2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме

21. Каково строение воздухоносных путей?

22. Что называется анатомическим мертвым пространством?

23. Благодаря каким механизмам легкие следуют за увеличившейся в объеме грудной клеткой при вдохе?

24. Что называется эластической тягой легких, чем она обусловлена?

25. Чему равно давление в плевральной щели в конце спокойного вдоха и выдоха и почему?

26. В каких случаях происходит полное спадение легких?

27. Каковы функции сурфактанта?

28. В чем заключается процесс газообмена в легких?

29. Какие факторы влияют на диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану?

30. Каким образом осуществляется обмен кислорода и углекислого газа в организме человека?

31. Назовите среднее число дыхательных движений в покое за минуту у новорожденного, ребенка 5 лет, 10 лет, 14 лет, взрослого?

32. Что такое аллергия?

33. Что представляет собой аллергическая реакция 1 типа?

34. Что такое лейкотриены, и как они образуются?

35. В чем заключается сущность методов спирометрии, спирографии?

36. Что называется минутным объемом дыхания, и как он определяется?

37. Что называется жизненной емкостью легких и от чего она зависит?

38. Назовите составляющие жизненной емкости легких и дайте им определения.

39. Что называется максимальной вентиляцией легких? Что оценивается с помощью этого показателя?

40. С какой целью определяется содержание кислорода и углекислого газа в крови?

3 Этап. Основной

Определение

Бронхиальная астма у детей - заболе­вание, в основе которого лежит хроническое ал­лергическое воспаление бронхов, сопровождаю­щееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыха­ния или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной брон­хоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы GINA, 2006).

Данное современное определение исключает раз­деление бронхиальной астмы у детей на различные формы и, несомненно, будет способствовать более успешной ее диагностике, профилактике и разработ­ке патогенетической терапии, что улучшит прогноз за­болевания.

Эпизоды тяжёлого обострения БА, продолжающиеся более 24 ч, традиционно определяемые как астматический статус (status asthmaticus), в современных руководствах по респираторной медицине обозначают терминами: острая тяжёлая астма, жизнеугрожающая астма, астма, близкая к фатальной.

КОД МКБ Х:

J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

J 45.1 Неаллергическая астма.

J 45.9 Астма неуточнённая.

J 46 Астматический статус.

Эпидемиология

По данным разных авторов БА страдает 5-10% детей. Данные, полученные в рамках эпидемиологического исследова­ния по программе ISAAC («Международное исследование астмы и аллергии у детей»), проведённого в России, демонстрируют, что распространённость симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ. Так, например, данный показатель в детской популяции в Москве составляет 16,9%, в Иркутске - 10,6%, Новосибирске - 11,1% и Томске - 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохране­ния, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) регистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.

Распространённость астмы варьи­рует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболевания одинакова у лиц обоих полов.

Более высокая распространённость БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города БА реги­стрируют чаще, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследовани­ях, выполненных в разных странах, показана большая распространённость БА в регионах с влажным и тёплым климатом и меньшая — в высокогорных районах, что связанно с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост частоты БА и других аллергических болезней. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).

Профилактика

Профилактика бронхиальной астмы – важная система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблаго­приятных последствий болезни. Условием для разработки профилактических мероприятий является наличие прогностиче­ских маркеров прогрессирования болезни. В современной концепции профилактики брон­хиальной астмы важная роль отводится факторам, уменьшающим вероятность реализации атопии в перинатальном периоде.

Различают первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматри­вает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgЕ). Направленность иммунного ответа во время бере­менности может оказать значительное влияние на формирование атопической (преобладание Тh2-ответа) конституции ребенка, так как наиболее важные ме­ханизмы, связанные с переключением иммунного от­вета с Тh2 (свойственного периоду беременности) на Тh1, реализуются в первые 4-6 мес жизни ребенка. Воздействие факторов, усиливающих или уменьшаю­щих вероятность формирования атопии, может оказа­ться значимым в любом периоде гестации. В связи с этим первичная профилактика бронхиальной астмы должна быть сосредоточена на перинатальном уровне.

Чрезвычайно важно в пренатальном периоде рациональное питание и режим дня беременной, исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождае­мых бронхиальной обструкцией. Других эффективных пренатальных мероприятий по первичной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время нет.

Постнатальные мероприятия сводятся к формиро­ванию толерантности и к попыткам избежать воздей­ствия аллергенов путем коррекции питания новорож­денного. С этой целью рекомендуется исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес.

Диетические ограничения у матери в период бе­ременности и кормления грудью неэффективны. Ис­ключение из питания тех или иных продуктов воз­можно лишь в тех случаях, когда сама мать страдает каким-либо аллергическим заболеванием, в связи с чем нуждается в ограничительных диетах.

В первые годы жизни у детей с высоким риском атопии ре­комендуется исключать задымленность помещений, исключать контакты с домашними поллютантами для уменьшения аллергенной нагрузки на ребенка. Реко­мендуется также ограничивать воздействие на бере­менную и кормящую женщину различных профес­сиональных и бытовых химических аллергенов и ирритантов.

Вторичная профилактика

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на здоровых детей с доказанной латентной сенсибилизацией, у которых при существовании сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Группу риска составляют дети, для которых характерны:

- положительный семейный анамнез по БА или аллергии повышает риск бронхи­альной астмы до 50%, особенно если наследствен­ность отягощена по линии матери;

- наличие у ребенка других аллергических заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит и др.) увеличивает риск на 10-20%;

- высокий уровень общего IgЕ в крови >З0 МЕ/мл в сочетании с выявлением специфических IgЕ к коровьему молоку, куриному яйцу, к аэроаллергенам > 0,35 МЕ/ мл увеличивает для ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск формирования бронхиальной астмы до 70%.

При имеющейся сенсибилизации к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных, тараканам рекомендуется элиминация соответствующих воздействий. Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами основными мероприятиями вторичной профилактики бронхиальной астмы являются: превентивная фармакотерапия и в случаях моносенсибилизации к неустранимым аллергенам – аллергенспецифическая иммунотерапия.

В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагают пре­вентивное лечение цетиризином.

Третичная профилактика

Третичная профилактика бронхиальной астмы строится на основе устранения контакта с аллергенами, поллютантами, лекарственными препаратами и пищевыми продуктами. Целью третичной профи­лактики является улучшение контроля бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментоз­ной терапии путем устранения факторов риска не­благоприятного течения заболевания. Необходима постоянная образовательная работа с больными и их родителями, правильная организация мониторирования симптомов бронхиальной астмы, пиковой ско­рости выдоха, ведение дневника.

У младенцев с аллергией к коровьему молоку ре­комендуется из питания исключать смеси, содержа­щие белки коровьего молока, для прикорма ребенка использовать гипоаллергенные смеси (гидролиза-ты).

Элиминационный режим

Элиминация бытовых, эпидермальных и других виновных аллергенов является необходимым компо­нентом контроля бронхиальной астмы и уменьшения частоты обострений. Профилактикой неблагоприят­ного течения бронхиальной астмы также является эффективная базисная (противовоспалительная) те­рапия и образование пациентов.

Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуаль­ными для каждого больного, гибкими и экономиче­ски приемлемыми.

В комплекс входят рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифи­ческих факторов.

Вакцинация детей с БА

С современных позиций вакцинация детей с бронхиальной астмой требует осторожности. Необходимо учитывать следующие моменты:

-иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля за­болевания;

-иммунизации не подлежат дети в периоде обострения БА независимо от степени тяжести ее течения;

-вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения основного заболевания;

-детям с БА вакцинацию осуществляют в специализированном стационаре или в кабинетах иммунопрофилактики;

-индивидуально решается вопрос о необходимости ежегодной противогриппозной вакцинации,

-при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способ­ствующей неконтролируемому течению БА, может быть индивидуально решен во­прос о целесообразности вакцинации против пневмококка и гемолитической палочки (вакцина­ми Пневмо-23, Превенар, Хиберикс, АктХиб) при достижении контроля заболевания;

-дети, получающие специфическую аллерговакцинацию (АСИТ), могут быть вакцинированы только по строгим эпидемиологическим показа­ниям АДС, АДС-М, противополиомиелитной вак­циной через 2-4 нед после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением АСИТ через 4-5 нед после вакцинации. При этом АСИТ необходимо продолжить с введения того разведения, которое использовалось перед вак­цинацией.

Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10-15 дней до или через 1,5-2 мес после введения вакцинных препаратов. При сочетании БА с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в пе­риод поллинации причинно-значимых растений - с апреля по октябрь.

Необходимо проводить профилактику острых респираторных инфекций, которые являются важными триггерами бронхиальной астмы. В ком­плекс профилактических мероприятий входят как общеукрепляющие мероприятия, за­каливание и т.д., так и использование специальных то­пических вакцинных препаратов системного и местно­го действия (бронховаксом, бронхомунал, ИРС-19, рибомунил и др.), а также средств профилактики виру­сных инфекций. Использование комплекса этих меро­приятий позволяет снизить частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способ­ствует урежению обострений бронхиальной астмы.

Вакцинация от гриппа в сочетании с правильно подобранной терапией системными и местными вак­цинами снижает частоту и длительность ОРИ и тем самым частоту обострений бронхиальной астмы, способствуя повышению качества жизни больных.

Скрининг на бронхиальную астму

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами проводят:

- спирометрию;

- пробы с бронхолитиком;

- пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля;

- аллергологическое обследование.

Классификация

БА классифицируют по этиологии; по степени тяжести и уровню контроля; по периоду болезни.

Классификация бронхиальной астмы по этиологии

Различают аллергическую и неаллергическую формы болезни.

У детей в 90% случаев имеет место аллергическая (атопическая) БА.

К неаллергической БА относят неиммунные формы астмы.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

В настоящее время с практической точки зрения на­иболее востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что очень важно, так как определяет современную стратегию ее терапии. Все особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отра­жены в структуре диагноза при его расшифровке.

Классификация БА по степени тяжести у детей утверждена на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в 2003 году, поддержана Российским респираторным обществом и Союзом педиатров России.

Основные показатели тяжести бронхиальной астмы:

• характеристика дневных и ночных симптомов;

• переносимость физических нагрузок;

• частота применения β2-агонистов короткого действия;

• значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ 1);

• суточные колебания (вариабельность) ПСВ.

На основании данных показателей выделяют четы­ре степени тяжести бронхиальной астмы (табл.1.):

• ЛЕГКАЯ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ;

• ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ;

• СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ;

• ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ.

Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести (GINA, 2006).

	Степень тяжести
Характеристики	Интермиттиру-ющая	Персистирующая
	Лёгкая	Лёгкая	Средней степени	Тяжёлая
Дневные симптомы	<1 раза в неделю	>1 раза в неделю, но <1 раза в день	Ежедневно	Ежедневно
Ночные симптомы	<2 раз в месяц	>2 раз в месяц	>1 раза в неделю	Частые симптомы
Обострения	Кратковременные	Нарушают активность и сон	Нарушают актив­ность и сон	Частые обострения
ОФВ1, или ПСВ (от должного)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Вариабельность ПСВ или ОФВ1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

Наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой, чем остальные признаки степени тяжести, позволяет определить ребёнка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приве­дённые в табл.1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительное лечение или использовал противоастматические препараты более 1 мес. назад.