Лабораторные данные

Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания.

1. Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии, однако вследствие длительного течения заболевания рН обычно нормальная, гипоксемия развивается, если не проводится дополнительная оксигенация.

2. Электролитные нарушения включают повышение концентрации бикарбоната, также осложнения терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия). Вследствие ограничения введения жидкости могут выявляться повышение азота мочевины, креатинина.

Рентгенографическая картина

W. Northway (1967 г.) описал 4 рентгенологические стадии развития БЛД. В первой стадии (1-3 день) выявляется нежная нодозно-ретикулярная сеть, положительная воздушная бронхограмма. Вторая стадия (4-10 день) отражает нарастание легочного отека, что проявляется уменьшением прозрачности легкого, нечеткостью контуров сердечной тени, но главные бронхи еще воздушны. В третьей стадии (10-20 день) образуются мелкокистозные просветления ("губка", "пузыри"), контур сердца визуализируется, эта стадия отражает начинающийся фиброз легочной стромы. Если данные изменения сохраняются более 1 месяца, это свидетельствует о развитии IV стадии - хронической БЛД, при которой выявляются кардиомегалия, линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы. Таким образом, типичные рентгенологические изменения появляются только на третьей неделе жизни.

Далеко не у всех детей наблюдается последовательное развитие данных стадий заболевания, нередко бывает довольно трудно отличить вновь появившееся изменения от длительно существующих, возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с описанными Northway. Часто поражение легких более гомогенно с множественными четкими кружевоподобными плотными очагами, идущими к периферии.

Бронхоскопия

При бронхоскопии у детей с БЛД выявляется субатрофический эндобронхит, трахеобронхомаляция, постинтубационный стеноз гортани, сочетание заболевания с пороками развития трахеобронхиального дерева.

Функция внешнего дыхания

При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной легочной вентиляции), повышение остаточного объема, признаки повышения резистентности в бронхиолах, низкий динамический легочный комплайнс.

Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 78% пациентов. Повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет. У детей с БЛД и через 7 лет после рождения выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности.

Диагноз

Предложены следующие 4 критерия ранней диагностики БЛД:

1. Необходимость ИВЛ в течение первых трех-шести дней жизни, обычно с положительным давлением на вдохе и длительным высоким FiО₂.

2. Сохранение в возрасте 21-28 суток жизни симптомов хронического респираторного дистресса и периодического бронхообструктивного синдрома (тахипноэ, хрипы при аускультации или слышимые на расстоянии, ретракция грудной клетки при дыхании).

3. Торпидные рентгенологические изменения: плотные очаги (зоны фиброза) чередуются с зонами повышенной прозрачности, т. е. гиперинфляции («пчелиные соты»), диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца расширена в размерах, контуры сердца неотчетливые, размытые.

4. Уровень рО₂ в крови 50 мм рт.ст. и менее, для его подъема необходима кислородотерапия до возраста более 28 суток или до| 36 недель гестационного возраста.

Богдановой А.В. (1999 г.) с соавторами был предложен следующий алгоритм диагностики БЛД после неонатального периода:

1. Данные анамнеза: преждевременные роды, масса при рождении менее 1500 г, СДР с первых часов жизни, ИВЛ с жесткими параметрами более 6 суток, кислородозависимость не менее 1 месяца.

2. Клинические симптомы: кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке - сосании, движении, плаче.

3. Наличие сопутствующих состояний: легочное сердце в раннем возрасте, неврологическая симптоматика, отставание в физическом развитии.

Рентгенологические изменения (признаки фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в среднемедиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижнелатеральных отделах) у детей старше 1 месяца свидетельствуют о достоверности диагноза БЛД.

Алгоритм диагностики БЛД: (Богданова А. В., 2002).

Дифференциальный диагноз.

В первые 3 недели жизни ребенка БЛД необходимо дифференцировать с затянувшейся стадией выздоровления при СДР, пневмонией, легочным кровоизлиянием. В отдаленном периоде БЛД необходимо дифференцировать с синдромом Вильсона-Микити, интерстициальной эмфиземой, лобарной эмфиземой, врожденными аномалиями сосудов легких, муковисцидозом, бронхиальной астмой.

Лечение.

Лечение БЛД симптоматическое и включает кислородотерапию, диетотерапию, режим, фармакотерапию: применение бронхолитиков, диуретиков, глюкокортикостероидов, антиоксидантов.

Лечение БЛД часто требует проведения ИВЛ и/или обеспечения кислородом в течение недель или месяцев. Давление в аппарате ИВЛ и концентрацию кислорода в подаваемом воздухе необходимо максимально уменьшить. Однако при этом нельзя допустить развития гипоксемии, поскольку низкое раО₂ способствует спазму сосудов легких и может привести к легочной гипертензии, развитию легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Возможно поддержание РаСО₂ на уровне 45-60 мм рт.ст., при рН более 7,25, сатурации кислородa - 90-95%, РО2 - 55-70 мм рт. ст.

При торпидной гипоксемии, требующей высокого давления на выдохе, применяются курсы высокочастотной осцилляторной ИВЛ, что позволяет уменьшить длительность вентиляции, баротравму и частоту БЛД.

Обязательным является контроль за оксигенацией крови и концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. Предпочтение отдается непрерывному транскутанному мониторингу РО₂ или показателям насыщения крови кислородом. После прекращения ИВЛ осуществляют дотацию кислорода в концентрации, позволяющей поддерживать РО2 на уровне 55 мм рт. ст. Когда эти параметры стабильны у ребенка, находящегося в кислородной палатке с содержанием кислорода менее 30%, можно переходить на подачу кислорода через носовой катетер. Срок госпитализации может быть сокращен путем внедрения программы кислородотерапии на дому. С этой целью используются кислородные концентраторы.

В связи с повышенными метаболическими потребностями при дыхательной недостаточности принципиальное значение имеет обеспечение адекватной калорийности питания, равной 120-140 ккал/кг/сут. В зависимости от состояния новорожденного питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчета белка 2-3 г/кг/сут и жировых эмульсий из расчета 0,5-3 г/кг/сут) или с помощью назогастрального зонда. Раннее введение коллоидных растворов в парентеральное питание (до 5-6 дня жизни) увеличивает риск развития БЛД. Суточное количество жидкости ограничивают минимальными потребностями - 100-120 мл/кг/сут из-за опасности развития отека легких, особенно при персистирующем артериальном протоке.

Необходимо обеспечить максимально возможный покой и оптимальный температурный режим, поддерживая температуру кожи на уровне 36,5^оС.

Фармакологическое воздействие при БЛД обусловлено наличием у этих больных персистирующего отека легких, бронхиальной гиперреактивности, воспалительного процесса в дыхательных путях, постоянным действием повреждающих факторов и течением процессов репарации.

У детей с БЛД в неонатальном периоде отмечается положительный эффект после ингаляционного введения сальбутамола и беродуала.

Для улучшения дренажной функции бронхов проводится вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки. Важно своевременное удаление мокроты из интубационной трубки. Для улучшения мукоцилиарного клиренса применяются муколитические препараты: ацетилцистеин, амброксол энтерально или в ингаляциях через небулайзер.

Диуретики применяют у детей с БЛД для улучшения легочной эластичности и уменьшения резистентности дыхательных путей за счет выведения излишков натрия и воды, при этом уменьшается потребность в дополнительном проведении кислородотерапии, хотя ее продолжительность может не уменьшаться. Фуросемид (1 мг/кг в/в или в/м или 2 мг/кг внутрь) от 1 до 3 раз в день применяется короткое время (до 1 недели), так как длительное его использование вызывает гиперкальциурию и как следствие - остеопороз, переломы, нефрокальциноз.

Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) наиболее подходит сочетание гипотиазида (хлортиазида) по 2 мг/кг/сут и спиронолактона (верошпирона) 2 мг/кг/сут внутрь в два приема. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения.

С 1980-х годов для лечения БЛД стали применять дексаметазон. Существует несколько объяснений эффектов стероидов, ведущих к улучшению функции легких: поддержание бета-адренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение агрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани.

Побочные эффекты при назначении стероидов многочисленны. К ранним осложнениям относят повышение частоты нозокомиальных инфекций, в том числе кандидозов, перфораций и кровотечений желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии, отмечаются также задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников. Отдаленные осложнения включают снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты детского церебрального паралича и ухудшение психомоторного развития, слепоты. В связи с этим использование декстаметазона для лечения детей с очень низкой массой тела сократилось.

На основании результатов исследований о последствиях применения дексаметазона у детей с БЛД Американская академия педиатрии приводит следующие рекомендации:

1. Рутинное использование парентерального дексаметазона для профилактики и лечения БЛД у детей с очень низкой массой тела (<1500 г) не рекомендуется.

2. Вне рандомизированных контролируемых исследований применение кортикостероидов должно быть исключительно ситуационным, т.е. у детей, требующих максимальной вентиляционной и кислородной поддержки.

При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком риске БЛД особенно у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, на 7-10 день жизни обычно назначают дексаметазон. Обычно используется следующая схема: 0,5 мг/кг/сут (2 внутривенных введения или пероральных приема), длительность курса 7 дней. Альтернативой системного применения дексаметазона при БЛД являются будесонид (пульмикорт, бенакорт) и другие ингаляционные стероиды (флутиказон, беклометазон). Суточная доза ингаляционных стероидов составляет примерно 400 мкг/кг, дается в две ингаляции через спейсер (аэрочамбер) или небулайзер. Предварительный анализ результатов многоцентровых испытаний показал, что начатая в первые 3 дня жизни профилактическая терапия будесонидом у недоношенных детей менее 32 недель гестации с тяжелым СДР приводит к достоверному снижению частоты БЛД и укорочению длительности ИВЛ. Обычный курс терапии - 3 дня, но у ряда детей его продлевали до 15 дней (Шабалов Н. П., 2000).

Учитывая важную патогенетическую роль инфекционного воспаления в развитии БЛД, при наличии внутриутробной инфекции, трахеобронхита, пневмонии назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика производится с учетом предполагаемого возбудителя: цефалоспорины III поколения, имипенемы, аминогликозиды назначаются при частом внутрибольничном инфицировании аэробными грамотрицательными бактериями; макролиды - при атипичной этиологии инфекции.

В настоящее время все парентеральные препараты витамина Е исключены из общей практики из-за неудачных результатов применения, вероятно в связи с мембраностабилизирующим действием, а введение витамина Е внутрь ассоциируется с повышением частоты некротизирующего язвенного колита, что может быть связано с высокой осмолярностью препарата. Нет доказательств того, что витамин Е влияет на частоту или тяжесть БЛД. Вместе с тем, в некоторых отделениях новорожденным с массой тела менее 1 кг или 1,5 кг сразу после рождения однократно внутримышечно вводят 20 мг/кг препарата. Это меньше, чем доза, использовавшаяся в большинстве исследований. Изучение эффективности применения витамина А у детей с БЛД также не дало убедительных результатов.

В связи с тем, что наиболее тяжелое состояние у больных с БЛД отмечается при присоединении вирусной инфекции, рекомендуется соблюдение строго охранительного режима для ребенка. При развитии симптомов ОРВИ назначаются препараты интерферонов (виферон).

Прогноз.

После неонатального периода течение БЛД вол­нообразно и зависит от выраженности морфологических и функцио­нальных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев. Но у части больных нарушения сохраняются длительно, бронхообструктивный синдром усиливается при интеркуррентной респиратор­ной, чаще вирусной, инфекции. БЛД - одна из причин рецидиви­рующего бронхообструктивного синдрома у детей.

Дети с БЛД до 7-10 лет склонны к более частому возникновению заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей.

Тяжелые формы БЛД длятся месяцами и приводят или к гибе­ли больного (в 20% случаев), или к поздно наступающему клиниче­скому улучшению с сохранением значительных рентгенологических из­менений.

По наблюдениям Г.М.Дементьевой (1997 г.) у 16-20% детей, выписанных из отделений для недоношенных с диагнозом «бронхолегочная дисплазия», сохраняются патологические изменения в легких и в более старшем возрасте - на 1-4 годах жизни, а у 4% больных бронхолегочная дисплазия в дальнейшем приводит к инвалидности.

Диспансерное наблюдение.

Дети с БЛД должны наблюдаться педиатром и пульмонологом, неврологом, окулистом, иммунологом.

После выписки из стационара детей с клинико-рентгенологическими признаками или только рентгенологическими признаками БЛД наблюдение этих больных проводится по следующему плану.

Рекомендуется гипоаллергенный режим в связи с риском развития бронхиальной астмы.

Минимизация контактов с инфекционными больными.

Строгое соблюдение режима дня, адекватная диета с повышенным содержанием белка. Проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии (рахит, анемия).

Больные БЛД нуждаются в повторном рентгенологическом обследовании в возрасте 6-12 месяцев и контроле за состоянием функции дыхания и показателями газов крови.

Рекомендуется периодически выполнять биохимические исследования с целью диагностики рахита, эхокардиографические - для выявления гипертрофии правого желудочка.

Важное значение имеет обучение родителей подсчету частоты дыхания и пульса, диагностике дыхательной недостаточности по наличию свистящего дыхания, комплексу пассивных дыхательных упражнений и массажа с рекомендациями регулярных занятий, все родители обязаны получить инструкции по проведению сердечно-легочной реанимации.

При развитии интеркуррентной инфекции с нарастанием обструктивных нарушений используются ингаляционные бронхолитические препараты (сальбутамол, беродуал) на 5-7 дней, как для купирования приступа бронхиальной астмы, при нарастании дыхательной недостаточности необходима госпитализация.

При развитии тяжелого рецидивирующего обструктивного бронхита или бронхиальной астмы у больных с БЛД, при отсутствии контроля над воспалительным процессом в дыхательных путях назначается базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами (будесонид, флутиказон) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 месяцев до 3 лет в зависимости от тяжести болезни.

В связи с возможной этиологической ролью атипичных возбудителей (C. trachomatis , U. urealyticum, M. hominis) в развитии БЛД и способностью этих микроорганизмов персистировать и вызывать рецидивирующие инфекции дыхательных путей у детей с БЛД при необходимости назначения антибиотиков по поводу респираторных инфекций предпочтительно использование макролидов (азитромицин, мидекамицин).

В зависимости от степени тяжести больных с БЛД предлагается следующая тактика ведения этих детей (Богданова А.В. и др., 2004 г.), таблица 3.

Таблица 3. Этапы наблюдения и ведения детей с БЛД.

Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Отделение патологии новорожденных
1.Ингаляционная кортикостероидная терапия. 2.Бронходилятаторы через аэрочамбер.	1.Ингаляционная кортикостероидная терапия. 2.Бронходилятаторы через небулайзер.	1.Системная кортикостероидная терапия с последующим переходом на ингаляционные препараты. 2. Мочегонные средства. 3. Бронходилятаторы через небулайзер.
Амбулаторный этап
Наблюдение	Базисная ингаляционная кортикостероидная терапия до клинико-лабораторной ремиссии через аэрочамбер.	Базисная ингаляционная кортикостероидная терапия до клинико-лабораторной ремиссии через аэрочамбер, бронхолитики (беродуал) при выраженном БОС.
Обострение заболевания (при наслоении респираторной вирусной инфекции, нарастании бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности)
Амбулаторно или стационарно – по показаниям.	Стационар	Стационар
Изоляция в бокс
Кислородотерапия по показаниям.
Бронхолитики через небулайзер. Муколитики (амброксол). При неэффективности – увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов на период обострения с постепенным снижением дозы до базисной.	Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов на период обострения с постепенным снижением дозы до базисной.	Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов + системные кортикостероиды (дексазон) по показаниям.
	Бронхолитики – через небулайзер. Муколитики (амброксол). При выраженном интерстициальном отеке – диуретики.
Антибактериальная терапия по показаниям при выраженной интоксикации и фебрильной лихорадке более 3-х дней.

Список литературы.

1. Богданова А.В. Бронхолегочная дисплазия. // Болезни органов дыхания. /Под редакцией А.Н.Кокосова. – СПб., 1999. – с.25-30.

2. Богданова А.В., Бойцова Е.В., соавт. Фармакотерапия хронических обструктивных болезней легких у детей. // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. / Под редакцией А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина. – М., 2002. – Т.1. – с.154-165.

3. Кокосов А.Н. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство для врачей. СПб, СпецЛит, 2004.

4. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е.А. Бронхолегочная дисплазия у детей. // Лекции по педиатрии. Болезни органов дыхания. Т.5. Москва. 2005.

9. 5 5. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Seventh Edition. 2006. Elsevier.