- •Гоу впо Российский государственный университет Росздрава Болезни органов дыхания у детей
- •Глава I. Альвеолиты
- •1 Этап. Вводный
- •3 Этап. Основной
- •IV этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава II. Бронхолегочная дисплазия
- •1 Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной Бронхолегочная дисплазия
- •Незрелость легкого недоношенного ребенка.
- •Токсическое действие кислорода.
- •Баротравма легких.
- •Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ивл.
- •Инфекция.
- •Отек легких.
- •Легочная гипертензия.
- •Наследственная предрасположенность.
- •Гиповитаминозы а и е.
- •Осложнения
- •Лабораторные данные
- •Рентгенографическая картина
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача.
- •Глава III. Бронхиальная астма
- •1 Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме
- •3 Этап. Основной
- •Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение.
- •Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении.
- •Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста
- •Противовоспалительные (базисные) препараты.
- •Ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные средства.
- •Системные глюкокортикоиды.
- •Антилейкотриеновые препараты
- •Теофиллины замедленного высвобождения.
- •Анти-IgЕ-препараты
- •Длительнодействующие β2-адреномиметики.
- •Аллергенспецифическая иммунотерапия.
- •Симптоматические средства.
- •Ведение больных, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы
- •Оценка уровня контроля бронхиальной астмы.
- •Обучение пациента.
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задание
- •Задача № 2
- •Задание
- •Задача № 3
- •Глава IV. Бронхообструктивный синдром у детей.
- •I этап: вводный
- •4. Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •1V этап: итоговый.
- •Глава V. Бронхиты у детей
- •1Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной
- •Острый облитерирующий бронхиолит
- •Хронический облитерирующий бронхиолит
- •Алгоритм диагностики хронического облитерирующего бронхиолита (по т.В.Спичак с соавторами):
- •4 Этап. Итоговый
- •Задание
- •Задача № 2
- •Задание
- •Задача № 3
- •Задание
- •Задача № 4
- •Задание
- •Задача № 5
- •Задание
- •Глава VI. Бронхоэктатическая болезнь
- •1Этап: вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •3 Этап. Основной
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 2
- •Глава VII. Дыхательная недостаточность
- •1Этап: вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность
- •Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
- •Уменьшение функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны.
- •Нарушения диффузии газов.
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Различают три степени тяжести хронической дн:
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Оценка функции внешнего дыхания.
- •Основные показатели легочной вентиляции
- •Оценка результатов исследования
- •Диагностика обструктивного синдрома.
- •Диагностика рестриктивных нарушений.
- •(Г.Е.Ройтберг, а.В.Струтынский, 2005 г.).
- •Пульсоксиметрия
- •Оценка гемодинамических показателей
- •Лечение острой дыхательной недостаточности
- •I. Обеспечение проходимости воздухоносных путей
- •Методы естественного удаления мокроты
- •Бронхолитики и отхаркивающие средства
- •Способы принудительного очищения дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Неинвазивная вентиляция легких
- •Инвазивная вентиляция легких
- •Абсолютными показаниями к ивл являются (с.Н. Авдеев, а.Г. Чучалин, 1998):
- •Относительными показаниями к ивл являются:
- •II. Кислородотерапия
- •III. Поддержание гемодинамики
- •IV. Коррекция кислотно-основного состояния
- •Лечение хронической дыхательной недостаточности
- •1V этап: итоговый.
- •Задание
- •Глава VIII. Наследственные заболевания легких у детей
- •1Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной
- •Заместительная терапия при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задание
- •Задача № 2.
- •Задача № 3
- •Задание
- •Глава IX. Пороки развития бронхолегочной системы
- •1 Этап. Вводный
- •2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме
- •3 Этап. Основной
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава X. Острая пневмония у детей раннего возраста
- •Этап. Вводный
- •II этап. Контроль исходного уровня знаний по теме
- •I. Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии. (Табл.1).
- •Антибиотики при внебольничной пневмонии (табл. 1)
- •Антибактериальная терапия при внутрибольничной пневмонии (табл. 2,3)
- •Клинические задачи по теме: «Острая пневмония у детей» Задача 1
- •Задание
- •Задача 2
- •Задание
- •Задача 3
- •Задание
- •Задача 4
- •Задание
- •Ответы:
- •Глава XI. Плевриты у детей
- •I этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап. Контроль исходного уровня знаний
- •III этап. Основной
- •IV этап
Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение.
Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объёма лечения, приведённая классификация заболевания не отражает ответ на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжёлой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объёма фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжёлой персистирующей астме. С учётом данного положения для принятия решения об изменении объёма текущего лечения эксперты США предложили различать не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл.2). (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).
Таблица 2. Уровни контроля над бронхиальной астмой (GINA , 2006).
Характеристики |
Контролируемая БА (всё перечисленное) |
Частично контролируемая БА (любое проявление в течение 1 нед) |
Неконтролируемая БА |
Дневные симптомы |
Нет (<2 эпизодов в неделю) |
>2 в неделю |
Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА в течение недели |
Ограничение активности |
Нет |
Есть — любой выраженности |
любой недели |
Ночные симптомы/ пробуждения |
Нет |
Есть — любой выраженности |
|
Потребность в препаратах неотложной помощи |
Нет (<2 эпизодов в неделю) |
>2 в неделю |
|
Показатели функции лёгких (ПСВ или ОФВ,)1 |
Норма |
>80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента) |
|
Обострения |
Нет |
1 в год или более |
Любая неделя с обострением |
Классификация в зависимости от периода болезни.
Классификация по периоду болезни предусматривает два периода — обострение и ремиссию.
Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой-либо комбинации перечисленных клинических проявлений. В том случае, когда у пациента к существующим симптомам добавляется дополнительная (сверх существующей) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, возникает выраженная одышка, констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.
Контроль — устранение проявлений заболевания на фоне текущего базисного противовоспалительного лечения астмы. Полный контроль над симптомами астмы - как основная цель лечения астмы. Уровень его соответствует критериям, указанным в табл.2.
Ремиссия — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисного противовоспалительного лечения.
Диагностика.
Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на основании оценки данных анамнеза, клинических симптомов и данных дополнительного обследования.
Анамнез.
При сборе анамнеза необходимо учитывать:
-наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита и т.д.) у ребенка и наследственной отягощенности по БА или другим атопическим заболеваниям;
-наличие кашля, усиливающегося преимущественно в ночное время; рецидивирующих свистящих хрипов; повторных эпизодов затрудненного дыхания; чувства стеснения в грудной клетке;
-наличие в анамнезе повторных обструктивных, рецидивирующих бронхитов, «ОРЗ с астматическим компонентом», протекающих на фоне нормальной температуры, эпизодов бронхоспазма на физическую нагрузку;
- ухудшение состояния в ночные и предутренние часы, при воздействии триггеров или после контакта с аллергенами. Исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элими- нации), улучшение состояния после применения бронходилататоров.
Физикальное обследование.
Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой не-продуктивный кашель, экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, дистанционные хрипы.
Нередко ребенок принимает вынужден положение (ортопноэ), бледен, самочувствие нарушено. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. В связи с тем, что клиническая симто- матика БА меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного ребенка желательно проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.
Перкуторно определяется коробочный звук.
Аускультативно выявляется удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.
У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического обследования.
У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.
Лабораторные и инструментальные методы.
Общий анализ крови.
В общем анализе крови при БА часто выявляется умеренная эозинофилия.
Анализ мокроты.
В анализе мокроты у детей при бронхиальной астме выявляются эозинофилы, спирали Куршмана.
Рентгенологическая картина вариабельна и неспецифична. В периоде обострения характерны признаки вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда принимают за пневмонию, но быстрая их положительная динамика позволяет ее исключить. В периоде ремиссии может не определяться никаких изменений кроме усиления легочного рисунка.
Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с БА, оно включает:
- сбор аллергологического анамнеза,
- проведение кожного тестирования,
- определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ.
Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgЕ в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.
Исследование функции внешнего дыхания.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 5 лет является обязательным для диагностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы. Бронхиальная астма характеризуется повышенной реактивностью трахеобронхиального дерева к различным эндогенным и экзогенным факторам. Реакция выражается в распространенном сужении просвета воздухоносных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяющихся приступов удушья, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений бронхиальной астмы, в особенности при тяжелом течении болезни.
Важным отличием от других хронических болезней легких является обратимость обструкции.
Спирометрические показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели используются параметры: ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ, (объем форсированного выдоха ОФВ за первую секунду), отношение ОФВ/ФЖЕЛ.
Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность. При нормальной функции легких отношение ОФВ, к ФЖЕЛ составляет более 80-90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать наличие бронхиальной обструкции. В пользу диагноза БА также свидетельствует увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика (сальбутамола).
Пикфлоуметрия.
Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Пикфлоуметры, портативны, легки в использовании, идеально подходят для применения пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторинга течения БА. При оценке показателей ПСВ у детей обязательно учитывают рост ребенка (существуют специальные нормограммы), но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения лучшего индивидуального показателя вариабельности ПСВ. ПСВ измеряют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков - до и после их приема.
Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу обратимой обструкции, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика.
Выявление гиперреактивности дыхательных путей.
У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции лёгких, исследование ФВД в периоде ремиссии может быть дополнено пробами на выявление гиперреактивности бронхов.
У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.
Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям.
Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы) (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.):
- исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
- определение уровня оксида азота (N0) и окиси углерода (РСО2) в выдыхаемом воздухе.