллергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр которых различен в разных климатогеографических зонах.

Возможности аллергологической диагностики у детей раннего возраста ограничены: кожные пробы у них менее чувствительны (волдырь на месте скари­фикации часто отсутствует и единственным призна­ком положительной реакции может быть эритема), методы in vitro не всегда информативны. В этой свя­зи велика роль тщательно собранного анамнеза.

Неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы у детей являются перинаталь­ные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм.

У большинства детей появлению первых типич­ных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пище­вые продукты, медикаменты (в виде экзантем, кра­пивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и ги­пертермии, но с выраженными катаральными явле­ниями. Подобные начальные проявления респира­торной аллергии нередко расцениваются врачами как острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии. Больные при этом неадекват­но лечатся антибиотиками, что способствует лекар­ственной аллергии.

Типичные симптомы бронхиальной астмы в ран­нем детском возрасте обычно развиваются после контакта с причинно-значимым аллергеном. При этом характерно появление за 1-2 дня предвестников при­ступа в виде изменения поведения (плаксивости, раз­дражительности или вялости), снижения аппетита, усиления зуда кожи и других проявлений кожной ал­лергии. Покашливание постепенно переходит в на­вязчивый сухой кашель. Симптомы бронхиальной астмы развиваются в любое время суток и клиниче­ски проявляются экспираторной или смешанной с преобладанием экспираторного компонента одыш­кой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематозным вздутием, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродуктивным влажным каш­лем, диффузными сухими хрипами в легких, а также распространенными влажными хрипами разного ка­либра. Шумное свистящее дыхание слышно на рас­стоянии, выражена бледность кожи, отмечаются циа­ноз носогубного треугольника, акроцианоз. В дина­мике сухой кашель закономерно сменяется влажным.

В связи с анатомо-физиологическими особенно­стями детей раннего возраста (узкий просвет брон­хиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатиче­ских сосудов) бронхоспазм обычно не является веду­щим механизмом в патогенезе приступов бронхиаль­ной астмы в раннем возрасте. На первое место вы­ступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи, что, по определению С.Г.Звягинцевой (1958), обусловливает своеобраз­ную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжи­тельность бронхиальной обструкции. При этом наря­ду с сухими, в легких выслушивается большое коли­чество разнокалиберных влажных хрипов, сохраняю­щихся длительно, в течение 5-10 и более дней.

Та­кое течение заболевания - по типу астматического бронхита - является нередкой причиной гипердиаг­ностики инфекционно-воспалительных заболеваний легких и гиподиагностики бронхиальной астмы в этом возрасте. Это вариант течения бронхиальной астмы типичен для детей раннего возраста.

Самым частым провокатором симптомов бронхи­альной астмы в раннем детском возрасте являются ос­трые респираторные инфекции, оказывающие мощ­ное сенсибилизирующее воздействие на организм, проявляющееся как в повышении проницаемости пов­режденной слизистой оболочки дыхательных путей для различных аэроаллергенов, так и в связи с анти­генными свойствами самих вирусов, иммунологиче­ской перестройкой макроорганизма в ходе инфек­ционного процесса. Провокация приступов острой респираторно-вирусной инфекцией, однотипная клиниче­ская картина, функциональные и лабораторные изме­нения, сходные с таковыми при обструктивном бронхи­те (бронхиальная обструкция при котором связана преимущественно с инфекционными причинами) весь­ма затрудняют дифференциальный диагноз.

Длитель­ное время скрываясь под маской «ОРИ с бронхообструктивным синдромом», «рецидивирующего обструктивного бронхита», бронхиальная астма в ран­нем возрасте часто не распознается, и больные лечат­ся нерационально. Лишь спустя годы клиническая картина так называемого обструктивного бронхита приобретает черты типичной бронхиальной астмы. Ре­зультаты отдаленных наблюдений (спустя 8-10 и бо­лее лет после госпитализации в связи с выраженным бронхообструктивным синдромом при ОРИ) свиде­тельствуют, что более половины из числа этих детей страдают типичной бронхиальной астмой, не распоз­нанной в раннем возрасте. В то же время ранняя диаг­ностика и своевременное начало соответствующей те­рапии во многом определяют прогноз заболевания.

В отличие от больных с обструктивным бронхитом для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профи­лактические прививки; выраженные кожные аллерги­ческие проявления; бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРИ, повторяемость более 2 раз ОРИ с обструктивным синдромом, отчетливый эффект бронхолитической терапии, повышенный уровень IgЕ в крови. (Табл.4).

Однако, чрезвычайно высокая вариабельность как клиниче­ских признаков, так и лабораторных показателей за­трудняет их использование в дифференциально-ди­агностических целях. Практически ни один из этих показателей в отдельности не может служить доста­точно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. При сочетании трех-четырех указанных для бронхиальной астмы признаков вероятность этого диагноза очень высока.

Таблица 4. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной инфекции.

Признаки	Бронхиальная астма	Обструктивный бронхит
Возраст	старше 1 ,5 лет	младше 1 года
Появление бронхообструктивного синдрома	в 1 -е сутки ОРИ	на 3-й день ОРИ и позднее
Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ	1-2 дня	3—4 и более дней
Повторность бронхообструктивного синдрома	2 и более раз	Впервые
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями	имеется	нет
В том числе наличие бронхиальной астмы по материнской линии	имеется	нет
Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки	отмечено	нет
Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении	имеется	нет

Дифференциальная диагностика.

Диагностика бронхиальной астмы у детей, осо­бенно в раннем возрасте, порой представляет зна­чительные трудности, так как периодически по­являющиеся эпизоды бронхиальной обструкции мо гут быть проявлением самой разнообразной пато­логии органов дыхания. При этом следует иметь ввиду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома бронхиальной астмой не яв­ляются.

Дифференциально-диагностический ряд включа­ет большой перечень заболеваний, но, в первую оче­редь, следующие:

-дисфункция голосовых связок;

-бронхиолит;

-аспирация инородного тела или молока (у детей грудного возраста);

-муковисцидоз;

-первичные иммунодефициты;

-первичная цилиарная дискинезия;

-трахео- или бронхомаляция;

-пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;

-стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опу­холей, гранулем или кист;

-облитерирующий бронхиолит;

-интерстициальные заболевания легких;

-застойные пороки сердца;

-туберкулез;

-бронхолегочная дисплазия;

-долевая эмфизема.

Заподозрить отличное от БА заболевание может помочь выявление следующих симптомов:

- по данным анамнеза: появление симптомов заболевания с рождения; респираторный дистресс-синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности; неврологическая дисфункция в неонатальном периоде; отсутствие эффекта от применения бронхоли- тиков; свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой; затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота; плохая прибавка массы тела; диарея, длительно сохраняющаяся потребность в оксиге- нотерапии;

- по данным физикального обследования: деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»; шумы в сердце; стридор; очаговые изменения в легких, крепитация при аускультации; резкий цианоз;

- по результатам лабораторных и инструментальных исследований: очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки; анемия; необратимость обструкции дыхательных путей, выраженная гипоксемия; отсутствие ответа на терапию даже высокий дозами ингаляционных и пероральных ГКО.

Примеры формулировки диагноза.

Бронхиальная астма, аллергическая

(бытовая, грибковая, пищевая аллергия), средней степени тяжести, персистирующая, частично контролируемая.

Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжёлая, персистирующая, контролируемая.

Лечение.

Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, со­временная терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболоч­ки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма, предупреждение структурной перестройки стенки бронхов.

Терапия бронхиальной астмы всегда должна быть комплексной. Наиболее эффективна элиминация причинно-значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко не всегда. Общепризнано, что бронхиальную астму нель­зя вылечить, но современные средства позволяют ее эффективно контролировать и обеспечить большинству больных высоко качество жизни. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия - основные причины тяжелого течения и смертности от бронхиальной астмы.

Выбор лечения определяется с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Однако в любом случае необходим индивиду­аль- ный подход в выборе средств и методов лечения. Этиопатогенетическим методом лечения БА является аллергенспецифическая иммуноте­рапия.

При фармакотерапии бронхиальной астмы рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженно­сти клинических симптомов. В комплексной терапии следует использовать и немедикаментозные методы лечения.

Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей - достижение стойкой (устойчивой) ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов с бронхиальнои астмой, вне зависимости от степени тяжести.

Задачи терапии бронхиальной астмы:

-предупреждение возникновения обострений бронхиальной астмы;

-поддержание нормальных показателей функции внешнего дыхания;

-поддержание хороших показателей качества жизни больного,

-обеспечение нормального физического развития и непрерывности посещения дошкольного учреждения или школы;

-снижение гиперчувствительности организма к причинно-значимым аллергенам;

-предотвращение побочных эффектов противоастматических средств;

-предотвращение связанных с бронхиальной астмой инвалидности и смертности.

Программа ведения больного ребенка с бронхиальной астмой включает:

- разработку индивидуальных планов терапии;

-разработку индивидуальных планов купирования обострений;

-мониторинг состояния больного ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и дневника симптомов;

-просвещение и обучение больных детей и членов семьи;

-профилактику прогрессирования заболевания.

Основные направления в терапии бронхиальной астмы у детей:

-устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);

-превентивная (контролирующая) терапия;

-фармакотерапия острого периода болезни;

-аллергенспецифическая терапия;

-реабилитация;

-обучение пациентов.

Показания к госпитализации.

1. Тяжёлое обострение:

- затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);

- громкие свистящие хрипы или их отсутствие;

- частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);

- ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начального лечения;

- истощение ребёнка.

2. Отсутствие быстрой и сохраняемой на протяжении не менее 3 часов явной реакции на бронходилататор.

3. Отсутствие улучшения после начала лечения ГКС в течение 2-6 ч.

4. Дальнейшее ухудшение состояния.

5.Жизнеугрожающие обострения БА в анамнезе или госпитализация в реанимационное отделение, интубация по поводу обострения Б А.

6. Социальное неблагополучие.

Лекарственные средства, используемые для лечения астмы у детей можно разделить на 2 большие группы:

1. Средства базисного лечения.

2. Симптоматические средства.

К препаратам базисного лечения относят:

- лекарственные средства с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом: ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны (кромоглициевая кислота и недокромил натрия), анти-IgЕ препараты;

- длительно действующие бронходилататоры: длительно действующие β2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением.

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов. Все препараты базисного противо­воспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой прин­цип использования противовоспалительных ЛС (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне.

Средства для купирования остро возникших нарушений бронхиальной проходимости (симптоматические средства):

- ингаляционные короткодействующие β2-адреномиметики,

- антихолинергические препараты;

- препараты теофиллина с немедленным высвобождением;

- пероральные короткодействующие β2-адреномиметики.

Препараты для лечения БА вводят различными путями: внутрь, парентераль­но и ингаляционно.

Предпочтителен ингаляционный способ введения. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента (табл.5).

У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы.

Таблица 5. Средства доставки при бронхиальной астме. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).

Средство	Рекомендуемая воз­растная группа	Комментарии
Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)	>5 лет	Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика, особенно детям. Около 80% дозы оседает в рото­глотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции
ДАИ, активируе­мый вдохом	>5 лет	Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на кла­пан обычных ДАИ. Нельзя использовать ни с одним из суще­ствующих спейсеров, кроме «оптимизатора», для данного типа ингаляторов
Порошковый ингалятор	>5 лет	При правильной технике использования эффективность ингаля­ции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения с целью сни­жения системной абсорбции
Спейсер	>4 лет <4 лет при применении лицевой маски	Применение спейсера снижает оседание препарата в ротоглот­ке, позволяет применять ДАИ с большей эффективностью, в случае наличия маски (в комплекте со спейсером) может быть использован у детей младше 4 лет
Небулайзер	<2 лет Пациенты любого воз­раста, которые не могут использовать спейсер или спейсер/лицевую маску	Оптимальное средство доставки для использования в специа­лизированных отделениях и отделениях интенсивной терапии, а также при оказании неотложной помощи, так как необходимы наименьшие усилия от пациента и врача