Кроме того, не существует коммерческих тест-систем для обнаружения маркеров SEN-вируса в биологических жидкостях организма.

Лечение

Терапия TTV- и SEN-инфекции не разработана.

21.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция - хроническая инфекционная болезнь, вызванная ВИЧ (human immunodeficiency virus infection - HIV-infection). ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека, - оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы.

КОДЫ ПО МКБ-10

В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней.

В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний.

В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточнен-ная.

Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель

Описано два типа - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. На территории Российской Федерации эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1 (основной возбудитель заболевания).

Систематика ВИЧ

ВИЧ относят к царству Viridae семейству Retroviridae роду Lentiviridae.

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА Строение вирусной частицы

Вирус имеет округлую форму и сложную структуру. Диаметр вириона составляет 100-120 нм. Специфические белки вируса представлены в таблице (табл. 21.8).

* Молекулярный вес белков измеряют в килодальтонах (кДа); gp - гликопротеины; р - протеины.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

рецепторов. В настоящее время выделяют гены, контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина. Таким образом, люди, имеющие гомозиготный генотип по этим генам, устойчивы к заражению ВИЧ половым путем; лица с гетерозиготным генотипом - менее устойчивы. Было установлено, что длительно контактирующие с ВИЧ-инфицированными и при этом не заразившиеся люди имеют генетический вариант CCR5-32, представляющий собой мутацию в гене, отвечающем за экспрессию корецептора CCR5 на поверхности лимфоцитов. Однако этот признак не ассоциируют с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови или при внутривенном введении психоактивных веществ.

ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. Вместе с тем распространенность ВИЧинфекции крайне неравномерна в различных регионах, разных возрастных, социальных и профессиональных группах. Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных проживают в Центральной Африке (к югу от пустыни Сахары) и на Карибских островах. Важным показателем считают прирост числа новых случаев. В начале 80-х гг. ХХ в. максимальное количество случаев ВИЧ-инфекции регистрировали в Центральной Африке и в США, а к концу 2000 г. в эпидемию были

вовлечены уже все континенты. В России ВИЧ-инфекцию регистрируют с 1985 г., первоначально среди иностранцев, преимущественно выходцев из Африки, а с 1987 г. - среди граждан СССР. С 2006 г. ВИЧ-инфекцию обнаруживают и регистрируют во всех субъектах РФ.

До середины 90-х гг. ХХ в. в РФ основным путем передачи ВИЧ считали половой. Это определяло своеобразие эпидемического процесса инфекции. Со второй половины 1996 г. произошла смена ведущего пути передачи инфекции. Первое место заняло «инъекционное» заражение, как правило, среди наркоманов, практикующих парентеральное введение психоактивных веществ. В последние годы увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Об этом свидетельствует не только увеличение количества инфицированных (основной фактор риска для которых - гетеросексуальные контакты), но и рост доли инфицированных женщин. Вследствие этого повышается вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Профилактика только неспецифическая. Попытки создать вакцину до настоящего времени успеха не имели.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика заключается в предотвращении половой и перинатальной передачи ВИЧ; в контроле безопасности переливаемых компонентов крови и ее препаратов, а также в предупреждении передачи инфекции при проведении медицинских манипуляций. Большое значение имеет также оказание специфической специализированной медицинской помощи.

ПАТОГЕНЕЗ

Дифференцировочный антиген CD4+ (СD - аббревиатура от Cell Differention antigen) и неспецифические (независящие от наличия CD4+) компоненты - рецепторы для ВИЧ. CD4+ - гликопротеид с молекулярной массой 55 000 кД, по своему строению схожий с определенными участками Ig. Аналогичное строение имеет и белок вируса gp120; это и определяет способность проникновения вирионов в клетку.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в течение болезни нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, NK-клеток (естественных киллеров) и нейтрофилов. При ухудшении иммунного статуса развиваются различные инфекционные, аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания, а также синдром, свойственный болезни иммунных комплексов (эти факторы определяют клиническую картину ВИЧинфекции).

На начальных стадиях заболевания в организме вырабатываются вируснейтра-лизующие антитела, подавляющие активность свободно циркулирующих вирусов. Однако такие антитела не действуют на вирусы, находящиеся в клетках (провиру-сы). С течением времени (обычно после 5-6 лет) происходит истощение защитных возможностей иммунной системы и, следовательно, накопление вируса в крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность инкубационного периода ВИЧ-инфекции составляет от 2 нед до 6 мес и более.

Период первичных клинических проявлений (острая стадия)

Острая стадия ВИЧ-инфекции может протекать скрыто или сопровождаться множественными неспецифическими симптомами. В 50-70% случаев наступает период первичных клинических проявлений, при этом отмечают лихорадку, ЛАП, эритематозную или макулопапулезную сыпь на лице, туловище и конечностях; миалгии или артралгии. Реже больные жалуются на диарею, головную боль,

тошноту, рвоту. Возможно увеличение печени и селезенки. Неврологические симптомы - менингоэнцефалит или серозный менингит - обнаруживают примерно у 12% больных. Длительность острой стадии инфекции - от нескольких дней до 2 мес. Как правило, из-за сходства признаков острой стадии с симптомами гриппа и других распространенных заболеваний распознать ВИЧ-инфекцию на данном этапе сложно. Кроме того, часто период острой стадии протекает бессимптомно. В течение данного периода подтвердить диагноз можно только при помощи ПЦР. ПЦР позволяет обнаружить РНК вируса. Иногда определяют протеин p24 - антиген ВИЧ.

Антитела к ВИЧ в период острой стадии, как правило, не обнаруживают. В первые 3 мес после заражения антитела к ВИЧ появляются у 90-95% пациентов, через 6 мес - у остальных 5-9%, а в более поздние сроки - только у 0,5-1%. В стадии СПИДа регистрируют существенное снижение содержания антител в крови.

Бессимптомный период

Следующий период ВИЧ-инфекции - бессимптомный, продолжающийся несколько лет - пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут обычный образ жизни.

Генерализованная лимфаденопатия

После острой инфекции возможно развитие персистирующей генерализованной ЛАП. В исключительных случаях болезнь может сразу прогрессировать вплоть до терминальной стадии (СПИД).

При персистирующей генерализованной ЛАП отмечают увеличение как минимум двух групп ЛУ (от 1 см и более у взрослых, за исключением паховых ЛУ, и от 0,5 см - у детей), сохраняющееся не менее 3 мес. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные и подмышечные ЛУ.

Продолжительность стадии персистирующей генерализованной ЛАП составляет 5-8 лет. В течение всего периода регистрируют периодические уменьшение и увеличение ЛУ. В стадию ЛАП отмечают постепенное снижение уровня CD4+-лимфоцитов. Пациентов, страдающих

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

B. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактери-альные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; внелегочный туберкулез; диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии. Фазы:

◊ прогрессирование:

-при отсутствии АРВТ;

-на фоне АРВТ; ◊ ремиссия:

-спонтанная;

-после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. 5. Терминальная.

Основные симптомы ВИЧ-инфекции и динамика их развития

Стадия первичных клинических проявлений начинается с периода серокон-версии [иногда в самом начале диагностируют острую (лихорадочную) стадию]. Стадия 2 наблюдается у 5070% пациентов и нередко предшествует наступлению сероконверсии. Клинические признаки острой стадии (часто имеют неспецифи-

ческий характер) - выраженная интоксикация, слабость, лихорадка, лимфаде-нопатия, эритематозно-макулезная сыпь, боли в мышцах и суставах, катаральные явления (иногда в сочетании с сыпью на коже), увеличение печени и селезенки: тонзиллит, полиаденит. Возможны преходящие нарушения деятельности ЦНС (от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и нарушениями сознания, серозного менингита или менингоэнцефали-та). В сыворотке крови обнаруживают антитела к ВИЧ (не постоянно). Нередко антитела к ВИЧ выявляют в конце острой стадии. Острая стадия развивается не у всех пациентов, а вследствие трудности ее диагностики число таких случаев оценить сложно. Манифестное течение периода острой сероконверсии при ВИЧинфекции - неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. Продолжительность лихорадочного состояния - от 1-2 нед до 1 мес. Подтвердить диагноз можно путем обнаружения методом ПЦР РНК ВИЧ, иногда определяется антиген ВИЧ - протеин р24.

Субклиническая стадия 3 наступает либо сразу после острой стадии, либо начинает стадию первичных проявлений. Этот период характеризуют положительные серологические реакции на ВИЧ при проведении ИФА и иммунного блот-тинга (ИБ) при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3 мес до нескольких лет.

В бессимптомную стадию возможно развитие персистирующей генерализованной ЛАП (в среднем продолжительность инфекционного процесса составляет от 6 мес до 5 лет). В данный период единственный клинический симптом заболевания - генерализованная ЛАП - увеличение ЛУ (не менее 1 см в диаметре) в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объем в течение по меньшей мере 3 мес при отсутствии какоголибо текущего заболевания. Помимо генерализованной ЛАП, наблюдают увеличение печени, селезенки; астенический синдром. Наблюдается постепенное снижение уровня CD4+- лимфоцитов. Общая продолжительность инкубационного и бессимптомного периодов от 2 до 10-15 лет и более.

Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции или опухолевые процессы. Стадию 4А рассматривают как переходный период от персистирующей генерализованной ЛАП к СПИД-ассоциированному комплексу. При этом длительность

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

правило, в форме менингита) или менингоэнцефалита. Нередко развиваются диссеминированные эндемичные микозы - гистоплазмоз, кокци-диоидоз и аспергиллез.

Основные вирусные заболевания - инфекции, вызванные ВПГ. ВПГ приводит к развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи и слизистых оболочек; а также обусловливает возникновение генерализованной формы инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс бронхов, легких, пищевода и нервной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируют ЦМВИ не только печени, селезенки и ЛУ, но и других органов (как правило, развивается генерализованная форма заболевания, с поражением сетчатой оболочки глаз, ЦНС, легких, пищевода и толстой кишки). Реже обнаруживают диссеминированный опоясывающий лишай, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (паповавирус), инфекцию, вызванную

ЭБВ.

Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции - атипичный дис-семинированный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических ЛУ, ЖКТ, ЦНС и других органов; внелегочный туберкулез; нетифоидная сальмо-неллезная септицемия. Реже диагностируют стафилококковую и стрептококковую бактериемию, а также легионеллез.

Индикаторные опухолевые процессы СПИДа - диссеминированная саркома Капоши (при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и поражения внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже - другой локализации). Этиологию вторичных заболеваний, осложняющих 4-ю стадию ВИЧ-инфекции, во многом определяют бытовые, климатические и природные условия проживания больного ВИЧинфекцией.

Диагноз стадии 4В может быть поставлен на основании выраженных признаков энцефалопатии или кахексии - результата непосредственного действия вируса на ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной), наличие хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более, а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют.

В этот период развивается тромбоцитопения и глубокая иммуносу-прессия. Количество Т- лимфоцитов составляет <700-800 мкл-1, CD4+-лимфоцитов - <200 мкл-1, происходит резкое уменьшение числа CD8+-лимфоцитов до 400-500 мкл-1. Отношение количества CD4+/CD8+- лимфоцитов не превышает 0,3. При уменьшении количества CD4+-лимфоцитов до 50 мкл-

1 возрастает вероятность летального исхода. Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная, 5-я стадия, заканчивающаяся фатально.

Осложнения

Осложнениями ВИЧ-инфекции считают вторичные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием ВИЧ (например, поражения ЦНС).

Микобактериозы

Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулез как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммунореактивность) при туберкулезе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию специфических гранулем. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

выслушивают жесткое или ослабленное дыхание (локально или над всей поверхностью легких), сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологическая картина вначале неспецифическая, затем обнаруживают прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев визуализируют билатеральные облако-видные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания - обильные очаговые тени («ватное» легкое). В дальнейшем на рентгенограммах определяют преимущественно паренхиматозную пневмонию. В 10-30% случаев отмечают асимметричные, как правило, верхнедолевые инфильтраты. При проведении КТ обнаруживают периферические инфильтраты (иногда с очагами распада), снижение прозрачности («матовое стекло») и эмфизематозные участки. Пневмоторакс - наиболее часто возникающее осложнение.

При исследовании крови определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз (до 50 × 109/л) и эозинофилию. При проведении биохимического анализа крови обнаруживают повышение активности ЛДГ до 700-800 МЕ/л. Определение РаО2 позволяет выявить артериальную гипоксемию. Диагноз подтверждают обнаружением пневмоцист в мокроте, лаваже бронхов с помощью различных методов (иммунофлюоресценция, окрашивание образцов по Романовскому-Гимзе и Граму), а также проводят ПЦР-диагностику.

Открытую биопсию легкого выполняют при прогрессирующем течении заболевания. Макроскопически во время операции легкое больного выглядит увеличенным, уплотненным, консистенция его напоминает резину; отмечают буллезные и эмфизематозные изменения, обнаруживают полости распада. Интраальвеолярный пенистый экссудат, диффузные альвеолярные повреждения, эпителиоидные гранулемы, десквамативный интерстициальный пневмонит, интерстициальные лимфоидные инфильтраты - гистологические изменения в ткани легкого при пневмоцистной пневмонии. Выживаемость больных СПИДом при развитии пневмоцистной пневмонии не превышает 55%. Прогноз значительно ухудшается, если лечение начинают на фоне ОДН, тяжелой гипоксии или при лейкопении. Летальность у больных СПИДом составляет от 52,5 до 100%, а при осуществлении

ИВЛ - 58-100%. Цитомегаловирусная инфекция

ЦМВИ, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием ЦМВ, а также реинфекцией или реактивацией вируса в зараженном организме. Генерализованная ЦМВИ, сопровождающаяся появлением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных. Ее регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты. ЦМВИ - непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных. Вероятность возникновения и тяжесть течения ЦМВИ связывают со степенью иммуносупрессии. Если количество CD4+-лимфоцитов в крови составляет 100-200 мкл-1, то манифестную ЦМВИ диагностируют у 1,5% ВИЧ-инфицированных. При уменьшении числа CD4+-лимфоцитов до 50-100 мкл-1 вероятность развития ЦМВИ увеличивается почти в 4 раза. При тотальном снижении CD4+-лимфоцитов (<50 мкл-1) заболевание регистрируют практически у половины инфицированных пациентов. Если содержание CD4+-лимфоцитов в крови достаточно велико (>200 мкл-1), то манифестацию ЦМВИ отмечают редко. ЦМВИ, как правило, развивается постепенно, при этом обнаруживают симптомы-предвестники, предшествующие формированию выраженных органных нарушений. У взрослых отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5 °С, слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, существенное снижение веса; реже - потливость (преимущественно по ночам), артралгии или миалгии. При поражении легких появляется постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель. На аутопсии

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

развиваются спутанность сознания, оглушенность, сопор и кома в результате отека головного мозга. При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отеком, реже - единичный очаг. Дифференциальную диагностику проводят с лимфо-мой головного мозга, опухолями другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнцефалопатией и туберкулемами. Почти в каждом случае диагностируют преимущественное поражение определенных органов и систем.

Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объемных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефа-лита). Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориоретинит и поражение органов пищеварительной системы) у ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом регистрируют в 1,5-2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговой локализации обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50% случаев). Диссеминация (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. Диагноз токсоплазмоза устанавливают на основании клинической картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови и ДНК токсоплазмы в биоматериале. Саркома Капоши

Саркома Капоши - многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с HHV-8, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отличие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных (преимущественно у гомосексуалов).

В патогенезе саркомы Капоши ведущую роль отводят не злокачественному перерождению клеток, а нарушению продукции цитокинов, контролирующих клеточную пролиферацию. Инвазивный рост для данной опухоли нехарактерен. При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и глад-комышечными клетками сосудов. Саркома у ВИЧинфицированных протекает неодинаково. У одних больных диагностируют легкую форму заболевания, у других - более тяжелую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, ЛУ, органов пищеварительной системы и легких. Разрастание опухоли может приводить к лимфатическому отеку окружающих тканей. В 80% случаев поражение внутренних органов сочетается с вовлечением в патологический процесс кожи. На начальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие темные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учетом гистологических данных. При биопсии пораженных участков отмечают пролиферацию веретенообразных клеток, диапедез эритроцитов; обнаруживают содержащие гемосидерин макрофаги, а также воспалительные инфильтраты. Одышка - первый признак поражения легких при саркоме Капоши, иногда наблюдают кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяют двусторонние затемнения в нижних долях легких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы; нередко обнаруживают увеличение прикорневых ЛУ. Саркому Капоши следует дифференцировать с лимфомами и микобактериальной инфекцией, протекающей с поражением кожи. У 50% больных диагностируют поражение органов пищеварительной системы, а в тяжелых случаях возникает кишечная непроходимость или кровотечение. Вовлечение в патологический процесс желчных путей приводит к развитию подпеченочной желтухи.

Летальность и причины смерти

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Перед началом АРТ всех пациентов с ВИЧ-инфекцией осматривает терапевт, невролог, оториноларинголог и офтальмолог для определения противопоказаний к назначению тех или иных препаратов. Кроме того, больных, употреблявших ранее или применяющих постоянно психоактивные вещества, направляют на консультацию к наркологу. Всех пациентов с легочной патологией, особенно при неэф-

фективности антибактериальной терапии, осматривает фтизиатр. Консультации других специалистов осуществляют по показаниям, в зависимости от выявленной патологии (вторичных или сопутствующих заболеваний), для определения объема дополнительных обследований или решения вопроса о переводе больного в узкоспециализированное отделение или стационар.

Пример формулировки диагноза

При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания - ВИЧ-инфекция по МКБ-10, затем - стадию ВИЧ-инфекции, вторичные заболевания и фазу. Если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям СПИДа, то после стадии заболевания указывают «(СПИД)».

Например

Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая).

B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А, фаза спонтанной ремиссии: орофарингеальный кандидоз в анамнезе.

B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной P. jirovecii.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД), фаза прогресси-рования при отсутствии АРТ: пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта и пищевода.

B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД), фаза ремиссии на фоне АРТ: манифестная ЦМВИ с поражением сетчатки в анамнезе.

Показания к госпитализации

Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией осуществляют с учетом тяжести состояния и клинических данных, в зависимости от наличия вторичных или сопутствующих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ Режим и диета Режим и диету больным назначают соответственно установленным нозологическим формам. Медикаментозная терапия Этиотропная терапия

Современный арсенал лекарственных препаратов позволяет подавить репликацию ВИЧ у большей части больных, как правило, на довольно длительный срок и замедлить прогрессирование заболевания в стадию СПИД.

Антиретровирусные препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.

• НИОТ: абакавир, абакавир + ламивудин, диданозин, зидовудин, зидовудин + абакавир + ламивудин, зидовудин + ламивудин, ламивудин, ставудин, тенофо-вир, тенофовир + эмтрицитабин, фосфазид.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

•Индивидуальный режим наблюдения, более частый клинический и лабораторный мониторинг (BIII).

•Назначение препаратов в соответствии с исследованием профиля резистентности вируса методом секвенирования генома.

•Для лечения больных с множественной резистентностью к АРВП возможно назначение в одной схеме ИП и ННИОТ; ИП, ННИОТ и ИИ; двух ИП с соответствующей коррекцией доз.

•С учетом наименьшего риска мутаций в схемах лечения таких больных - дарунавир/ритонавир в дозировке 600/100 мг 2 р/сут (BII).

•В схемах лечения используются ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния,

АР.

•В целях быстрого подавления вирусной нагрузки рекомендуется введение в схему энфувиртида в качестве 3-го или 4-го компонента. По достижении вирусологической и иммунологической эффективности проводится переключение с энфувиртида на ралтегравир.

•Симплификация схем лечения больным, у которых была зафиксирована резистентность к антивирусным препаратам, не допускается.

Принцип подхода к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией - пожизненное применение антиретровирусных препаратов.

Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных пациентов

При лечении больных ВИЧ-инфекцией немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев лечение таких болезней имеет приоритет перед началом АРВТ, поскольку тяжесть состояния пациента определяет наличие той или иной нозологии.

Цитомегаловирусная инфекция Лечение манифестной ЦМВИ.

•Проводят 3-недельную терапию ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 р/сут в/в медленно в течение часа.

•Назначают валганцикловир в дозе 900 мг 2 р/сут внутрь в течение 3 нед (менее предпочтительно).

Лечение и вторичная профилактика активной ЦМВИ.

•Применяют валганцикловир внутрь по 900 мг 1 р/сут в течение 30 дней.

•Проводят 4-недельную терапию ганцикловиром по 5 мг/кг 1 р/сут в/в капель-но в течение часа (менее предпочтительно).

ГИ, вызванная ВПГ 3-го типа (Varicella-Zoster), лечение проводят не менее 10 дней.

•Назначают ацикловир по 800 мг 5 р/сут (внутрь) или по 750-1000 мг 3 р/сут (в/в).

•Применяют валацикловир по 1 г 3 р/сут (внутрь).

•Используют фамцикловир по 500 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней (внутрь). Пневмоцистная пневмония Схема выбора.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Альтернативные схемы.

•Итраконазол 100-200 мг 2 р/сут в течение 2-3 нед.

•Амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг/сут в/в капельно в течение 5-7 сут.

•Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы. Криптококковая инфекция с поражением центральной нервной системы

Схема выбора.

•Амфотерицин B [липидный комплекс] (Амфолип♠), амфотерицин B [холестерилсульфатный комплекс] (Амфоцил♠) 0,7 мг/кг/сут в/в капельно в сочетании с 5- флуцитзиномρ внутрь по 100 мг/кг/сут в течение 4-6 нед (индукционная схема). Затем назначают флуконазол в дозе 400 мг/сут в течение 2 мес или до санации ликвора. Заключительный этап - поддерживающая терапия флуконазолом (200 мг/сут) до повышения количества CD4+-лимфоцитов ≥200 мкл-1.

Альтернативные схемы.

•Амфотерицин В в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут в/в в течение 2 нед в сочетании с флуконазолом внутрь по 400 мг/сут в течение 8-10 нед.

•Итраконазол по 200 мг 2 раза в день в течение до 8 нед.

•Флуконазол внутрь по 400-800 мг/сут в комбинации с 5-флуцитзиномr внутрь по 100 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.

•Используют амфотерицин В липосомальный по 4 мг /кг/сут в/в капельно в течение 2 нед. Затем флуконазол по 400 мг/сут в течение 8-10 нед.

•Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы. Микобактериальная инфекция

При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ-инфицированных, назначают стандартные препараты и используют обычные схемы дозирования.

Особенности терапии микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов.

• При уменьшении количества СD4+-лимфоцитов (<100 мкл-1) пациентам

назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю, поскольку более редкий прием препаратов приводит к формированию резистентности возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально.

•При сильном снижении количества СD4+-лимфоцитов (<50 мкл-1) для терапии туберкулеза используют не менее 4 препаратов в течение 2 мес; затем оставляют 2 препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе мокроты после 2 мес лечения получают положительные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 мес.

•При обнаружении внелегочных форм туберкулеза назначают стандартные схемы лечения туберкулеза легких. Исключение составляют милиарный туберкулез, туберкулез костей и суставов, туберкулезный менингит (лечение проводят в течение 12 мес).

•Нельзя одновременно начинать лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции вследствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приема препаратов и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. АРТ и противотуберкулезное лечение можно начинать одновременно при резком уменьшении СD4+- лимфоцитов до 50 мкл-1 (если пациент хорошо переносит противотуберкулезную терапию).

•Не рекомендуют при проведении противотуберкулезной терапии использовать ИП и ННИОТ, за исключением эфавиренза, ритонавира и комбинации ритонавира и саквинавира.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов.

Медико-социальная экспертиза

При проведении медико-социальной экспертизы ВИЧ-инфицированных учитывают выраженность клинических признаков заболевания (стадию ВИЧ-инфекции). Социальные причины - невозможность дальнейшего выполнения работы (напри-

мер, хирург, стоматолог, акушер-гинеколог, реаниматолог, медицинский персонал, производящий парентеральные манипуляции, работники станции переливания крови и заводов биомедицинских препаратов, в профессиональную обязанность которых входит приготовление препаратов для парентерального введения) - основание для определения стойкой утраты трудоспособности.

В случае невозможности профессиональной переориентации указанных лиц может быть оформлена III группа инвалидности.

Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, на основании тяжести и продолжительности различных клинических признаков, руководствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временной нетрудоспособности для застрахованных лиц», с последующими дополнениями и исправлениями.

Для определения степени стойкой утраты трудоспособности больных ВИЧ-инфекцией используют индекс Карновского.

•Если индекс Карновского составляет 100-90%, то активность пациента полностью сохранена.

•Способность пациента к напряженной физической работе ограничена (может выполнять легкую работу) при значении индекса 80-70%.

•Если величина индекса Карновского не превышает 60-30%, то пациент способен передвигаться и ухаживать за собой, но не может работать (лежит или сидит менее 50% периода бодрствования).

•Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежит или сидит более 50% времени бодрствования - значение индекса составляет 40-30%.

•Индекс Карновского не превышает 20-10%; при этом больной полностью обездвижен и не может ухаживать за собой.

В течение стадии первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии 2 и 3) трудоспособность пациентов полностью сохранена (индекс Карновского -

90-100%).

На стадии вторичных заболеваний (стадия 4А) трудоспособность больных также сохранена полностью (индекс Карновского - 90-100%). Вместе с тем у некоторых пациентов отмечают развитие стойких астенических расстройств и формирование психоорганического синдрома; это приводит к снижению способности к трудовой деятельности в полном объеме (индекс Карновского - 70-80%). В таком случае, учитывая характер профессиональной деятельности, рекомендуют оформить больному III группу инвалидности.

На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 4Б) отмечают учащение рецидивов вторичных заболеваний и возникает необходимость в госпитализации (неоднократно) большинства больных, что приводит к стойкой утрате трудоспособности (индекс Карновского - 50-80%). В таком случае пациента переводят на II или III группу инвалидности. Исключение составляют стойкие поражения ПНС с выраженными

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

нарушениями двигательных функций (индекс Карновского составляет 10-40%). Пациенту оформляют I группу инвалидности.

На стадии вторичных заболеваний (стадия 4В) у всех больных обнаруживают стойкое нарушение трудоспособности (индекс Карновского - 10-50%). В зависимости от характера и тяжести поражений рекомендуют устанавливать I или II группу инвалидности. Диспансеризация

В Российской Федерации Федеральным законом от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» закреплены принципы:

◊бесплатного лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией в амбулаторных условиях (п. 1 ст. 4 Федерального закона № 38-ФЗ);

◊запрета дискриминации при оказании медицинской помощи в специализированных и неспециализированных медицинских организациях в равной степени частной и государственной систем здравоохранения (ст. 14 Федерального закона № 38-ФЗ).

Спринятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь и лекарственное обеспечение осуществляются в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилю соответствующего заболевания.

Сцелью организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и для увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни, а также для проведения противоэпидемических мероприятий необходимо обеспечить максимальный охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов.

Все обследования ВИЧ-инфицированного пациента выполняют только после получения добровольного информированного согласия. Рекомендуют активно приглашать ВИЧинфицированных пациентов на периодические обследования, но при этом нельзя нарушать права людей на отказ от обследования и лечения. Пациент также имеет право на выбор медицинского учреждения.

Диспансеризацию ВИЧ-инфицированных пациентов проводят, руководствуясь нормативными документами.

•Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден приказом Минздрава России от 8 ноября 2012 г. № 689н).

•Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (утвержден приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г.

№ 572н).

•Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 758н).

•Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1511н).

•СанПин 3.1.5 2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции».

При постановке ВИЧ-инфицированного пациента на диспансерный учет необходимо ознакомить его с алгоритмом и целью диспансерного наблюдения, графиком посещения

лечащего врача и узких специалистов, возможностью выполнения лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо согласие пациента на проведение диспансерного наблюдения (или отказ от медицинской помощи) в письменном виде.

Мероприятия, проводимые при первичном обследовании

•Осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикаль-ное обследование).

•Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения.

•Регистрация сопутствующих заболеваний.

•Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского).

•Рентгенография органов грудной клетки (если исследование не выполняли в течение последних 6 мес).

•УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) и почек.

•ЭКГ.

•Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно).

•Консультация оториноларинголога (исследуют остроту слуха и состояние вестибулярной функции).

•Консультация невропатолога.

•Консультация стоматолога.

•Консультация гинеколога (для женщин).

•Консультация терапевта.

•Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ с помощью стандартных лабораторных технологий, разрешенных к применению в Российской Федерации.

•Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит, тромбоциты, эритроциты и лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

•Биохимический анализ крови (креатинин и мочевина, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы, билирубин и его фракции, глюкоза, общий белок и фракции, общий холестерин и его фракции).

•Общий анализ мочи.

•Определения маркеров ВГB, ВГC.

•Серологический анализ - для обнаружения маркеров сифилиса, антител к ЦМВ, токсоплазме, ВПГ, P. jirovecii.

•Исследование кала на яйца глистов и на простейших; посев для диагностики сальмонеллеза.

•Проба с туберкулином или диаскин-тест с консультацией врача-фтизиатра.

•Определение показателей иммунного статуса.

•ПЦР для определения концентрации РНК ВИЧ в сыворотке крови. Повторные плановые обследования проводят для своевременного выявления

показаний к назначению АРТ (или для ее коррекции). Объем планового повторного обследования зависит от стадии болезни и уровня CD4+-лимфоцитов.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

21.3. ГРИПП

Грипп (Grippus, Influenza) - острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

КОДЫ ПО МКБ-10

J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа. J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован. J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован. J11 Грипп, вирус не идентифицирован. J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.

J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован.

J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован. ЭТИОЛОГИЯ Возбудители гриппа - ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae) - РНК-содержащие сложноорганизованные вирусы. Семейство включает род Influenzavirus, содержащий вирусы 3 серотипов: А,ВиС. Диаметр вирусной частицы 80-120 нм. Вирион сферической формы (реже нитевидный). В центре вириона расположен нуклеокапсид. Геном представлен

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

По данным исследований, 50-80% взрослых людей, инфицированных вирусами гриппа, не обращаются за медицинской помощью. Механизм передачи вируса - аэрозольный. Путь передачи - воздушно-капельный. Роль воздушно-пылевого пути незначительна. Из поврежденных клеток эпителия дыхательных путей вирус попадает в воздух с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, кашле и чихании. Сохранность вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него света, влаги, высоких температур. Возможно заражение через предметы, загрязненные выделениями больного (игрушки, посуду, полотенца и др.). Вирус сохраняет свою вирулентность в жилых помещениях в течение 2-9 ч. С уменьшением относительной влажности воздуха срок выживания вируса при повышении температуры воздуха до +32 °С уменьшается до 1 ч. Важное значение имеют данные о сроках выживания вируса гриппа на объектах внешней среды. Вирусы гриппа А (Бразилия)

11/78 (H1N1) и В (Иллинойс, США) 1/79 сохранялись на металле и пластмассе 24-48 ч, а на бумаге, картоне и тканях - 8-12 ч. Вирусы оставались вирулентными на руках человека в течение 5 мин. В мокроте вирус гриппа сохраняет вирулентность 2-3 нед, а на поверхности стекла - до 10 сут.

Восприимчивость людей к гриппу высокая. До настоящего времени нет убедительных данных о наличии генетически обусловленной устойчивости людей к вирусам гриппа А и В. Однако это справедливо для первого контакта с патогеном.

В связи с широким распространением гриппа, у новорожденных выявляют специфичные к вирусу гриппа антитела, полученные от матери через плаценту и молоко, обусловливающие временную резистентность. Титры противовирусных антител в крови ребенка и матери практически одинаковы. Материнские антитела к вирусу гриппа выявляют у детей, получающих грудное молоко, до 9-10 мес жизни (однако титр их постепенно снижается), а при искусственном вскармливании - только до 2-3 мес. Пассивный иммунитет, полученный от матери, - неполноценный, поэтому при вспышках заболевания в родильных домах заболеваемость у новорожденных выше, чем среди их матерей. Постинфекционный иммунитет типоспе-цифичен: при гриппе А сохраняется не менее трех лет, при гриппе В - 3- 6 лет.

Для гриппа характерно эпидемическое, а нередко и пандемическое распространение в относительно короткие сроки, что зависит от следующих факторов: высокой частоты легких форм заболевания и короткого инкубационного периода, аэрозольного механизма передачи возбудителя, высокой восприимчивости людей к возбудителю, появления в каждой эпидемии (пандемии) нового серовара возбудителя, к которому население не имеет иммунитета, типоспецифичности постинфекционного иммунитета, не дающего защиты от других штаммов вируса.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфические

Для специфической профилактики гриппа используют инактивированные гриппозные вакцины, которые состоят из цельных (цельновирионные вакцины) или расщепленных вирионов (сплит-вакцины), а также из смеси поверхностных вирусных белков - гемагглютинина и нейраминидазы (субъединичные вакцины). Антигенный состав вакцин ежегодно корригируется на основании рекомендаций ВОЗ, под эгидой которой производится постоянный мониторинг антигенного состава циркулирующих штаммов вируса гриппа. Вакцинацию проводят в осенне-зимний период. Защитный эффект сохраняется не менее года. Вакцинация снижает уровень заболеваемости и способствует более легкому неосложненному течению болезни. Рекомендуются следующие вакцины: вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] + азоксимера бромид (Гриппол♠, Гриппол плюс♠), вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] (Ваксигрип♠, Инфлювак♠, Флюарикс♠, Флюваксин♠, Бегривак♠, Агриппал S1♠), вакцина гриппозная субъединичная инактивированная виросомальная (Инфлексал V♠).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

роль свободных радикалов кислорода, поддерживающих воспалительный процесс, лизосомальных ферментов, а также про-теолитической активности вирусов в реализации их патогенного действия.

Важное звено патогенеза - поражение кровеносной системы. Изменениям в большей степени подвержены сосуды микроциркуляторного русла. Вследствие токсического действия вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенку повышается ее проницаемость, что обусловливает появление у больных геморрагического синдрома. Повышение сосудистой проницаемости и повышенная «ломкость» сосудов приводят к отеку слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легких, а также практически во все внутренние органы.

При интоксикации и обусловленных ею нарушениях легочной вентиляции и гипоксемии происходит нарушение микроциркуляции: замедляется скорость венуло-капиллярного кровотока, увеличивается способность эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, возрастает проницаемость сосудов, снижается фибриноли-тическая активность и нарастает вязкость крови. Все это может привести к ДВС -

важному звену патогенеза ИТШ или локальному тромбообразованию. Нарушения гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствуют возникновению дистрофических изменений в миокарде.

Нарушение циркуляции крови, вызванное поражением сосудов, играет важную роль в поражении ЦНС и вегетативной нервной системы. Влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения желудочков мозга способствует гиперсекреции СМЖ, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, ОНГМ. Высокая васкуляризация в области гипоталамуса и гипофиза, осуществляющих нейрове-гетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию, обусловливает возникновение комплекса функциональных расстройств нервной системы.

В остром периоде заболевания развивается симпатикотония, приводящая к гипертермии, сухости и бледности кожного покрова, учащению пульса. При снижении токсикоза отмечают признаки возбуждения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, урежение пульса, падение АД, мышечная слабость, адинамия (астеновегетативный синдром).

Значительная роль в патогенезе гриппа и его осложнений, а также в развитии воспалительных изменений дыхательных путей принадлежит бактериальной микрофлоре, активация которой способствует повреждению эпителия и развитию иммуносупрессии. Аллергические реакции при гриппе возникают на антигены как самого вируса, так и бактериальной микрофлоры, а также на продукты распада пораженных клеток. Пролонгирование катарально-респираторного синдрома может быть связано с коинфекцией другими респираторными вирусами.

Тяжесть заболевания отчасти обусловлена вирулентностью вируса гриппа, но в большей степени - состоянием иммунной системы макроорганизма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период от 10-12 ч до 9 сут. Классификация

Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больных и состояния их иммунной системы; серотипа вируса, его вирулентности и т.д.

Выделяют:

◊ неосложненный грипп; ◊ осложненный грипп. По тяжести течения выделяют: ◊ легкое;

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

рентгенологическом исследовании легких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка.

Осложнения

Пневмония - одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирусной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще всего стрептококковой и стафилококковой этиологии). Они чаще развиваются у пациентов группы «высокого риска»: с хроническими заболеваниями легких и сердца, лиц пожилого возраста.

Постгриппозные пневмонии развиваются в конце 1-й - начале 2-й недели болезни. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты. Пневмонии могут иметь как интерстициальный, так и очаговый характер. Постгриппозные пневмонии опасны для лиц старших возрастных групп.

Молниеносная форма болезни с тяжелым течением может закончиться смертью на 2-3-и сутки (развивается острый геморрагический отек легких на фоне резкой

интоксикации). С первых часов возникает высокая лихорадка, быстро нарастают одышка и цианоз. Появляется кровянистая, иногда пенистая мокрота. На рентгенограммах выявляют очаги затемнения округлой или неправильной формы. Приглушение перкуторного звука отсутствует или выражено незначительно. В последующие дни на фоне высокой температуры и резкой одышки нарастает ДН, развиваются гипоксическая кома и коллапс.

Тяжелое осложнение гриппа - ОНГМ. Для него характерны: сильная головная боль, рвота, судороги, оглушенность, потеря сознания, повышение АД, одышка, тахикардия, менингеальный синдром, застойные явления на глазном дне.

Частые осложнения гриппа - синуситы и отиты; реже - пиелонефрит и пие-лоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менинго-энцефалит и астеновегетативный синдром. На тяжесть течения и исход болезни оказывают влияние сопутствующая хроническая патология и нейроэндокринные нарушения.

Летальность и причины смерти

В период крупных эпидемий летальность не превышает 1-2%. Причиной смерти при тяжелой форме гриппа могут быть: отек мозга, геморрагический отек легких, острая сосудистая недостаточность.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания (интоксикации, катарального синдрома преимущественно в виде трахеита).

Для быстрой диагностики гриппа применяют метод иммунофлюоресценции (выявляют антигены вируса в мазках и отпечатках из носа). Для постановки окончательного диагноза необходимо выделить возбудитель из полученного от больного клинического материала путем заражения культур клеток или куриных эмбрионов и провести идентификацию выделенного вируса. Ретроспективно диагноз устанавливают по увеличению титра антител в парных сыворотках крови больных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний: протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

В 1-ю группу входят другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению температуры и не сопровождаются общими

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

римантадина). Римантадин (Ремантадин♠) обладает противовирусной активностью в отношении штаммов вируса гриппа А. Эффективен при назначении в первые 2 сут течения заболевания. Принимают внутрь после еды (запивая водой) по схеме: в 1-е сутки - 300 мг в три приема; на 2-е и 3-и сутки - 200 мг в два приема; на 4-е сутки - 100 мг одномоментно. Римантадин (Альгирем♠¤) - 0,2% раствор римантадина в сиропе (для лечения

гриппа А у детей). Курс лечения: 4 сут в соответствии с возрастным режимом дозирования. При лечении гриппа, вызванного вирусами серотипов А и В, эффективны ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир - Тамифлю♠, назначаемый по 150 мг в два приема в течение 5- 7 сут). Препарат выбора - умифеновир (Арбидол♠) (группа индолов) - противовирусное ЛС с интерферониндуцирую-щими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Эффективен в отношении вирусов А и В. Назначают по 600 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 сут. Занамивир (Реленза♠) - вводится ингаляционно 2 раза в сутки 5 сут.

Альтернативные ЛС - ИФН и индукторы ИФН. Наиболее распространенные препараты ИФН: интерферон лейкоцитарный человеческий и рекомбинант-ные соединения (ИФН-α2, например, Гриппферон♠, Гриппферон♠ с лоратади-ном). Применяют также индукторы ИФН: тилорон, меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠), Кагоцел♠, рибонуклеат натрия (Ридостин♠).

Проводят дезинтоксикацию: 5% раствором декстрозы (Глюкозы♠) или декстра-ном [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠). Назначают вазо- и кар-диопротекторные препараты. Для предупреждения или лечения начинающегося отека мозга (или легких)

назначают фуросемид по 40-80 мг/сут. С этой же целью вводят преднизолон по 300-500 мг/сут. При гипертермии показаны препараты ацетилсалициловой кислоты и парацетамола с тщательным учетом противопоказаний. Для улучшения мозгового кровообращения назначают пентоксифиллин. Больным с тяжелой формой заболевания необходима оксигенотерапия (ингаляции кислородно-воздушной смесью).

Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, проводить аспирацию мокроты и слизи при помощи электроотсоса. Необходима коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния крови. При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (ландыша травы ликозидρ, уабаин), 10% раствор Сульфокамфокаина♠.

При наличии бактериальных осложнений (пневмония, отит, синусит и др.) применяют антибиотики.

Примерные сроки нетрудоспособности При неосложненном течении - 5-7 сут и до 14-21 сут при присоединении пневмонии.

21.4. ГРИПП ПТИЦ У ЧЕЛОВЕКА

Грипп птиц - острая зоонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекальнооральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется выраженным ЛИС, поражением легких с развитием РДС и высокой летальностью.

КОД ПО МКБ-10

J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - вирус гриппа А рода Influenza virus семейства Orthomyxoviridae. Его относят к оболочечным вирусам. Вирион имеет неправильную или овальную форму, покрыт липидной оболочкой, пронизанной гликопротеиновыми шипами (спикулами). Они определяют гемагглютинирующую (Н) или нейраминидазную (N) активность вируса и выступают его основными антигенами. Современный «человеческий» вирус гриппа имеет комбинации

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

отмечены в 1970, 1976, 1996 и 2004 гг. Эти животные также могут быть поражены вирусом гриппа человека. В настоящее время восприимчи-

вость людей к подобным вирусам птиц низкая. Все случаи заражения зафиксированы у тех, кто длительно и тесно контактировал с больной птицей. Поставленный в Великобритании эксперимент по введению в организм добровольцев различных субтипов вируса дал отрицательный результат.

В Таиланде, где население составляет 60 млн человек, во время эпизоотии, поразившей 2 млн птиц, достоверно установлено 12 случаев заболевания у людей. Всего к 2007 г. зарегистрировано около 300 эпизодов «птичьего» гриппа у людей. Официально зафиксировано 2 случая заражения от больного человека. Таким образом, можно заключить, что межвидовой барьер в настоящее время является достаточно прочным.

Однако имеются факты, позволяющие считать, что грипп птиц может потенциально представлять серьезную угрозу. Во-первых, даже единичные случаи заражения людей от птиц и от больных свидетельствуют о том, что непреодолимость межвидового барьера не абсолютна; фактическое количество случаев заражения от домашней птицы, а возможно, и от больных людей, учитывая реальную обстановку в очагах эпизоотии, может быть во много раз больше. Во время эпизоотии гриппа Н7N7 в Голландии заболели 77 человек, 1 умер. У лиц, контактировавших с больными, обнаружены высокие титры антител, что тоже указывает на возможность передачи вируса от человека к человеку, но с утратой вирулентности. Вовторых, мутагенный потенциал вируса гриппа птиц, особенно подтипа H5N1, весьма велик. В-третьих, свиньи восприимчивы к вирусам гриппа птиц и гриппа человека, поэтому возможна встреча вирусов в организме животного, их гибридизация и возникновение вирусов-ассортантов, обладающих высокой вирулентностью, свойственной вирусу гриппа птиц, и в то же время способных передаваться от человека к человеку. В связи с массовым распространением гриппа птиц эта вероятность возросла. В-четвертых, генетическими методами доказано, что пандемия испанки 1918-1919 гг. имела «птичье» происхождение. В- пятых, в современных условиях благодаря процессам глобализации, наличию быстрых видов транспорта возможность распространения вируса-ассортанта резко возрастает.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфические

Глобальный мониторинг под эгидой ВОЗ позволяет быстро обнаружить опасный вирус и начать массовое производство вакцины. Массовая вакцинация может быть начата через 9 мес. В настоящее время важно качественно проводить противоэпидемические мероприятия, нацеленные на снижение распространенности человеческого гриппа. В частности, необходимо увеличить количество вакцинированных, что снизит уровень заболеваемости, а возможно, и восприимчивость к новому варианту вируса.

Неспецифические

Основной метод борьбы с гриппом птиц - полное истребление поголовья пернатых на зараженных фермах, причем лица, контактирующие с ними и осуществляющие их уничтожение, должны работать в респираторах и спецодежде. Большое значение придают дезинфекции с использованием нетоксичных для человека четвертичных аммониевых соединений (ацепур). Они легко нейтрализуются мылами и другими детергентами. Проводят карантинные мероприятия, запрещают вывоз птицы и яиц из пораженных регионов. В окружающих хозяйствах и птицефермах осуществляют вакцинацию, но ее эффективность и целесообразность сомнительны. Наличие у вакцинированных птиц антител затрудняет мониторинг, так как не позволяет дифференцировать с заражением, также есть сведения о том, что вакцинация способствует мутации вируса.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

наблюдают признаки поражения нервной системы, возможны нарушения сознания, развитие энцефалита. В гемограмме регистрируют лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению. Могут быть варианты течения болезни с лихорадкой, диареей и отсутствием признаков поражения органов дыхания.

Осложнения

Инфекция опасна развитием вирусной пневмонии, поражением почек, печени, кроветворных органов. Именно эти последствия часто приводят к смерти больных. Установлено, что место репликации вируса гриппа подтипа Н5N1 у людей (по крайней мере, у погибших в результате заболевания) - это не только респираторный тракт, но и кишечник.

Факторы риска развития тяжелых форм гриппа А (Н5N1) у людей: возраст пациента (у детей пяти лет и младше симптомы заболевания выражены неярко), длительность проявления болезни до госпитализации (отсрочка от госпитализации), анатомический уровень поражения респираторного тракта, степень лейкопении периферической крови, наличие полиорганной дисфункции.

Летальность и причины смерти

Летальность составляет 50-80%. Чаще всего больные умирают от осложнений на 2-й неделе болезни.

ДИАГНОСТИКА

Правильная постановка диагноза в ранние сроки - это отправной пункт для организации целенаправленного лечения, своевременного проведения противоэпидемических мероприятий и определения прогноза. Однако на пути диагностики гриппа птиц существуют определенные объективные трудности, связанные со сходством клинической картины этого заболевания и других ОРВИ.

Предварительный диагноз гриппа А (Н5N1) может быть поставлен на основании следующих данных эпидемиологического анамнеза и клинических проявлений: наличие сообщений о вспышках гриппа А (Н5N1) среди популяции птиц и животных или о случаях смерти домашней птицы в регионе проживания больного; контакт с больным человеком, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа (Н5N1), за 7 дней до появления первых клинических признаков; контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков; указание больного на выезд в страну или на территорию, где есть сообщения о неблагополучной эпидемиологической и/или эпизоотической обстановке по гриппу А (Н5N1); наличие профессионального риска инфицирования; высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием, кашлем; диарея (при отсутствии примеси крови в фекалиях).

Окончательный диагноз может быть поставлен после лабораторного подтверждения.

Лабораторная диагностика основана на методах вирусологического исследования, серологических реакциях, ИФА и ПЦР.

Дифференциальная диагностика

Учитывая, что при гриппе А (Н5N1) возникают симптомы поражения дыхательных путей, необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ОРВИ: гриппом человека (А, В), ТОРС, парагриппом, респираторно-синцитиальной, аденовирусной и энтеровирусной инфекциями, а также легионел-лезом и орнитозом.

Показания к консультации других специалистов При развитии ОДН - консультация реаниматолога. Пример формулировки диагноза

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Возбудители ДНК-вирусы рода Mastadenovirus (вирусы млекопитающих) семейства Adenoviridae. Известно 80 видов (сероваров) аденовируса.

Аденовирусы имеют голый капсид, средний диаметр вириона 60-90 нм. Зрелый вирус состоит из 252 капсомеров, включая 240 гексонов, которые образуют грани и 12 пентонов, образующих вертикали. Геном представлен линейной молекулой двунитевой ДНК. Гексоны содержат реактивные детерминанты семейства и типоспецифические антигенные детерминанты, действующие при высвобождении гексонов в составе вириона и ответственные за проявление токсического эффекта.

Пентоны содержат малые антигены вируса и реактивный растворимый антиген семейства, обнаруживаемый в инфицированных клетках. Очищенные нити содержат главный типоспецифический антиген. Пентоны и нити обуславливают гемагглютинирующие свойства вирусов.

Каждый вирион имеет не менее 7 антигенных детерминант. Поверхностные антигены структурных белков видо- и типоспецифичны. Антигены гексонов содержат и родо-, и группоспецифичные детерминанты. Нуклеокапсид - компле-ментсвязывающий антиген, одинаковый для различных серотипов.

Антигенные свойства положены в основу классификации аденовирусов. Все аденовирусы обладают единым комплементсвязывающим антигеном, что позволяет выявлять их в РСК с помощью группоспецифической сыворотки.

Аденовирусы устойчивы в окружающей среде: сохраняются в замороженном состоянии, адаптируются к температуре от 4 до 50 °С, в воде при +4 °С сохраняют жизнедеятельность 2 года, на стекле, одежде вирус выживает от 10 до 45 дней. Резистентны к эфиру и другим растворителям липидов. Погибают от воздействия ультрафиолетового излучения, хлора, при температуре 56 °С погибают через 30 мин.

Для человека патогенны 49 сероваров аденовирусов, наибольшее значение имеют 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 14, 21-й серовары, причем типы 1, 2, 5, 6 чаще вызывают заболевания у дошкольников; типы 3, 4, 7, 14, 21 - у взрослых.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Источником возбудителя инфекции являются больной человек, который выделяет вирус в окружающую среду на протяжении всей болезни, и вирусоноситель. Максимальные сроки вирусовыделения составляют 40-50 дней. Аденовирусные конъюнктивиты могут быть нозокомиальной инфекцией.

Аденовирусы в окружающую среду выделяются из верхних дыхательных путей, с фекалиями, слезами.

Механизм передачи - аэрогенный, фекально-оральный.

Пути передачи - воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой. Возможно внутриутробное инфицирование плода.

Восприимчивость. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Сезонность не имеет решающего значения, но в холодное время года заболеваемость возрастает, за исключением фаринго-конъюнктивальной лихорадки, которая встречается преимущественно летом. Характер эпидемического процесса во многом определяется сероваром аденовируса. Эпидемии, вызванные аденовирусами типов 1, 2, 5, наблюдаются редко, вызванные типами 3, 7, - постоянно. После перенесенной болезни формируется видоспецифический иммунитет.

В профилактике аденовирусных заболеваний основная роль принадлежит методам повышения неспецифической резистентности организма (закаливание, рациональное питание). Во время эпидемических вспышек контактным лицам назначают человеческий

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки. Миндалины увеличены, у некоторых больных видны белые, нежные, легко снимающиеся шпателем наложения.

В большинстве случаев аденовирусная инфекция сопровождается умеренно выраженной ЛАП. Увеличиваются шейные, поднижнечелюстные, медиастиналь-ные и мезентериальные ЛУ.

Кашель умеренный, непродолжительный, чаще у детей, клинические признаки бронхита у взрослых встречаются достаточно редко. В то же время почти у каждого 5-го заболевшего ребенка развивается острый стенозирующий ларинготрахеит, который протекает тяжело, с выраженным экссудативным компонентом. У некоторых больных детей отмечается обструктивный синдром, имеющий отечную или смешанную формы, который может сохраняться до 3 нед. При этом кашель влажный, навязчивый, выдох затруднен, одышка смешанного типа. Аускультативно определяется большое количество влажных разнокалиберных и единичных сухих хрипов. У маленьких детей возможно развитие бронхита, бронхиолита.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы практически отсутствуют.

У части больных имеет место гепатолиенальный синдром, иногда с повышением уровня трансфераз (АЛТ, АСТ).

Мезаденит проявляется либо на фоне других проявлений аденовирусной инфекции, либо как основной синдром. Главный клинический признак при этом - остро возникающие сильные, приступообразные боли в животе, преимущественно в нижней части, нередко в правой подвздошной области, иногда в околопупочной. Тошнота, могут быть рвота, диарея.

Уподавляющего числа заболевших имеет место конъюнктивит. Вначале он бывает односторонним, второй глаз поражается позже. Различают катаральный, фолликулярный и пленчатый конъюнктивит. Последняя форма особенна типична. Конъюнктива век гиперемирована, зерниста, несколько набухшая; может быть небольшое выделение секрета. Через 1-3 дня на конъюнктиве появляются белые или серовато-белые пленчатые налеты. Частый симптом - отек век.

Увзрослых больных при аденовирусной инфекции могут быть клинические признаки геморрагического цистита.

Есть наблюдения развития острого энцефалита. Среди различных серотипов аденовирусов в связи с острыми энцефалитами наиболее часто упоминается 7-й серотип.

В самостоятельную форму болезни выделена фаринго-конъюнктивальная лихорадка, имеющая довольно четкую клиническую картину с высокой 4-7-дневной температурой, общетоксическим синдромом, ринофарингитом, пленчатым конъюнктивитом.

Осложнения: наиболее частыми осложнениями являются отиты, синуситы и пневмония, обусловленные присоединением вторичной инфекции.

Нередко на фоне аденовирусной инфекции диагностируется обострение хронического тонзиллита.

ДИАГНОСТИКА Лабораторные методы исследования

Гемограмма - у большинства заболевших нормоцитоз, но возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки острого респираторного вирусного заболевания. Наиболее широко и часто используют две реакции - РТГА и РСК.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

J20.6. ЭТИОЛОГИЯ

Риновирусы [HRV-(A-C)] - human rhinoviruses, принадлежат к роду Enterovirus семейства Picornoviridae.

Существует более 110 серотипов риновирусов человека. Размеры вируса 15-30 нм. Геном представлен нефрагментированной однонитевой РНК. В составе вириона нет липидов и углеводов. Рецептором риновирусов является межклеточная адгезивная молекула I (ICAM-I), которая экспрессируется на эпителиальных клетках, фибробластах и эндотелиальных клетках. Репликация РНК происходит в цитоплазме.

Риновирусы малоустойчивы в окружающей среде, однако могут сохранять заразительность на предметах обихода и руках. Они устойчивы к растворителям липидов, быстро инактивируются при низких значениях pH, в течение 10 мин погибают при температуре +56 °С, при +4 °С сохраняются длительно. При высушивании погибают через несколько минут.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Риновирусы распространены повсеместно.

Источниками возбудителя инфекции являются больной человек и вирусоноси-тель. Длительность заразного периода в среднем 5-7 дней (с колебаниями от 1 до 28 дней). Больной становится заразным с последних дней инкубационного периода и особенно заразен

впериод максимального проявления катаральных симптомов, особенно быстро заболевание распространяется среди детей в организованных и закрытых коллективах. В отличие от других респираторных вирусов риновирусы обладают более низкой заразительностью. Вирус

вокружающую среду выделяется при кашле и чихании.

Механизм передачи - аспирационной.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактный (через предметы личного пользования). Восприимчивость высокая.

Встречается во всех возрастных группах, что объясняется чрезвычайно высоким разнообразием типов риновируса и кратковременностью иммунитета.

Нередко риновирусы являются причиной внутрибольничной инфекции. Среди острых респираторных вирусных заболеваний у взрослых риновирусная инфекция составляет от 1015% до 28%. Почти у одной трети больных регистрируют одновременное участие в инфекционном процессе 2 серотипов вируса, у 10% - до 3, иногда 4 серотипа возбудителя. Эпидемические вспышки, связанные с риновиру-сами, развиваются редко, преимущественно в осенне-зимний период. На характер течения риновирусной инфекции оказывают влияние природные условия региона. Так, в Арктике и Антарктиде риновирусная инфекция протекает тяжелее и возникает чаще, чем в регионах умеренного климата.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические меры профилактики не отличаются от таковых при других ОРВИ. Проводятся обычные противоэпидемические мероприятия в очаге воздушно-капельной инфекции.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носа. Патологический процесс ограничивается ВДП. В отличие от других ОРВИ, при риновирус-ной инфекции в первую очередь страдает плоский эпителий, покрывающий носовые ходы. Характерны значительный отек и набухание слизистой носовых ходов. Отмечаются гиперсекреция и десквамация эпителия без некроза. Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, и они же обладают адсорбционной функцией. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты: муцин,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Патогенетическая терапия включает применение сосудосуживающих средств, в частности адреномиметиков, относящихся к группе имидазолов [допамин (Допамин♠, Дофамин♠)]. При их введении быстро уменьшаются отечность слизистой оболочки и патологически повышенная секреция, нормализуется проходимость носовых ходов, улучшается снабжение воздухом околоносовых пазух и барабанной полости, что устраняет насморк и предупреждает развитие синуситов, евстахиита и отита. Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение не предусмотрено.

21.7. КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронавирусная инфекция - острое антропозоонозное вирусное заболевание с аэрозольным и фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Клинически характеризуется поражением респираторного тракта с возможным развитием пневмонии и ТОРС. Возможны клинические варианты с поражением ЖКТ.

ТОРС (атипичная пневмония) - тяжело протекающая форма коронавирусной инфекции, характеризующаяся циклическим течением, выраженной интоксикацией, преимущественным поражением альвеолярного эпителия и развитием ОДН.

Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) характеризуется выраженным синдромом интоксикации, поражением респираторного тракта с развитием тяжелой пневмонии.

КОД ПО МКБ-10

U04.9 Тяжелый острый респираторный синдром неуточненный. ЭТИОЛОГИЯ

Коронавирусы относятся к семейству Coronaviridae. Название семейства происходит от латинского Corona - корона, так как на электронномикроскопи-ческих фотографиях пепломеры создают вокруг оболочки вирионов зубчатое

обрамление. В семейство Coronaviridae входят два

подсемейства: Coronavirinae и Torovirinae. Первое подразделяется на 4 рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus, Deltacoronavirus.

Коронавирусы - крупные РНК-содержащие вирусы сферической формы диаметром 120-160 нм. Вирион имеет сложное строение, в центре расположена спиралевидная однонитевая молекула РНК, нуклеокапсид окружен белково-липидной оболочкой с отчетливо различимыми на электронномикроскопических снимках булавовидными пепломерами. В состав липидной оболочки входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный белок и гемагглютинин). Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженных клеток.

Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекресты.

•Первая группа - человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов.

•Вторая группа - человеческий вирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков.

•Третья группа - кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков. Этиологическими агентами коронавирусного заболевания ВДП являются HCoV

NL63, HCoV 229E, BetaCoV 1, HCoV HKU1 и HToV.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно не контактировали друг с другом и распространение вируса, скорее всего, происходило через вентиляционную систему. Вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося. Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него. Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу ТОРС невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам. Об этом свидетельствует небольшое количество случаев заболевания, а также тот факт, что в большинстве ситуаций заражение произошло при близком контакте с больным в закрытом помещении. Болеют взрослые, случаев развития болезни у детей не зарегистрировано, что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем иммунной защиты вследствие недавно перенесенной инфекции.

С 2012 г. в ВОЗ в соответствии с Международными медико-санитарными правилами поступает информация о спорадических случаях инфицирования новым коронавирусом. Данный штамм ранее не выявлялся у человека, а определение полной последовательности генома вируса показало, что он принадлежит к новому виду

коронавирусов Betacoronavirus, который отличается от других известных коронавирусов и вирусов, вызывающих ТОРС. По данным ВОЗ, в 2015 г. в мире зарегистрировано 1280 случаев заражения вирусом БВРС-КоВ/MERS, скончались 455 человек. Обитающие в России летучие мыши, подобно птицами, осуществляют сезонные миграции, зимуя в эндемичной по БВРС территории и могут, таким образом, заносить вирус в Россию.

Появление сначала ТОРС (англ. severe acute respiratory syndrome, SARS) в 2002 г., а затем ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) (англ. Middle East respiratory syndrome, MERS) в 2012 г. заставило эпидемиологов существенно повысить уровень эпидемической опасности коронавирусов.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика ТОРС и БВРС-КоВ/MERS предполагает изоляцию больных, проведение карантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных

средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых масок и респираторов. Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибави-рина, а также препаратов ИФН и его индукторов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы поражают эпителий ВДП и ЖКТ. Основными клетками-мишенями для вирусов ТОРС и БВРС-КоВ/MERS являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причем до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез ИФН стимулируются относительно поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстици-альную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжелых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжелой ДН. Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в легочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

У некоторых больных, помимо респираторного синдрома, наблюдаются признаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которые отмечаются до 30% случаев.

Клиническая картина БВРС характеризуется лихорадкой, кашлем, одышкой, затрудненным дыханием и в большинстве клинически подтвержденных случаев быстро переходит в тяжелую первичную вирусную пневмонию. У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, метаболическим синдромом и иммунодефи-цитными состояниями различного генеза, на первом плане могут быть симптомы поражения ЖКТ. ВОЗ рекомендует рассматривать в качестве возможного БВРС, требующего соответствующего лабораторного подтверждения, санитарногигиенических мероприятий и госпитализации, все случаи острых респираторных вирусных заболеваний, осложненные ОРДС, при наличии эпидемиологических данных - пребывания на Ближнем Востоке в течение 14 сут до начала заболевания.

Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести к скрытому распространению инфекции.

ДИАГНОСТИКА

Клинически коронавирусная инфекция с поражением ВДП не отличается от риновирусного заболевания. Диагностика ТОРС также представляет большие трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы. Большое значение имеет эпидемиологический анамнез. В типичных тяжелых и среднетяжелых случаях имеется характерная динамика заболевания.

В связи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные CDC (США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные заболевания неустановленной этиологии, протекающие:

◊с повышением температуры тела свыше 38 °C;

◊с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, учащенное или затрудненное дыхание, гипоксемия);

◊у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, пораженные ТОРС, или общавшиеся в эти сроки с больными, подозрительными на

ТОРС.

С клинической позиции также важны отсутствие сыпи, полиаденопатии, гепато-лиенального синдрома, острого тонзиллита, поражения нервной системы, наличие лимфопении и лейкопении.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тром-боцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией; часто наблюдают гипоаль-буминемию, реже - гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во вне-сосудистое пространство вследствие повышенной сосудистой проницаемости. Возможно повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома.

Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять антитела к вирусу ТОРС и БВРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики или для популя-ционных исследований.

Вирусологические методы позволяют выявить вирус в образцах крови, фекалий, респираторных секретов на клеточных культурах, а затем идентифицировать его при помощи дополнительных тестов. Этот метод дорогостоящий, трудоемкий и используется в научных

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

•Микоплазменную пневмонию наблюдают преимущественно у детей старше 5 лет и взрослых до 30 лет. Болезнь развивается постепенно, начинаясь с катаральных явлений, субфебрилитета, реже остро. Характерен непродуктивный кашель с первых дней болезни, который через 10-12 сут становится продуктивным. Лихорадка умеренная, интоксикация выражена слабо, признаков ДН нет. Рентгенологически выявляют сегментарную, очаговую или интерсти-циальную пневмонию, возможен плевральный выпот, интерлобит. Регресс пневмонии медленный в сроки от 3-4 нед до 2-3 мес, нередки внелегочные поражения: артрит, менингит, гепатит.

•Легионеллезная пневмония характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой (39-40 °C) длительностью до 2 нед и плевральными болями. Наблюдают кашель со скудной мокротой, нередко с прожилками крови и внелегочные поражения (диарейный синдром, гепатит, почечную недостаточность, энцефалопатию). Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы) довольно четкие, рентгенологически выявляют плевропневмонию, обычно обширную одностороннюю, реже двустороннюю, при исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Возможно развитие тяжелой ДН, требующей применения ИВЛ.

Что касается РДС взрослых, то дифференциальную диагностику проводят на основании выявления перечисленных выше этиологических факторов синдрома. Во всех подозрительных случаях целесообразно использование лабораторных тестов для исключения перечисленных выше инфекций.

ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

В34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненная; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители энтеровирусных инфекций - кишечные вирусы

рода Enterovirus семейства Picornaviridae (pico - маленький, RNA - РНК). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также 5 энтеровирусов человека (неклассифицированные вирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 вызывает острый геморрагический конъюнктивит, а энтеровирус 72 - ВГA. Энтеровирусы генетически неоднородны. Они имеют маленькие размеры вириона - 15-35 нм, РНК расположена в центре вириона и окружена белковыми молекулами - капсомерами. Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода). Устойчивы к 70% раствору этанола, 5% раствору лизола. В сточных водах, мелких водоемах в зависимости от температуры могут сохраняться до 1,5-2 мес. Кишечные вирусы чувствительны к высушиванию, при комнатной температуре сохраняются до 15 сут. При температуре 33-35 °С погибают в течение 3 ч, при температуре 50-55 °С - в течение нескольких минут, при кипячении и автоклавировании - мгновенно. Быстро погибают под воздействием формальдегида, сулемы, гетероциклических красителей (метиленового синего и др.), окислителей [калия перманганата и водорода пероксида (Перекиси водорода♠)], а также ультрафиолетового облучения, ультразвука, ионизирующей радиации. Свободный остаточный хлор (0,3-0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может снизить эффект инактивации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник энтеровирусов - человек (больной или вирусоноситель). В распространении заболевания большую роль играют также реконвалесценты и лица, находившиеся в контакте с больными и реконвалесцентами.

Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, главные пути передачи - водный и алиментарный. Наиболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купании в водоемах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключен и воздушно-капельный путь передачи. Возможна

трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду.

Восприимчивость высокая. Часто наблюдаются групповые заболевания в детских учреждениях, возможны семейные вспышки. Бессимптомное вирусоноси-тельство встречается в 17-46% случаев (чаще у детей младшего возраста). После перенесенной энтеровирусной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифи-ческий иммунитет. Возможно развитие перекрестного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Спорадические случаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций описаны во всех странах мира. Массовые миграции (как трудовые, так и в результате военных конфликтов), широкое распространение туризма приводят к распространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета. С другой стороны, отмечено повышение вирулентности некоторых штаммов вируса в результате их естественной циркуляции. Энтеровирусные

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

При патоморфологическом исследовании органов больных, умерших от Коксаки-вирусной инфекции (чаще всего детей раннего возраста), обнаруживают миокардит, инфильтрацию сердечной мышцы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими и ретикулярными клетками, эозинофилами и полинуклеарными лейкоцитами. В ряде случаев выявляют интерстициальный отек, истончение и некроз мышечных волокон, рубцовые изменения и очаги обызвествления (в ряде наблюдений развитие трансмурального инфаркта миокарда связывали с перенесенным миокардитом).

При менингоэнцефалите в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга отмечают отек, гиперемию и периваскулярную лимфоцитарно-моноцитарную инфильтрацию. Выявляют диапедезные кровоизлияния в вещество мозга, периваскулярную инфильтрацию и очаговую пролиферацию глиальных клеток, очаговый некроз и полиморфноядерные инфильтраты в сосудистых сплетениях желудочков мозга.

При эпидемической миалгии обнаруживают признаки острого или хронического миозита в виде исчезновения поперечной исчерченности, набухания отдельных волокон и в ряде случаев - коагуляционного некроза. Изменения в поперечнополосатой мускулатуре типичны и патогномоничны для Коксаки-вирусной инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем 3-4 сут. Классификация

По классификации энтеровирусных болезней (Чеснокова О.А., Фомин В.В.) различают: ◊ типичные формы:

-герпангина;

-эпидемическая миалгия;

-асептический серозный менингит;

-экзантема; ◊ атипичные формы:

-инаппарантная форма;

-малая болезнь («летний грипп»);

-катаральная (респираторная) форма;

-энцефалитическая форма;

-энцефаломиокардит новорожденных;

-полиомиелитподобная (спинальная) форма;

-эпидемический геморрагический конъюнктивит;

-увеит;

-нефрит;

-панкреатит.

Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм - смешанные формы энтеровирусных заболеваний.

Герпангину вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4,6,7и 10) и Коксаки В (серотип 3). Начало острое, с быстрого повышения температуры тела до 39,0-40,5 °С, при этом общее состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Лихорадка длится

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

периоде чаще отмечается относительная брадикардия, реже - тахикардия и абсолютная брадикардия. При развитии ОНГМ отмечают повышение АД. У больных отсутствует аппетит, язык обложен беловатым налетом и утолщен. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Возможны катаральные явления. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез без сдвига влево, который впоследствии сменяется лим-фоцитозом. СМЖ бесцветная, прозрачная, при пункции вытекает с повышенным давлением (250-350 мм вод.ст.). Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков и сотен в 1 мм3). Однако в первые 1-2 дня болезни в СМЖ преобладают нейтрофилы (до 90%). В ряде случаев отмечается смешанный характер цитоза. Содержание белка в пределах нормы. Уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. Возможно рецидивирующее течение менингита. При этом нарастание менингеальных симптомов сопровождается подъемом температуры тела.

Следует подчеркнуть, что в отдельных случаях, при наличии характерных менингеальных симптомов, СМЖ остается интактной, и наоборот, при отсутствии менингеальных симптомов в СМЖ выявляются воспалительные изменения. В обоих случаях диагноз ставится на основании обнаружения генетического материала энтеровирусов в СМЖ методом ПЦР.

Малую болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадку, трехдневную, или неопределенную, лихорадку; «летний грипп») могут вызывать все типы маловирулентных штаммов энтеровирусов. Клинически малая болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней), слабостью, разбитостью, умеренной головной болью, рвотой, миалгией, болью в животе. Катаральные явления со стороны ВДП возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.

Энтеровирусную экзантему (эпидемическую, или бостонскую, экзантему, а также кореподобную и краснухоподобную экзантемы) вызывают вирусы ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже - вирусы Коксаки (типы А-9, А-16, В-3). Относится к числу легких форм энтеровирусной инфекции. Регистрируют чаще в виде небольших вспышек, но описаны и крупные эпидемии. Болезнь развивается остро с подъемом температуры тела до 38-39 °С. Характерны общая слабость, выраженные головная и мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, экзантема на лице, туловище и конечностях. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2-4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. В остром периоде нередко развивается фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1-8 дней

В ряде случаев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе - HFMK, сокращенно от

Hand-Fuss-Mundkrankheit). Заболевание вызывают вирусы Коксаки А (сероти-пы 5, 10, 16). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется везикулезная сыпь с элементами диаметром 2-3 мм, окруженными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

Катаральная (респираторная) форма - распространенная, малодифферен-цируемая форма энтеровирусной инфекции, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Болеют как дети, так и взрослые. Развивается остро, в форме грип-поподобного заболевания с повышения температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серознослизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5), реже вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесенной респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5-2 нед), реже - изолированно. При этом на фоне умеренной лихорадки нарастает общая слабость, появляются боли в области сердца. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания чаще доброкачественное, прогноз благоприятный, но возможны тяжелые миокардиты с нарушением биоэлектрической и сократительной функции миокарда, явлениями сердечной недостаточности и формированием дилатационной кардиомиопатии.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит чаще вызывается энтеро-вирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1-2 дня поражается и другой глаз. Характерны ощущение инородного тела, «песка» в глазах, слезотечение и фотофобия. При осмотре выявляются отек век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5-2 нед.

Осложнения

При эпидемической миалгии, серозном менингите, энцефалите и менингоэн-цефалите в ряде случаев развивается ОНГМ. При бульбарных нарушениях возможны тяжелые аспирационные пневмонии. В ряде случаев респираторная форма осложняется вторичной бактериальной пневмонией, крупом. В 8-10% случаев эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит и увеит приводят к развитию катаракты и двусторонней слепоты.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз энтеровирусной инфекции при возникновении эпидемической вспышки и типичных клинических проявлений обычно не вызывает затруднений, но требует лабораторного подтверждения. Нередко сложна диагностика атипичных и легких форм болезни.

Окончательно устанавливают диагноз при помощи серологических исследований и выделения вируса из носоглоточной слизи, цереброспинальной жидкости, фекалий, крови. Высокой эффективностью отличается метод ПЦР. Для серологического исследования в РН, РСК, РТГА и реакции преципитации в геле используют парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая - на 4-5-й день болезни, вторая - после 14-го дня болезни). Диагностический критерий - нарастание титра антител в 4 раза и более. Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основани-

ем для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с большим количеством болезней ввиду многочисленности клинических форм энтеровирусных инфекций.

Серозный менингит и менингоэнцефалитическую форму энтеровирусной инфекции дифференцируют с серозными менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии. При этом учитывают как эпидемиологические, так и клинические особенности энтеровирусных менингитов: характерную летнюю сезонность, часто групповой характер заболевания, доброкачественность течения с быстрым регрессом менингеального синдрома. При паротитном менингите в большинстве случаев отмечают поражение железистых органов (воспаление слюнных, поджелудочной и половых желез), в сыворотке крови отмечают значительное повышение уровня амилазы и липазы. При нейтрофильном плеоцитозе

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

менингоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием петлевых диуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжелом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг/сут в течение 2-4 сут. Рекомендуют назначение человеческого лейкоцитарного ИФН, рибонуклеазы, однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют.

С целью улучшения реологических свойств крови и сосудистого тонуса используют пентоксифиллин, Солкосерил♠, винпоцетин. Показаны десенсибилизирующие

препараты. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют НПВС. Лечение больных с полиомиелитподобными формами проводят так же как больных полиомиелитом, а больным энтеровирусным миокардитом назначают кардиопротекторы.

Πрогноз

У подавляющего большинства больных при поражениях кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный. Заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тяжелое течение с летальным исходом возможно при энцефаломиокардите новорожденных, энцефалитах и менингоэнцефалитах, паралитической форме энтеровирусной инфекции. После перенесенного энцефалита в ряде случаев возникают гемиили монопарезы; после полиомиелитной формы болезни - снижение мышечного тонуса и гипотрофия конечности; при поражениях органа зрения - катаракта и двусторонняя слепота.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при серозных менингитах продолжается до 3 нед. Больных выписывают после полного клинического выздоровления и санации СМЖ.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими энтеровирусную инфекцию, не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяют индивидуально. При поражениях сердечно-сосудистой системы и ЦНС необходимо диспансерное наблюдение не менее 6 мес.

Πамятка для пациента

Рекомендации даются индивидуально, отражаются в выписке и обычно включают: сбалансированное питание, предотвращение переохлаждения, инсоляции и других стрессовых состояний, ограничение физической нагрузки. После перенесенного менингита, менингоэнцефалита - в течение года исключение полетов на самолете, пребывания в горной местности, подводного плавания (дайвинга), вакцинации (за исключением экстренной, как, например, против бешенства), инсоляции. Целесообразно на этот срок ограничить потребление соли.

Санаторно-курортное лечение

Через 3-6 мес после острого периода возможно санаторно-курортное лечение в санаториях, в зависимости от формы перенесенной инфекции, неврологического, кардиологического или общего профиля.

21.9. ПОЛИОМИЕЛИТ

21.9. ПОЛИОМИЕЛИТ Синонимы. Эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина.

Полиомиелит [от греч. polio (серый), myelos (мозг)] - острая вирусная антро-понозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

массовой вакцинации инактивированной вакциной Солка и живой вакциной Сэбина, которая проводится ВОЗ с 1988 г., появилась возможность полного избавления от этой болезни. Согласно статистике ВОЗ, с 1988 г. число случаев полиомиелита упало с 350 тыс. до нескольких сотен в год (так, в 2014 г. было зарегистрировано 359 случаев заболевания). За этот период список стран, в которых регистрировались случаи заболевания, сократился со 125 до 2 (Афганистан и Пакистан, в которых было зарегистрировано в 2015 г. 74 случая полиомиелита вызванного диким полиовирусом 1-го типа). Из 3 штаммов дикого полиовируса (тип 1, тип 2 и тип 3) один - дикий полиовирус 2-го типа был ликвидирован (последний дикий полиовирус типа 2 был зарегистрирован в Индии в 1999 г.). Резко сократилось и число заболеваний, вызванных полиовирусом третьего типа - с ноября 2012 г. в Нигерии, где он вызывал полиомиелит, не было зарегистрировано новых случаев заболевания. В России последние случаи заболевания полиомиелитом были зарегистрированы в 1996 г. в Чеченской Республике, что связано с отсутствием вакцинации населения в этом регионе с 1992 г. В 2002 г. ВОЗ объявила Россию территорией, свободной от полиомиелита. Однако в связи с использованием живой оральной вакцины наблюдается широкая циркуляция

вакцинных штаммов полиовируса, которые в неиммунном коллективе могут восстановить свою вирулентность и вызывать паралитический полиомиелит.

Внастоящее время более 80% населения планеты живет в сертифицированных на отсутствие полиомиелита регионах. Так, в 1994 г. ВОЗ сертифицировала Американский регион ВОЗ как свободный от полиомиелита, в 2000 г. - регион ВОЗ стран Западной части Тихого океана, в июне 2002 г. - Европейский регион ВОЗ, а в 2014 г. - регион стран Юго-Восточной Азии.

Вто же время стоит учитывать, что до тех пор, пока в мире остается хоть один инфицированный, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах. ВОЗ отмечает: сохранение полиомиелита в остающихся устойчивых очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире при отсутствии специфической профилактики будет ежегодно происходить до 200 тыс. новых случаев заболевания.

Всвязи с этим в апреле 2013 г. на Глобальном саммите по вакцинам в Абу-Даби был представлен новый Стратегический план ликвидации полиомиелита и осуществления завершающего этапа в 2013-2018 гг. - план по одновременной ликвидации всех типов болезни, вызванных как диким полиовирусом, так и полиови-русами вакцинного происхождения.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Специфическую профилактику проводят поливалентной (приготовленной из трех типов аттенуированного вируса) оральной живой вакциной (живой вакциной Сэбина) согласно календарю прививок с 3-месячного возраста троекратно с интервалом 45 дней. Ревакцинация - в 18, 20 мес и 14 лет. Оральная живая вакцина - одна из самых малореактогенных вакцин. Она проста в употреблении, формирует местный специфический иммунитет слизистой оболочки ЖКТ. Живая вакцина Сэбина противопоказана при лихорадочных состояниях и первичном иммунодефиците. Ввиду ликвидации дикого полиовируса 2-го типа разработана и используется двухвалентная оральная полиовакцина (впервые в Афганистане в 2009 г.). Она, по оценкам специалистов, даже несколько эффективнее старой трехвалентной оральной полиовакцины защищает от полиовирусов типов 1 и 3 и не содержит живой полиовирус типа 2, вызвавший большинство вспышек циркулирующего полиовируса вакцинного происхождения. С учетом рекомендаций ВОЗ в России был разработан и реализован «Национальный план по переходу с трехвалентной оральной полиомиелитной вакцины (тОПВ) на бивалентную оральную полиомиелитную вакцину (бОПВ) в связи с глобальным изъятием из обращения трехвалентной оральной полиомиелитной вакцины». Датой перехода на бОПВ стало 26.04.2016 г.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Вассермана) и болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. Часто выявляется горизонтальный нистагм. Возможно двухволновое течение болезни. Первая волна протекает как абортивная форма болезни, а затем после ремиссии, длящейся от одного до пяти дней, развивается картина серозного менингита. При люмбальной пункции прозрачная СМЖ вытекает под повышенным давлением. Иногда воспалительные изменения в СМЖ могут появляться на 2-3 дня позже возникновения менингеального синдрома. Течение болезни доброкачественное: к началу 2-й недели болезни нормализуется температура, регрессирует менингеальный синдром, а к 3-й неделе происходит нормализация состава СМЖ. Спинальная (паралитическая) форма болезни наблюдается менее чем у одного на 1000 инфицированных. Развитие паралитических форм болезни могут провоцировать иммунодефициты, недостаточное питание, беременность, тонзил-лэктомия, подкожные и внутривенные инъекции, высокая физическая активность в ранней стадии болезни. В клинической картине выделяют четыре периода: пре-

паралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный (период остаточных явлений).

Препаралитический период длится 3-6 дней. Болезнь начинается остро, с общей интоксикации, лихорадки (иногда - двухволновой). В первые дни болезни отмечаются катаральные симптомы: ринит, трахеит, тонзиллит, бронхит. Возможна диарея, чаще встречающаяся у детей младшего возраста. На 2-3-й день присоединяются симптомы поражения ЦНС. При двухволновой температурной кривой неврологические симптомы появляются на второй волне после 1-2-дневной апи-рексии. Появляется головная боль, боли в конечностях и спине по ходу нервных стволов, рвота центрального генеза, гиперестезия, менингеальные симптомы, а также симптомы натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов. Больные вялы, сонливы, капризны. Изменения вегетативной нервной системы проявляются выраженной потливостью. Возможны фибрилляции мышц, задержка мочеиспускания. К концу первого периода общее состояние улучшается, уменьшается интоксикация, снижается температура, но усиливается болевой синдром, и болезнь переходит в паралитический период. Параличи возникают на 2-6-й день болезни, реже (при отсутствии препаралитического периода) - в первый день («утренний паралич»). Типично бурное развитие вялых асимметричных парезов и параличей мышц туловища и конечностей, нарушение функции тазовых органов в течение короткого времени - от нескольких часов до 1-3 дней. Характерны мышечный гипотонус, гипоили арефлексия, проксимальная локализация поражений и их мозаичность (в связи с гибелью части нервных клеток передних рогов спинного мозга при сохранности других). Клинические проявления зависят от локализации поражения нервной системы. Чаще поражается поясничный отдел спинного мозга с развитием парезов и параличей мышц тазового пояса и нижних конечностей. При грудной локализации процесса параличи, распространяясь на межреберные мышцы и диафрагму, вызывают дыхательные расстройства. Поражение шейного и грудного отделов спинного мозга проявляется параличами и парезами мышц шеи и рук. В зависимости от количества пораженных сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Изолированное поражение отдельных мышц при сохранении функций других приводит к нарушению взаимодействия между ними, развитию контрактур, деформаций суставов. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 нед, после чего начинается восстановительный период. Наиболее заметное восстановление нарушенных функций происходит в первые 3-6 мес. В дальнейшем темп замедляется, но восстановление продолжается до года, иногда до двух лет. В первую очередь восстанавливаются движения в наименее пораженных мышцах, в основном за счет сохранившихся нейронов, в дальнейшем восстановление происходит в результате компенсаторной гипертрофии мышечных волокон, сохранивших иннервацию. При отсутствии положительной динамики в течение полугода оставшиеся параличи и парезы рассматриваются как резидуальные. Резидуальный период характеризуется атрофией мышц,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

При исследовании СМЖ обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз в несколько десятковсотен клеток в 1 мкл (в первые дни болезни он может быть нейтро-фильным). В острой стадии заболевания концентрации белка и глюкозы обычно находятся в пределах нормы. Для паралитической формы полиомиелита характерна смена клеточно-белковой диссоциации в начале болезни на белково-клеточную (снижение плеоцитоза, нарастание концентрации белка) через 1-2 нед.

Изменения в периферической крови не характерны. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика полиомиелита определяется его клинической формой (табл. 21.19).

Абортивная форма болезни клинически неотличима от многих ОРВИ или диарей, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки-ЕСНО, ротавирусами и другими вирусными агентами.

При менингеальной форме проводят дифференциальную диагностику с другими серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулезным), а в ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в СМЖ необходимо исключать и БГМ. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации, однако окончательный диагноз возможен только с использованием лабораторных методов.

Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болезнями опорнодвигательного аппарата, для которых характерна не паретическая, а щадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения. Спинальную форму болезни необходимо также дифференцировать с миелитом, полиомиелитической формой клещевого энцефалита, дифтерийной полинейропа-тией, полирадикулоневритом, спинальной амиотрофией Верднига-Гоффманна.

Параличи при миелите имеют центральный характер: высокий мышечный тонус, оживленные рефлексы, наличие пирамидных знаков, нарушений чувствительности, функций тазовых органов, трофических расстройств с образованием пролежней.

При полиомиелитической форме клещевого энцефалита, в отличие от полиомиелита, патологический процесс локализуется преимущественно в шейных сегментах и проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи и плечевого пояса. Нет мозаичности поражения. В СМЖ - незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (40-60 клеток) и повышенный уровень белка (до 0,66-1,0 г/л). При постановке диагноза учитывается эпидемиологический анамнез. Для дифтерийной полинейропатии характерна связь с перенесенной дифтерией за 1,5-2 мес до поражения ПНС, симметричность поражений, постепенное нарастание парезов в течение нескольких недель, выявление при ЭНМГ нарушений биоэлектрической активности преимущественно по демиелинизирующему либо аксонально-демиелинизирующему типу.

При полирадикулоневрите отмечается медленное (иногда волнообразное) развитие и нарастание симметричных парезов с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей, расстройством чувствительности по полинев-ритическому и корешковому типам, повышением содержания белка в СМЖ при нормальном цитозе.

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна - наследственное заболевание, для которого характерно поражение мотонейронов спинного мозга. Первые симптомы болезни появляются

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Показания к дополнительным методам диагностики и консультациям специалистов

При поражении нервной системы (менингеальная, паралитическая, бульбарная формы болезни) необходима консультация невролога и обследование методами клинической нейрофизиологии. Для выявления уровня и тяжести поражения двигательных нейронов используют ЭНМГ. В паралитическом периоде полиомиелита обнаруживается изменение биоэлектрической активности, характерное для переднерогового поражения: в парализованных мышцах при рано развившейся атрофии на электромиограмме определяется полное отсутствие биоэлектрической активности. При снятии электромиограммы с менее пораженных мышц отмечаются четкие редкие колебания потенциала («ритм частокола»).

ЛЕЧЕНИЕ

Больные полиомиелитом и с подозрением на него подлежат экстренной изоляции в специализированные отделения или боксы. Специфических противовирусных средств нет. В препаралитическом и паралитическом периодах обязателен абсолютный покой, так как любая физическая нагрузка ускоряет развитие и усиливает тяжесть параличей. Вводят ИФН-α2, нормальный человеческий иммуноглобулин, рибонуклеазу. Проводится дезинтоксикационная и дегидратаци-онная терапия. Назначаются витамины группы В и болеутоляющие средства, метамизол натрия. При параличах применяют горячие укутывания, припарки. В

течение 30 дней назначают бендазол (Дибазол♠) из расчета 1 мг/кг (оказывает положительное влияние на функцию спинного мозга) и аскорбиновую кислоту по 0,5-1,0 г/кг (приостанавливает развитие параличей). При дыхательных расстройствах проводят ИВЛ, санацию ротоглотки и дыхательных путей. При расстройствах глотания - зондовое кормление. В обязательном порядке проводится ортопедическая коррекция: необходим ортопедический режим, обеспечивающий физиологическое положение конечности (вплоть до использования гипсовых лонгет). Применяют антихолинэстеразные препараты [неостигмина метилсульфат (Прозерин♠), оксазиρ, галантамин] курсами по 10-20 дней, при необходимости чередуя курсы.

В восстановительном периоде назначают анаболические гормоны [нандролон (Ретаболил♠), метандиенон (Метандростенолон♠)], витамины группы В (B1, В6 и В12), никотиновую кислоту, кокарбоксилазу, ноотропные средства. Надо отметить, что эффективность рекомендуемой медикаментозной терапии не оценена методами доказательной терапии.

Для улучшения функции мышц используют препараты фосфора, калия и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотная терапия, электрофорез кальция хлорида, калия йодида, брома, аппликации парафина, диатермия). Физиотерапевтическое лечение проводится курсами продолжительностью 1-1,5 мес. Назначение массажа и ЛФК возможно после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов общей интоксикации и болей. Правильное применение адекватных физических упражнений в начале и в течение раннего восстановительного периода во многом определяет дальнейший эффект лечения и способствует предупреждению поздних осложнений (контрактур, атрофии, нарушений двигательного стереотипа и т.д.).

В резидуальном периоде для лечения остаточных явлений проводится ортопедическая и хирургическая коррекция.

Прогноз

Прогноз благоприятный при инаппарантной и абортивной формах полиомиелита. Тяжелое течение с летальными исходами при менингеальной форме возможно, но чрезвычайно редко; последующих осложнений, как правило, не бывает.

Исход паралитической формы полиомиелита зависит от тяжести и уровня поражения ЦНС. При своевременном и правильном лечении восстановление функций без последствий происходит в трети случаев. Приблизительно в 30% случаев полиомиелит заканчивается стойкими остаточными параличами с атрофией мышц, приводящими к инвалидизации, в 30% - более легкими парезами. Около 10% случаев (при поражении дыхательной системы) заканчиваются смертью больных. При тяжелом бульбарном параличе летальность достигает 60% (смерть может наступить уже через несколько дней от паралича дыхательного центра). Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при менингеальной форме продолжается до 3-4 нед, при паралитической - до нескольких месяцев. Выписка производится после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений в СМЖ. Рекомендовано реабилитационное лечение в специализированных санаториях неврологического профиля.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяются индивидуально, но при менингеальной и паралитических формах составляют не менее года.

Памятка для пациента

Рекомендации даются индивидуально, отражаются в выписке и обычно включают: сбалансированное питание, ограничение физической нагрузки, рекомендации избегать переохлаждений и других стрессовых состояний. После перенесенной менингеальной и паралитической формы в течение года исключены полеты на самолете, походы в горы, спуски под воду (дайвинг), вакцинации, за исключением экстренной (например, против бешенства).

Санаторно-курортное лечение

Через 6 мес после острого периода показано санаторно-курортное лечение. Санаторнокурортное лечение больных с параличами и парезами проводится в санаториях неврологического профиля, на грязевых и бальнеологических курортах с сульфидными, радоновыми, хлоридными натриевыми, азотно-кремнистыми термальными водами (Евпатория, Саки, Пятигорск, Сочи-Мацеста и др.).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Рис. 21.1. Ротавирус

Под электронным микроскопом вирусные частицы выглядят как колеса с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным тонким ободом. Геном ротавируса состоит из 11 сегментов двухцепочечной РНК, каждый из которых кодирует структурные протеины вириона (VP) и неструктурные белки. Вирусная частица имеет трехслойный икосаэдрический капсид диаметром около 70 нм. В состав наружной оболочки вируса входят структурные белки VP4 и VP7, которые определяют выработку нейтрализующих антител. Внутренняя оболочка состоит преимущественно из структурного белка VP6, являющегося групповым и субгрупповым антигеном. Неструктурные протеины выполняют различные функции, в том числе отвечают за репликацию вируса, связывание РНК, эндотоксическую активность, сборку вируса. Особенности строения рота-вируса обусловливают высокую контагиозность и резистентность к стандартным дезинфицирующим средствам, что определяет повсеместную распространенность инфекции и высокие показатели заболеваемости.

Ротавирусы устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: в питьевой воде, открытых водоемах и сточных водах они сохраняются до нескольких месяцев; на овощах - 25-30 дней; на хлопке и шерсти - до 15-45 дней; на поверхности мебели и на полу - до 7-15 дней. Ротавирусы не разрушаются при многократном замораживании. Погибают при кипячении, обработке фенольными соединениями, крезолом, формалином, растворами с рН более 9 либо менее 3. Эффективен для инактивации ротавирусов 95% этанол. Оптимальные условия сохранения вирусов: температура 4 °С и высокая (>90%) или низкая (<14%) влажность. Инфекционная активность возрастает при добавлении протеолитических ферментов (трипсина, панкреатина).

Ротавирусы классифицируются на серогруппы и серотипы. Известно не менее

7 серогрупп (A, B, С, D, E, F, G), выделение которых основывается на антигенных свойствах структурного белка внутреннего капсида VP6. Патогенными для человека являются серогруппы А, В и С. Серогруппа А наиболее часто обусловливает ротавирусный гастроэнтерит у человека, вызывая эндемические вспышки тяжелой диареи у детей младшего возраста как в развитых, так и в развивающихся странах. Серогруппа В более распространена в Азии, в частности в Китае; ротавирусы серогрупп

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

здоровые вирусоно-сители (дети из организованных коллективов и стационаров, взрослые: прежде всего медицинский персонал родильных домов, соматических и инфекционных отделений), в фекалиях которых ротавирус можно определять на протяжении нескольких месяцев.

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Пути передачи: контактно-бытовой (через грязные руки и предметы обихода), водный (при употреблении инфицированной вирусами воды, в том числе бутилированной), алиментарный (чаще всего при употреблении молока, молочных продуктов).

Не исключена возможность воздушно-капельного пути передачи ротавирус-ной инфекции, при этом для заражения человека достаточно всего 10 вирусных частиц.

Ротавирусная инфекция высококонтагиозна, о чем свидетельствует быстрое распространение заболевания в окружении больных. Во время вспышек заболевает до 70% неиммунного населения. При сероэпидемиологическом исследовании в крови 90% детей старших возрастных групп обнаруживают антитела к различным ротавирусам.

Ротавирусы - одна из наиболее частых причин внутрибольничной инфекции, особенно среди недоношенных новорожденных и детей раннего возраста. В структуре внутрибольничных ОКИ на долю ротавирусов приходится от 9 до 49%. Внутрибольничному инфицированию способствует длительное пребывание детей в стационаре. Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20% сотрудников даже при отсутствии кишечных расстройств в сыворотке крови обнаруживают антитела IgM к ротавирусу, а в копрофильтратах выявляют ротавирусный антиген.

На территориях с умеренным климатом ротавирусная инфекция носит сезонный характер, преобладая в холодные зимние месяцы, что связывают с лучшей выживаемостью вируса в окружающей среде при низких температурах и благоприятными условиями передачи в закрытых помещениях. В России около 60-70% случаев ротавирусного гастроэнтерита приходится на зимне-весенний период, около 20-30% регистрируются осенью и 10% - летом. В тропических странах заболевание встречается круглый год с некоторым повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон.

После перенесенной инфекции в большинстве случаев формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет. Возможны повторные заболевания, особенно в старших возрастных группах. Решающую роль в образовании иммунитета к ротавирусам играют мукозальные (интестинальные) IgA-антитела и сывороточные IgG-антитела. Многочисленные исследования показывают, что иммунная защита возрастает с каждой перенесенной инфекцией, причем она эффективно предотвращает развитие тяжелой ротавирусной диареи в последующем, однако в меньшей степени защищает от легкого или бессимптомного течения болезни.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика ротавирусной инфекции включает комплекс противоэпидемических мероприятий, принятых в отношении всей группы ОКИ с фекально-оральным механизмом инфицирования:

1)мероприятия, направленные на выявление и обезвреживание источника инфекции;

2)мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции;

3)специфическая профилактика.

Мероприятия в эпидемическом огаге направлены на выявление больных, подозрительных на наличие ротавирусного гастроэнтерита. Проводятся врачами всех учреждений здравоохранения во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

иммунитета необходимо получить 2 прививки. Вакцинный штамм реплицируется в тонкой кишке, так же как и естественный ротавирусный штамм. В 2006 г. вакцина RotaRix была зарегистрирована более чем в 70 странах Латинской Америки, Африки, Азии и Европейского союза. Клиническая эффективность вакцины RotaRix была доказана в многоцентровых исследованиях, а профилактические результаты вакцинации в отношении различных серотипов ротавирусов после применения 2 доз препарата представлены в табл. 21.21.

Живая оральная пятивалентная реассортантная ротавирусная вакцина (RV5), RotaTeq (Merck&Co., США) в России зарегистрирована в 2012 г. Она содержит 5 реассортантных (G1, G2, G3, G4, P1A[8]) вирусов, полученных на основе бычьего и человеческих родительских штаммов. Бычий штамм вируса, использованный при создании вакцины, является непатогенным для человека. Выбор серотипов для создания вакцины обусловлен тем, что более 80% тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов во всем мире вызвано именно этими штаммами. Курс вакцинации состоит из 3 доз препарата вакцина для профилактики ротавирусной инфекции, пентавалентная, живая (РотаТек♠) с интервалом между введениями от 4 до 10 нед. Первую дозу препарата РотаТек♠ вводят детям в возрасте от 6 до 12 нед. Все 3 дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 нед. Пятивалентная ротавирусная вакцина RotaTeq может использоваться одновременно с другими вакцинами (АКДС-вакциной, инактивированной полиовирусной вакциной, вакциной гемофильной тип b коньюгированной♠, вакциной для профилактики вирусного гепатита В, вакциной для профилактики пневмококковых инфекций). Эффективность RotaTeq показана в том числе при использовании у недоношенных детей, находящихся в стабильном состоянии. Вакцинация может проводиться у детей, в семьях которых есть больные с иммунодефицитными состояниями. Вакцинация показала высокую эффективность в отношении снижения числа госпитализаций по поводу ротавирусного гастроэнтерита, вызванного серотипа-ми G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) и G9 (100%). После вакцинации RotaTeq риск

госпитализации по поводу тяжелого ротавирусного гастроэнтерита в целом снижается на 96%, потребность в экстренной медицинской помощи - на 94%, потребность в обращении к врачу - на 86%.

Несмотря на регистрацию ротавирусных вакцин во многих государствах, в национальные календари профилактических прививок они включены далеко

не везде. На территории Евросоюза ротавирусные вакцины внедрили в национальные календари профилактических прививок Австрия, Бельгия, Финляндии и Люксембург. Наиболее длительный опыт применения вакцин имеют США и Австралия.

ПАТОГЕНЕЗ

Большое значение в развитии ротавирусного гастроэнтерита придают структурным (VP3, VP4, VP6, VP7) и неструктурным (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5) белкам вируса. В частности, NSP4-пептид - энтеротоксин, вызывающий секреторную диарею, подобно бактериальным токсинам; NSP3 влияет на репликацию вируса, а NSP1 может «запрещать»

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Кратность дефекаций чаще соответствует тяжести болезни. При обильном жидком стуле может развиться обезвоживание, обычно I-II степени. Лишь в отдельных случаях наблюдают тяжелую дегидратацию III степени с развитием дегидратационного шока. С самого начала заболевания могут наблюдаться боли в животе. Чаще они умеренные, постоянные, локализованы в верхней половине живота; в отдельных случаях - схваткообразные, сильные. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Признаки поражения органов пищеварения сохраняются в течение 3-6 дней. Повышение температуры тела умеренное: от субфебриль-ных до фебрильных значений. Длительность лихорадки колеблется в пределах 2-4 дней, нередко лихорадка сопровождается симптомами интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита, вплоть до анорексии). У части больных, преимущественно у детей младшего возраста, развиваются катаральные явления: покашливание, насморк или заложенность носа, редко - конъюнктивит, катаральный отит. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и зернистость мягкого нёба, нёбных дужек, язычка.

Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных пациентов наблюдаются незначительные протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, а также повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. В начале болезни может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом без сдвига влево, в период разгара сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом; СОЭ не изменена. Для копроцитограммы характерно отсутствие признаков выраженного воспалительного процесса, в то же время обнаруживаются зерна крахмала, непереваренная клетчатка, нейтральный жир. У большинства больных ротавирусной инфекцией отмечают нарушение состава микрофлоры фекалий, в первую очередь, снижение содержания бифидобактерий, а также рост числа условно-патогенных микробных ассоциаций. Выявляют признаки лактазной недостаточности, в том числе кислые значения pH кала.

Симптомы, характерные для легкой формы ротавирусной инфекции: субфе-брильная температура тела, умеренная интоксикация в течение 1-2 дней, нечастая рвота, стул жидкой кашицей до 5-10 р/сут.

При среднетяжелой форме отмечаются: фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация (слабость, вялость, головная боль, бледность кожных покровов), повторная рвота в течение 1,5-2 дней, обильный водянистый стул от 10 до 20 р/сут, обезвоживание I-II степени.

Тяжелая форма характеризуется бурным началом с нарастанием тяжести состояния ко 2-4-му дню болезни в связи со значительными потерями жидкости

(обезвоживание II-III степени), многократной рвотой и бессчетным водянистым стулом (более 20 р/сут). Возможны гемодинамические нарушения.

Осложнения ротавирусной инфекции: дегидратационный шок, острая сердечнососудистая недостаточность, острая экстраренальная почечная недостаточность, вторичная дисахаридазная недостаточность, дисбактериоз кишечника (синдром избыточного бактериального роста).

Возможна вторичная бактериальная инфекция, что приводит к изменениям клинической картины болезни и требует коррекции терапевтического подхода. В связи с возможностью развития осложнений при ротавирусном гастроэнтерите выделяют группы больных повышенного риска, куда включают новорожденных, детей младшего возраста, пожилых лиц, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Недостаточно изучены особенности течения ротавирусной инфекции у лиц с иммунодефицитами (например ВИЧинфицированных), у которых может наблюдаться некротический энтероколит и геморрагический гастроэнтерит.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

полноценной, механически и химически щадящей, с достаточным содержанием белка, жира, минеральных солей и витаминов. Необходимо увеличение кратности приемов пищи. Препараты с противовирусной активностью в отношении ротавирусов не разработаны. Антибактериальные средства противопоказаны (дисбактериоз).

Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с дегидратацией и интоксикацией, осуществляют путем введения полиионных кристаллоидных растворов, внутривенно или внутрь, с учетом степени обезвоживания и массы тела больного. Оральную регидратацию проводят подогретыми до 37-40 °С растворами: глюкосолаρ, декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитраглюкосолан¤), декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон♠), оралиρ. Для инфузионной терапии используют раствор, рекомендованный ВОЗ [3-5 г NaCl, 1,5 г KCl, 20 г декстрозы (Глюкозы♠) на 1 л воды; калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль♠); квартасолρ; калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль♠)]. Противорвотные препараты назначают с учетом возраста и выраженности симптома. Эффективный метод лечения диареи ротавирусной этиологии - применение энтеросорбентов [производные диосмектита, лигнин гидролизный (Полифепан♠), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠) и др.]. Учитывая ферментативную недостаточность, показано применение ферментов (панкреатин и др.). Кроме того, при лечении ротавирусной инфекции целесообразно включение пробиотиков и пребиотиков с учетом возрастных показаний и противопоказаний.

Прогноз

Прогноз обычно хороший, отдаленных неблагоприятных значимых последствий не описано. Переболевших выписывают при полном клиническом выздоровлении, наступающем в большинстве случаев к 5-7-му дню от начала болезни.

После перенесенного заболевания пациенту рекомендуют в течение 2-3 нед соблюдать диету с ограничением молока и молочных продуктов, углеводов.

Норовирусная инфекция

Норовирусная инфекция - острая антропонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся умеренной интоксикацией и картиной острого гастроэнтерита с доброкачественным течением.

КОД ПО МКБ-10

A08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель норовирусной (Nv) инфекции является представителем 4-й группы однонитевых (ssRNA) РНК-содержащих вирусов семейства Caliciviridae. Имеет белковую структуру, округлую форму и размеры около 27-32 нм. Отличается генетическим разнообразием. Из 7 известных геногрупп (NvGI-NvGVII) только NvGI и NvGII (реже - NvGIV) представляют значение для патологии человека и склонны к глобальному распространению. Геногруппа GI подразделяется на 9 генотипов,

GII - на 22 генотипа. Наиболее часто вспышки Nv-инфекции в мире связаны с NvGII. Он в 80-90% случаев также служит причиной заболевания у детей в возрасте до 5 лет. Вирусы NvGI вызывают, как правило, спорадические случаи болезни и выявляются у 0,6-17% детей с острым гастроэнтеритом. Значимость в развитии Nv-гастроэнтерита NvGII, в частности штама NvGII.4 связана с тем, что GII.4 вирусы могут захватывать больший диапазон антигенов гистокровяной группы (HBGAs), служащих факторами прикрепления к клеткам для Nv, по сравнению с другими генотипами. Таким образом, NvGII.4 имеют расширенный пул населения, восприимчивый к инфекции.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

здравоохранения. До 80% от всех случаев норовирусной инфекции в РФ приходится на детей.

ПРОФИЛАКТИКА

Противоэпидемические мероприятия такие же, как и при других кишечных инфекциях. Однако высокая устойчивость во внешней среде, низкая чувствительность к хлорированию и замораживанию, очень малая заражающая доза дают основание предполагать рост удельного веса Nv-инфекции в структуре ОКИ, особенно в развитых странах.

Специфической профилактики не разработано. Активно ведутся исследования, направленные на создание профилактической вакцины, результаты которых свидетельствуют о перспективности данного направления.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате проникновения в организм человека Nv происходит нарушение моторной функции желудка, при этом, как правило, гистологические изменения слизистой незначительны, а секреторная активность (выработка пепсина и соляной кислоты) не страдает. Основной патологический процесс локализуется в тонкой кишке, где вирус нарушает структуру клеток тонкой кишки, при этом укорачиваются ворсинки клеток, развивается гиперплазия крипт, собственная пластинка слизистой оболочки кишечника инфильтрируется полиморфно-ядерными и моноядерными клетками. Все это обусловливает умеренную стеаторею, нарушение всасывания углеводов (вторичная дисахаридазная недостаточность) и снижение активности некоторых ферментов, располагающихся в пограничном клеточном слое. Аденилатциклазная активность клеток не изменяется. В слизистой оболочке толстой кишки значительных изменений обычно не наблюдается.

Реакция организма на внедрение Nv включает активацию факторов неспецифической резистентности с последующим клоноспецифическим распознаванием антигенов, активацией и клональной экспансией эффекторных клеток (Т- и В-лимфоцитов), в результате чего формируется специфический иммунный ответ и иммунологическая память. От состояния защитных механизмов может зависеть тяжесть Nv-инфекции и ее прогноз. Подавляющее большинство пациентов выздоравливают, летальные исходы крайне редки. К группе риска относятся дети раннего возраста, пожилые, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммунокомпрометированные лица.

После перенесенного заболевания стойкий иммунитет не формируется, что связано с выраженной изменчивостью Nv. Иммунитет развивается в основном к

гомологичной геногруппе или генотипу. Повторное заражение возможно спустя 27-42 мес.

Восприимчивость к Nv-инфекции высокая. В человеческой популяции существуют генетически обусловленные варианты повышенной и пониженной чувствительности, а также штаммоспецифической невосприимчивости к Nv-инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период - от 10 ч до 2-3 сут. Начало заболевания острое, у некоторых больных - короткий субфебрилитет, сильная слабость, адинамия. Самые частые симптомы:

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Прогноз

Прогноз благоприятный. На исход заболевания могут оказывать влияние возраст и преморбидный фон пациента, тяжесть развившихся осложнений, выраженность изменений показателей мукозального иммунитета (резкое снижение муцина и общего белка в копрофильтрате), а также наличие первичного и вторичного иммунодефицита.

Выписка при полном клиническом выздоровлении. Диспансеризация Диспансерного наблюдения не проводят. Астровирусная инфекция

Астровирусная инфекция - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекальнооральным механизмом передачи, вызываемая астровирусами, характеризующаяся чаще легкой или субклинической формой с картиной острого гастроэнтерита и доброкачественным течением.

КОД ПО МКБ-10

A08.3 Другие вирусные энтериты. ЭТИОЛОГИЯ

Астровирусы (Astrovirus), патогенные для человека (HAstVs), принадлежат к семейству Astroviridae, которое подразделяется на две

генерации: Mamastrovirus и Avastrovirus. Астровирусы - одноцепочечные РНК-содержащие вирусы, среди HAstVs выделяют 8 серотипов, из которых тип 1 является превалирующим в мире. По результатам генетического секвенирования определена высокая корреляция генотипической и серотипической классификаций астровирусов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Астровирусы были впервые обнаружены в 1975 г. с помощью метода электронной микроскопии в кале детей с диареями. С астровирусами связано до 8-10% гастроэнтеритов у детей. При изучении сероэпидемиологической ситуации астровирусной инфекции среди детей установлено, что до 70% детей в возрасте от 3 до 4 лет имеют антитела к астровирусам, хотя в анамнезе у них признаки заболевания отсутствовали. Астровирусы обладают низкой патогенностью: клинические признаки заболевания регистрируют гораздо реже, чем позитивные серологические реакции. Астровирусной инфекцией болеют преимущественно дети до 7 лет, причем наиболее часто заболевание регистрируют у детей до года. Возможна как вспышечная, так и спорадическая заболеваемость. Сезонность не характерна. Основные механизмы передачи возбудителя - фекально-оральный, контактно-бытовой.

ПРОФИЛАКТИКА Мер специфической профилактики не разработано. Противоэпидемические мероприятия

осуществляются как и при других кишечных инфекциях. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при астровирусных гастроэнтеритах составляет 1-2 дня. Часто встречаются бессимптомные формы инфекции. Клинические формы протекают легко с преобладанием водянистой диареи.

В последние годы отмечается возрастающее значение астровирусов в развитии диареи у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию, а также при нозоко-миальных инфекциях.

ДИАГНОСТИКА

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

α-Герпесвирусы, включающие HHV-1, HHV-2 и вирус ветряной оспы (Varicellazoster virus), характеризуются быстрой репликацией вируса и цитопатическим действием на культуры инфицированных клеток. Репродукция α-герпесвирусов протекает в различных типах клеток, вирусы могут сохраняться в латентной форме, преимущественно в нервных ганглиях.

β-Герпесвирусы, к этой группе относят ЦМВ, HHV-6, HHV-7, видоспецифичны, поражают различные виды клеток, которые при этом увеличиваются в размерах (цитомегалия), могут вызывать иммуносупрессивные состояния. Инфекция может принимать генерализованную или латентную форму; в культуре клеток легко возникает персистентная инфекция.

γ-Герпесвирусы характеризуются тропностью к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы. В эту группу входят ЭБВ и HHV-8-герпесвирус.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

клеточной лимфомы, лимфогранулематоза, лимфоэпителиомы слюнных желез, лимфопролиферативных посттрансплантационных лимфом, рака грудной железы, аденокарциномы кишечника и простаты, карциномы цервикаль-ного канала шейки матки, саркомы Капоши, нейробластомы и др.

Наибольшую угрозу для здоровья представляют герпетические нейроинфекции (летальность достигает 20%, а частота инвалидизации - 50%), офтальмогерпес (почти у половины больных приводит к развитию катаракты или глаукомы) и генитальный герпес.

Все известные герпесвирусные инфекции могут рецидивировать, однако порог и причины трансформации острой формы в рецидивирующую для каждого типа герпесвируса индивидуальны. Например, рецидивирование инфекций, вызванных ВПГ, нередко возникает на фоне стрессов, неспецифических эндокринных

нарушений, изменения географической зоны проживания, гиперинсоляции и др. У пожилых людей, перенесших в детском возрасте ветряную оспу, рецидив инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы (Varicella-zoster virus), протекает в форме опоясывающего герпеса. Субклинические рецидивы ЦМВИ чаще всего наблюдают у беременных и больных, получающих иммуносупрессивную терапию. В то же время инфекция, вызванная ЭБВ, рецидивирует крайне редко и только у больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом.

Клонирование герпесвирусов происходит по следующей схеме: спонтанная случайная адсорбция исходного «материнского» вируса на поверхности клетки-мишени, «раздевание вириона» - расщепление оболочки и капсида, инфильтрация вирусной ДНК в ядро клеткимишени, формирование и созревание «дочерних» вирионов путем почкования на ядерной мембране. Все эти превращения идут под управлением ферментных систем вируса. В процессе созревания «дочерних» вирионов их оболочки, капсиды и ДНК формируются из имеющихся внутри инфицированной клетки аминокислот, белков, липопротеидов и нуклеозидов. Эти молекулы поступают в инфицированную клетку из межклеточного пространства по мере истощения внутриклеточных резервов. Первая генерация «дочерних» герпесвирусов начинает поступать в межклеточные пространства, кровь, лимфу и другие биологические среды примерно через 18 ч. В свободном состоянии герпесвирусы находятся в течение весьма непродолжительного периода (от 1 до 4 ч) - именно такова типичная продолжительность периода острой интоксикации при герпесвирусных инфекциях. Срок жизни каждой генерации образовавшихся и адсорбированных герпесвирусов в среднем составляет 3 сут.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина инфекции, вызванной ВПГ, вирусом ветряной оспы (Varicella-zoster virus), ЭБВ и ЦМВ, вирусом герпеса человека 6, 7, 8 типа изложена в соответствующих главах руководства.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики герпетических инфекций на практике применяют методы ИФА, метод иммунофлюоресцирующих антител, ИБ, ПЦР, электронную микроскопию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение герпетических инфекций остается сложной задачей. Длительный хронический процесс приводит к негативной иммунной перестройке организма: развитию вторичной иммунной недостаточности, угнетению реакций клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты организма, выражающейся в снижении способности лейкоцитов продуцировать α- и γ-ИФН, гипоиммуногло-булинемии, сенсибилизации к антигенам вируса. Учитывая этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, для терапии герпетических

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, у лиц, достигших половой зрелости. Наличие антител и их титр коррелируют с половой активностью. У 30% лиц, имеющих антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесенную или текущую инфекцию половых органов, сопровождаемую высыпаниями.

По данным ВОЗ, в мире вирусом ВПГ-1 инфицированы около 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет (67% населения), вирусом ВПГ-2 - около 417 млн человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%). Заражение ВПГ-2 увеличивает риск заражения и передачи ВИЧ. Распространенность инфекции наивысшая в Африке (87%) и самая низкая в странах Америки (40-50%).

Заболеваемость ГИ в России с 2001 по 2011 гг. увеличилась практически в 2 раза (на 84,96%):

с11,3 случаев до 20,9 случаев на 100 тыс. населения. В России 18-20 млн больных ГИ. Рецидивирующими формами герпеса страдают от 10 до 20% населения, а ежегодный прирост равен 15-17%. Тяжелый генитальный герпес у 5% больных обусловлен ВПГ-1. Инфицирование ВПГ-1 на поздних стадиях беременности более опасно, чем ВПГ-2. Оставаясь на 6-м месте в общей структуре инфекций, передаваемых половым путем, доля генитального сепсиса увеличилась

с1,46% в 2001 г. до 5,43% в 2011 г., т.е. в 3,72 раза.

Источник ВПГ-1 - человек в период реактивации ГИ с выделением вируса в окружающую среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено у 2-9% взрослых и у 5-8% детей. Источник ВПГ-2 - больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2.

Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте, в отличие от других детских капельных инфекций для инфекции ВПГ-1 очаговость (например, в детских учреждениях) и сезонность не характерны. Основные субстраты вируса - слюна, секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то есть передача вируса происходит путем прямого или непрямого (игрушки, посуда, другие ослюненные предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, наличие катаральных явлений, обеспечивающих воздушно-капельный путь передачи возбудителя, мало значимы.

Основной механизм передачи ВПГ-2 - также контактный, но реализуется он преимущественно половым путем. Поскольку и передача ВПГ-1 также возможна половым путем (орально-генитальные контакты), ГИ относят к заболеваниям, передаваемым половым путем. ВПГ можно обнаружить в слюне и половых путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии активных проявлений инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса в пораженных тканях - в 10-1000 раз и более. Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива ГИ, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути.

Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесенной ГИ формируется нестерильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин может нарушаться.

ПРОФИЛАКТИКА

Лицам с симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контакте со слюной. Им следует также воздерживаться от оральных половых сношений, чтобы не допустить передачу ВПГ-1 половому партнеру. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них наблюдаются проявления генитального герпеса.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Классификация

Общепринятая клиническая классификация отсутствует. Классификация по МКБ-10 не подразделяет врожденную и приобретенную первичную и рецидиви-

рующую ГИ. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, глаз, нервной системы, внутренних органов, гениталий, генерализованный герпес.

Основные симптомы и динамика их развития

Клинические проявления и течение заболевания зависят от локализации процесса, возраста больного, иммунного статуса и антигенного варианта вируса. Первичная инфекция часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. При первичном инфицировании продолжительность клинических проявлений и период выделения вируса больше, чем при рецидивах. Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы. Клинически инфекция, вызванная ВПГ-1 или ВПГ-2, неразличима. Реактивация инфекции половых путей, вызванной ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, чем при поражении половых путей ВПГ-1. И наоборот, рецидивы поражений ротовой полости и кожи при инфекции ВПГ-1 происходят чаще, чем при инфекции ВПГ-2.

Врожденную ГИ наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. В зависимости от сроков инфицирования возможно формирование различных пороков развития плода (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит, внутриутробная смерть) или гибель новорожденного при клинических проявлениях генерализованной ГИ.

Приобретенная ГИ возможна у новорожденных при инфицировании во время прохождения через родовые пути, а затем в различные периоды жизни, чаще в детском возрасте. Чем раньше происходит заражение, тем тяжелее протекает заболевание, но возможна и бессимптомная инфекция (антитела к ВПГ-1 определяют в сыворотке крови 60% детей в возрасте до 6 лет).

Инкубационный период при первичной ГИ составляет 5-10 дней (возможны колебания от 1 до 30 дней).

Поражение слизистых оболочек и кожи

Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией, затруднением при приеме пищи, гиперсаливацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные ЛУ. На слизистой оболочке щек, десен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твердого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность заболевания - от нескольких дней до двух недель.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению ее задней стенки и/или миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щек и десен. Продолжительность лихорадки и шейной ЛАП составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недостаточностью иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки и в подлежащие ткани, приводя к их разрыхлению, некрозу, кровоточивости, образованию язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.

При герпетическом поражении кожи возникают локальное жжение, зуд кожи, затем появляются отечность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные папулы, которые в течение суток трансформируются в пузырьки с прозрачным содержимым,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

вовлечением коры. Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, хроническое, рецидивирующее прогредиентное течение герпетического энцефалита по типу медленной инфекции ЦНС.

Серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2, обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфекции ВПГ среди вирусных менингитов не превышает 3%. Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300-400) лим-фоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 - синдром радику-ломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парестезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями. Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка в СМЖ. Есть данные о выделении ВПГ-1 из СМЖ больных шейным и поясничным радикулитом. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевого нерва (паралич Белла).

Герпетическое поражение внутренних органов

Герпетические поражения внутренних органов - результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, легких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.

У лиц, перенесших пересадку костного мозга, в 6-8% случаев возможно развитие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммуносупрессией составляет до 80%.

Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Герпетическое поражение гениталий

Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин - в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бедер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отечность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной ГИ, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы часто возникают перед началом менструации. Генерализованная герпетическая инфекция

Генерализованная ГИ развивается у новорожденных и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ

Локализованные формы простого герпеса лечатся амбулаторно. Госпитализируются в инфекционный стационар лица с осложненными и генерализованными формами ГИ. Режим и питание определяются тяжестью течения болезни. Лечение назначают с учетом клинической формы болезни.

Этиотропное лечение ГИ предусматривает назначение противовирусных препаратов. Наиболее эффективен ацикловир (Зовиракс♠, Виролекс♠) назначается по 200 мг 5 раз в день, перорально, местно на пораженные участки кожи и слизистых накладывается 5% крем ацикловира 5 раз в день В связи с появлением штаммов ВПГ, резистентных к ацикловиру, используются также валацикловир (Валтрекс♠) 500 мг 2 р/сут и фамцикловир (фамвир) 250 мг 3 раза в день. Продолжительность лечения составляет 5-7 дней. Перспективен новый противовирусный препарат - лобукавирρ При генерализованных формах ГИ и герпетическом менингоэнце-фалите назначается ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10-14 дней. При герпетических кератитах применяется 3% глазная мазь ацикловира. Кроме того, могут быть использованы препараты с другим механизмом противовирусного действия. Аллокин-альфа♠ назначают в дозе 10,0, 1,0 и 0,1 мг в виде 3 п/к инъекций с интервалом через день. Местно на пораженные участки кожи и слизистых можно применять мазь тетрагидроксиглюкопирано-зилксантен (Алпизарин♠) - 2% для кожи, 5% для слизистых; госсипоρ - 2% мазь, мегосиновая мазь - 5%, смазывать слизистую рта 3-4 раза в день после еды. Десмодиума канадского травы экстракт (Хелепин-Д♠) при поражении слизистых оболочек - 1% мазь, при поражении кожи - 5% мазь, в тяжелых случаях внутрь 0,2 г 3 раза в день в течение 10-15 дней. Флореналевая 0,5% мазь применяется при кератитах и кератоконъюнктивитах до 2 раз в день, продолжительность лечения при поверхностных поражениях 10-14 дней, при глубоких до 1-1,5 мес.

Патогенетическая терапия включает в себя применение НПВС, особенно у больных с выраженными отеками, антигистаминные препараты, препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (Солкосерил♠, шиповника семян масло, облепихи масло).

Интенсивную терапию проводят больным с висцеральными и осложненными формами. Кроме этиотропной противовирусной, назначают антибактериальную терапию. В случаях развития ОНГМ назначают антигипоксическую, противосудо-рожную, дегидратационную и противовоспалительную терапию.

В комплексной терапии ГИ применяют иммунологические средства, которые способствуют нормализации клеточного и гуморального иммунитета, активации системы ИФН. Часто используются средства иммунозаместительной терапии. Специфические иммуноглобулины применяются при тяжелых и генерализованных формах ГИ. Они назначаются внутривенно по 1,5-3 мл (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение 5-10 сут. Интерферон альфа-2а внутримышечно 1 млн МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. Интерферон альфа-2b (Виферон♠) 1 млн МЕ по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. При лечении гени-тального герпеса применяются индукторы ИФН [оксодигидроакридинилацетат натрия (Неовир♠), меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠)]. В клинической практике чаще используется сочетанное применение противовирусных препаратов и средств с иммуномодулирующей активностью.

Профилактику рецидивов ГИ проводят с учетом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интер-феронового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея). На фоне неспецифической профилактики вводят вакцину для профилактики герпетических инфекций (Витагерпавак♠): 0,2 мл внутрикожно 1 р/нед, 5 инъекций.

Примерные сроки нетрудоспособности

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Показатели заболеваемости этой инфекцией в России составляют от 320 до 780 на 100 тыс. населения (1980-2015 гг.). Абсолютное число заболевших - от 500 тыс. до 1150 тыс. случаев в год. Наиболее высокая заболеваемость среди детей в возрасте 3-6 лет, показатель заболеваемости которых более 7000 на 100 тыс. детей данного возраста.

Значимость ветряной оспы определяется также наличием хронической рецидивирующей формы инфекции - опоясывающего лишая, частота которого составляет около 70 на 100 тыс. переболевших ветряной оспой. Современный эпидемический процесс ветряной оспы характеризуется тенденцией к «повзрослению» инфекции. Риск осложнений и летальных исходов ветряной оспы у взрослых в 1020 раз выше, чем у детей. Увеличивается вероятность заболевания беременных и, следовательно, риск внутриутробного заражения новорожденных.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Больных изолируют дома до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи, обычно не госпитализируют. Дети до 3 лет, ранее не болевшие, подлежат разобщению и наблюдению с 11 до 21-го дня с момента контакта. Контактным детям с отягощенным фоном рекомендовано введение иммуноглобулина человеческого нормального. Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом.

В настоящее время в категорию инфекций, управляемых вакцинопрофилакти-кой, переходят заболевания, вызванные вирусом Varicella-zoster, - ветряная оспа и опоясывающий лишай. В Национальный календарь прививок с 2014 г. включена вакцинация детей против ветряной оспы, зарегистрированы и разрешены к использованию в России две живые аттенуированные вакцины зарубежного производства.

ПАТОГЕНЕЗ

Входные ворота вируса ветряной оспы - слизистые оболочки ВДП, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в

клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, легкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжелых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, легких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.

В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т- лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжелое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период длится от 10 до 21 дня, при введении иммуноглобулина человеканормальногоможет удлиняться до 28 дней.

Классификация Различают следующие клинические формы ветряной оспы.

• По течению: ◊ типичные; ◊ атипичные:

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.

Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в их окружении возникает значительная воспалительная реакция. В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжелое, течение болезни длительное.

Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорожденных, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.

Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорожденного. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорожденных составляет 17%, их гибели - 30%. Врожденная ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжелыми висцеральными поражениями.

Осложнения

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи - абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих элементов сыпи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: поражение ЦНС, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии - одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении легких. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7-10 дней, рентгенологические изменения - до 1-2 мес.

Поражение ЦНС чаще наблюдается у подростков и взрослых с 5-10 до 21 дня болезни и имеет различную локализацию. Поражаются нейроциты головного и спинного мозга, оболочки мозга, иногда периферические нервы. Для ветряночных энцефалитов характерны независимость от обилия высыпания и тяжести течения болезни. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных появляются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней - симптомы поражения вещества головного мозга: расстройства сознания, нарушения психики, судороги, атаксия, при миелитах и энцефаломиелитах - вялые параличи. Возможно изолированное поражение периферических нервов. Описаны поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Показания к консультации других специалистов

При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога.

Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки. Пример формулировки диагноза В.02 Ветряная оспа средней тяжести, неосложненная.

Показания к госпитализации

Госпитализируют больных при тяжелом, осложненном течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.

ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозная терапия

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Болеют лица, ранее перенесшие ветряную оспу. Опоясывающий лишай - вторичная эндогенная инфекция по отношению к ветряной оспе.

Заболевание наблюдают у лиц всех возрастных групп - от детей первых месяцев жизни до людей пожилого и старческого возраста, ранее перенесших ветряную оспу. 75% случаев приходится на людей старше 45 лет, в то время как на долю детей и подростков - менее 10%. Заболеваемость составляет 12-15 на 100 тыс. населения. Больные опоясывающим лишаем являются источниками инфекции для лиц, не болевших ветряной оспой. Индекс контагиозности - не выше 10%, так как, в отличие от ветряной оспы, вирус на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей обнаруживают непостоянно.

Случаи опоясывающего лишая регистрируют в течение всего года, выраженной сезонности болезнь не имеет.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Меры в очаге такие же, как при ветряной оспе. В рамках вопроса о взаимосвязи опоясывающего лишая и ветряной оспы следует рассматривать и все другие профилактические мероприятия.

ПАТОГЕНЕЗ

Опоясывающий лишай развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенесших ветряную оспу в клинически выраженной, стертой или латентной форме, вследствие реактивации вируса ветряной оспы (Varicella-zoster virus), интегрированного в геном клеток в черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях. Интервал между первичным инфицированием и клиническими проявлениями опоясывающего лишая исчисляется десятками лет, но может быть коротким и составлять несколько месяцев. Механизм реактивации вируса ветряной оспы недостаточно изучен. К факторам риска относят пожилой и старческий возраст, заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией или иммунодефицитом, прежде всего онкологические, гематологические, ВИЧ-инфекцию, наркоманию; применение глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевую терапию. В группу риска входят реципиенты трансплантируемых органов. Реактивация вируса может быть спровоцирована стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, алкоголизмом.

В результате активизации вируса ветряной оспы (Varicella-zoster virus) развивается ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных нервов и задних корешков спинного мозга. В процесс могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество и оболочки головного и спинного мозга. Могут быть поражены внутренние органы. Распространяясь центробежно по нервным стволам, вирус попадает в клетки эпидермиса и вызывает в них воспалительно-дегенеративные изменения, что проявляется высыпаниями в пределах зоны иннервации соответствующего нерва, т.е. дерматома. Возможно и гематогенное распространение вируса, о чем свидетельствует генерализованная форма болезни, полиорганность поражений.

Патологоанатомическая картина заболевания обусловлена воспалительными изменениями в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожного покрова, а также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках. Морфология везикул идентична таковым при ветряной оспе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Течение болезни разделяют на 4 периода:

◊продромальный (прегерпетическая невралгия);

◊стадия герпетических высыпаний;

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

противовирусной терапии в профилактике ПГН. К предрасполагающим факторам к развитию ПГН относят: возраст более 50 лет, женский пол, наличие продромы, массивные кожные высыпания, локализацию высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения, наличие иммунодефицита. При ПГН можно выделить три типа боли: постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; спонтанная,

периодическая, колющая, стреляющая, похожая на удар током; алло-диния. Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.

Опоясывающий лишай может протекать только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний. Диагноз в таких случаях устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу ветряной оспы (Varicella-zoster virus).

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают выраженность интоксикации, признаков поражения ЦНС, характер местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома).

Повторные случаи опоясывающего лишая характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак легкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий лишай считают сигналом для углубленного обследования больного. В патологии опоясывающего лишая значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служит причиной снижения остроты зрения.

В структуре клинических проявлений опоясывающего лишая значительное место занимает поражение нервной системы.

Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Основной признак - локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается эмоционально-аффективными реакциями. Корешковые парезы топически приурочены только к определенным зонам высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются, как правило, на 6-15-й день болезни.

Πолирадикулоневропатия - очень редкий синдром у больных опоясывающим лишаем; описано всего несколько десятков наблюдений.

Серозный менингит - один из основных синдромов в картине опоясывающего лишая. При исследовании СМЖ в ранние сроки обнаруживают двухили трехзначный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений (клинически «асимптомный» менингит). Энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают в остром периоде. Признаки

поражения ЦНС возникают на 2-8-й день высыпаний в дерматоме. КТ позволяет выявить очаги деструкции мозговой ткани уже с 5-го дня энцефалита.

Опоясывающий лишай у детей. Имеются единичные сообщения о заболевании детей ОГ. К факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни. Риск заболевания ОГ повышен у детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до 1 года. Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; ПГН также встречаются редко.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Схема лечения состоит из назначения противовирусных препаратов, патогенетической терапии и симптоматических средств. Препараты выбора этиотропной терапии:

◊ацикловир - 800 мг 5 р/сут, в течение 7-10 дней. При тяжелых формах ацикловир вводят внутривенно по 10 мг/кг каждые 8 ч, продолжительность лечения 7 дней; ◊ пенцикловир - 250 мг 3 р/сут, 7 дней;

◊валацикловир - 1000 мг 3 р/сут, 7 дней. Возможно сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокорти-коидов. Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных

аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир + преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, т.е. она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН, т.е. данная комбинация может быть использована в старших возрастных

группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона.

Патогенетическая терапия предполагает назначение дипиридамола в качестве дезагреганта по 50 мг 3 р/сут, 5-7 дней. Показана дегидратационная терапия (аце-тазоламид, фуросемид). Целесообразно назначение иммуномодуляторов [проди-гиозанρ, аргинил-альфа-аспартил- лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан♠), азоксимера бромид и др.].

При ПГН используют НПВС (индометацин, диклофенак и др.) в сочетании с анальгетиками, седативными средствами и физиотерапией. Возможна витаминотерапия (В1, В6, В12), ее предпочтительнее проводить липофильной модификацией витаминов - мильгаммой «N», обладающей более высокой биодоступностью.

Втяжелых случаях при выраженной интоксикации проводят дезинтокси-кационную терапию с внутривенным введением декстрана [ср. мол. масса 35 00045 000] (Реополиглюкин♠), гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК♠), усиливают дегидратацию, в небольших дозах применяют антикоагулянты, глюкокортикоиды. Местно - 1% раствор бриллиантового зеленого, 5-10% раствор калия перман-ганата, в фазе корочек - 5% мазь висмута субгаллата; при вялотекущих процессах - мазь диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил♠), Солкосерил♠. Антибиотики назначают только больным опоясывающим лишаем с признаками активации бактериальной флоры.

Вцелом терапевтическую стратегию определяют стадией и выраженностью процесса, особенностями клинического течения опоясывающего лишая, общим состоянием и возрастом больного.

Лечение ПГН и офтальмогерпеса проводится соответственно врачами неврологами и офтальмологами.

Герпферон®, мазь - оригинальная лекарственная форма рекомбинантного интерферона, ацикловира и лидокаина для лечения герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек.

Герпферон® эффективен против вируса простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) и вируса Varicellazoster. Уникальный состав препарата обуславливает его комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие. Благодаря введению лидокаина достигается выраженный обезболивающий эффект, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

Препарат не имеет мировых аналогов и защищен патентом.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

в геном пораженных клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Антропоноз; источник возбудителя инфекции - больной человек, в том числе со стертой формой болезни и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счет вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15-25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных ИМ возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-ИМ (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютининов), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путем прямого (при поцелуях, половым путем) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, контаминированные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови доноров создает опасность заражения при гемотрансфузиях.

Человек высоковосприимчив к ЭБВ. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причем, как правило, болезнь протекает бессимптомно или с клинической картиной ОРЗ. Все население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина ИМ. Иммунитет у перенесших ИМ пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловленные реактивацией вируса. Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация ЭБВ может наступать в любом возрасте.

ПАТОГЕНЕЗ

При попадании ЭБВ со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, являющиеся основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желез. Во время острой

фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки.

Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки. В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень Ig, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путем антителозависимого цитолиза. Активация Т- супрессоров приводит к снижению иммунорегуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением ЛУ, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезенки и печени.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин. Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налеты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налеты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3-7-й день. При этом появление налетов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.

Увеличение печени и селезенки - почти постоянный симптом, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, максимально в ее разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, легкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3-7 сут, течение гепатита доброкачественное. Селезенка увеличивается на 3-5-е сутки, максимально - ко 2-й неделе и перестает быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится малочувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза ее разрыва.

Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Характерен умеренный лейкоцитоз (12-25 × 109/л), лимфомоноцитоз до 80-90%, относительная нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20-30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных моно-нуклеаров с первых дней болезни или в ее разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10-20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5-7 сут.

Из других симптомов болезни следует отметить сыпь, обычно папулезную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.

Из атипичных форм описывают стертую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.

В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжелыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.

Описана хроническая форма болезни, которая развивается после перенесенного острого ИМ. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном,

головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, иногда экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании лабораторных тестов.

Осложнения

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения:

менингоэнцефалит, энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.

В редких случаях на 2-3-й неделе заболевания происходит разрыв селезенки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе. Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.

Летальность и причины смерти

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалит, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с ЛАП и гепатолиенальным синдромом, с синдромом острого тонзиллита и с наличием атипичных мононуклеаров в крови (табл. 21.28).

Показания к консультации других специалистов

Всех больных с диагнозом ИМ и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.

При сохранении гематологических сдвигов показаны консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.

При появлении неврологической симптоматики - консультация невропатолога. Пример формулировки диагноза

В27.0 Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжелое течение. Осложнение: сыпь после приема ампициллина.

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют по клиническим показаниям: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета

Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение ИМ чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питье, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическую терапию.

Медикаментозная терапия

In vitro ацикловир и ИФН-α подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.

Глюкокортикоиды могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжелых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно не ранее 6-8 мес после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.

Прогноз

Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).

Примерные сроки нетрудоспособности 15-30 сут.

Диспансеризация

Не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при пер-систирующей полиаденопатии.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода. Ограничение физической активности. Обильное питье, диета № 5.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ЦМВИ - классическая врожденная инфекция, частота ее составляет 0,2-2,5% среди новорожденных. В США с населением 315 млн человек ежегодно рождаются 20-40 тыс. ЦМВ-инфицированных детей. Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода.

Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. У 0,7-4% женщин во время беременности происходит первичное инфицирование, при этом в 24-75% случаев инфекция передается плоду. Риск передачи ЦМВ от матери к плоду составляет 17% в случае заражения ЦМВ от 1 до 10 нед до наступления беременности, 35% - в случае заражения от 1 до 5 нед беременности и 30%, 38% и 72% при развитии острой ЦМВИ в I, II и III триместрах беременности соответственно. При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или реактивации вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0,2% до 20% случаев.

Наличие ЦМВ в генитальном тракте у беременных женщин - причина заражения ребенка во время родов. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагинальном секрете здоровых беременных женщин составляет от 2-8% до 18-20%. С увеличением срока беременности вероятность обнаружения ЦМВ в вагинальном содержимом возрастает, у ВИЧинфицированных беременных ДНК ЦМВ в соскобах из цервикального канала была выявлена в 33,3% случаев. Риск интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном тракте матери составляет 50-57%.

Основной путь заражения в возрасте до года - передача вируса через грудное молоко. ДНК ЦМВ обнаруживают в молоке до 60% серопозитивных матерей. ЦМВ выделяется с грудным молоком в первые 2-12 нед лактации. Дети серопози-тивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более 1 мес, инфицируются в 40-76% случаях. Суммарно до 2-3% новорожденных заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития, 4-5% - интранатально; к первому году жизни количество инфицированных детей составляет от 10 до 60%.

Контактно-бытовой путь передачи вируса у детей младшего возраста играет существенную роль. Инфицированность ЦМВ детей, посещающих детские дошкольные учреждения, выше (80%), чем «домашних» детей того же возраста (20%). Количество серопозитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40-80% подростков и 60-100% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ. Заражение взрослого человека наиболее вероятно половым путем в связи с присутствием вируса в сперме, реже - в вагинальном секрете. Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции также могут приводить к заражению ЦМВ. Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0,14-10 на 100 доз. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании не прошедшей соответствующую обработку крови серопозитивного донора.

Клинически выраженная ЦМВИ - одно из самых значимых инфекционных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабораторные признаки активной ЦМВИ в первые 3 мес после трансплантации. У 5-25% больных, перенесших пересадку почек или печени, 20-50% больных после аллогенной трансплантации костного мозга, 5575% реципиентов легких и/или сердца развивается ЦМВИ. ЦМВИ обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата, значительно повышая риск его гибели, а также увеличивает вероятность развития бактериальных, грибковых, вирусных осложнений у реципиентов органов.

Проблема клинически выраженной ЦМВИ актуальна и для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы. Описана тяжело протекающая манифестная ЦМВИ у онкогематологических больных, больных лучевой болезнью, длительно принимающих глюкокортикоиды, цитостатическую терапию, перенесших ожоговую травму. Цитомегаловирус может быть

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

иммуноглобулина с повышенным содержанием нейтрализующих антител серонегативным лицам (реципиентам перед трансплантацией, беременным) на сегодняшний день не оценено.

Оптимальный способ предотвращения первичной ЦМВИ - активная вакцинация лиц из групп риска. Для этого созданы или разрабатываются различные виды вакцин, но до сих пор лицензированной антицитомегаловирусной вакцины не существует.

ПАТОГЕНЕЗ

Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ является виремия у матери вследствие инфцирования вирусом или его реактивации. Наличие вируса в крови ведет к инфицированию плаценты, ее поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь ЦНС. При наличии вируса в канале шейки матки беременной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация ЦМВ в эндометрии является одним из факторов ранних абортов.

При постнатальной ЦМВИ входными воротами возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус в различные органы. При острой ЦМВИ вирус поражает преимущественно эпителиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта. Поражение эпителиальных клеток облегчает вирусную трансмиссию подлежащим тканям и инфицирование фибробластов. ЦМВ может инфицировать нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, клетки стромы костного мозга. Несмотря на иммунный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. Зараженные эндотелиаль-

ные клетки крупных сосудов являются резервуарами ЦМВ и способствуют развитию виремии, передавая вирус циркулирующим моноцитам. Вирусная инфекция в микрососудах приводит к разрушению зараженных эндотелиальных клеток, их слущиванию, образованию микротромбов. ЦМВИ в микрососудах вызывает постепенное продуктивное поражение всех слоев сосудистой стенки, приводящее к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов.

При незначительной иммуносупрессии возможны периоды локальной активизации ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. В случае выраженных иммунологических нарушений происходит возобновление репликации вируса, развивается виремия с клинически выраженной картиной заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, тяжесть ее течения во многом определяются степенью снижения количества СD4-лимфоцитов.

С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: легких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У умерших от ЦМВИ выявляют фиброателектаз легких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивный, часто двусторонний некроз надпочечников; энцефаловентри-кулит, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза. Специфичность поражений подтверждает наличие крупных цитомегалоклеток, лимфогистиоци-тарных инфильтратов, а также продуктивно-инфильтративных панваскулитов с цитомегалическим превращением клеток всех оболочек мелких артерий и вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. Распространенный фиброз - характерная особенность ЦМВ-поражения органа. У

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

конъюгированной гипербилирубинемии. При лабораторных исследованиях отмечают повышение активности АЛТ (>80 ед/л), выраженную тромбоцито-пению (<100 кл/мкл) (1520% случаев) или тромбоцитоз, повышение концентрации связанного билирубина в крови (>25,7-34,2 мкмоль/л), повышенный гемолиз эритроцитов, возможны лейкопения, нейтропения. В 70-80% случаев врожденной ЦМВИ дети имеют более одного из трех симптомов: низкая масса тела при рождении, желтуха, тромбоцитопения.

Только для антенатального инфицирования ЦМВ характерно поражение ЦНС в виде микроцефалии, реже - гидроцефалии, сонливости или мышечной гипотонии, слабого сосательного рефлекса, судорожного синдрома. Патология ЦНС у новорожденного имеется в 30% случаев при первичном заражении матери в I триместре беременности. При микроцефалии частота инвалидности составляет более 50%. Исследование СМЖ выявляет повышение содержания белка. Неблагоприятными прогностическими факторами развития ребенка являются наличие патологии по данным МРТ головного мозга плода и микроцефалия. ЦМВИ - основная причина сенсоневральной потери слуха. Нарушения слуха наблюдают у 22-70% детей с врожденной манифестной ЦМВИ и 5-23% - при бессимптомном течении антенатальной инфекции. Нарушения зрения и страбизм являются частыми клиническими проявлениями ЦМВИ. Частые нарушения зрения возникают вследствие развития хориоретинита, пигментного ретинита, рубцов сетчатки глаза, атрофии зрительного нерва, потери центрального зрения, врожденной катаракты. Прогноз врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС неблагоприятный.

Интерстициальную пневмонию относят к редким прогностически неблагоприятным проявлениям врожденной ЦМВИ. ЦМВ-поражение органов дыхания более вероятно у детей старше 1 мес, инфицированных ЦМВ во время родов или в раннем постнатальном периоде. У ребенка с врожденной ЦМВИ возможен некротический энтероколит, фиброз и поликистоз поджелудочной железы, очаговый интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит. Возможно развитие сахарного диабета, диффузного тиреотоксического зоба. Инфицирование ЦМВ в период

внутриутробного развития может быть причиной гепато- и спленомегалии, лим-фопении, нейтропении, тромбоцитопении, повышения активности аминотранс-фераз, генерализованного поражения органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребенка. Летальность при клинически выраженной врожденной ЦМВИ - около 20-30%.

У 40-90% выживших новорожденных с манифестной ЦМВИ наблюдаются задержка психомоторного развития, сенсоневральная тугоухость, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, один или более из следующих признаков (микроцефалия, судороги, парезы/параличи, хориоретинит). В части случаев в более старшем возрасте наблюдаются: когнитивные нарушения, низкая обучаемость в школе, неспособность к чтению, гиперактивность в сочетании с невозможностью сосредоточиться, поведенческие проблемы.

Инфицирование ЦМВ плода во второй половине беременности может не приводить к клинически выраженной патологии при рождении, но быть причиной развития заболевания в первые недели и месяцы жизни ребенка. Наличие виремии в период от момента рождения до 3 мес жизни является фактором риска развития неврологической патологии (прогрессирующей тугоухости, хориоретинита, очаговых двигательных нарушений, гипотонии, судорожного синдрома).

В 5-15% случаев бессимптомная антенатальная ЦМВИ также приводит к значительному ухудшению слуха, снижению зрения, судорожному синдрому, задержке физического и умственного развития, нейросенсорным нарушениям, сложностям при обучении.

При интранатальном или раннем постнатальном инфицировании клинические признаки болезни чаще возникают через 1-3 мес после родов. Наиболее часто ЦМВИ проявляется

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

волнообразной лихорадки неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5 °С, реже - потливости по ночам, артралгии, миал-гии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром». Через 1-3 мес при сохранении выраженной иммуносупрессии развивается тяжелая органная патология с тенденцией к генерализации процесса. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений. Частота поражения легких у ВИЧ-инфицированных больных ЦМВИ составляет 70%, сетчатки - 45%, надпочечников - 60%, ЖКТ - 39%, пищевода - 13%, печени - 13%, головного мозга - 16%, спинного мозга - 8%, корешков спинных нервов - 20%. Летальность стационарных больных ВИЧ-инфекцией, страдающих ЦМВИ, составляет 25-27%.

Для поражения легких характерны: постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастание симптомов интоксикации. Рентгенологические признаки могут отсутствовать или ограничиваться незначительным усилением легочного рисунка, снижением прозрачности легочных полей, характерны выраженная сетчатость, ячеистость легочного рисунка, наличие на фоне деформированного легочного рисунка двусторонних мелкоочаговых инфильтративных теней, преимущественно в средних и нижних отделах легких. КТ у больных ЦМВ-пневмонией выявляет изменения легочной ткани по типу «матового стекла», уплотнение легочной ткани, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусных изменений. При несвоевременной диагностике возможно развитие ДН, РДС, наступление летального исхода. Степень поражения легких у больных ЦМВИ может варьировать от минимально выраженного интерстициального пневмонита до распространенного фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза легких.

ЦМВ - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Патологический процесс локализуется в пищеводе, толстой кишке, реже - в терминальном отделе тонкой кишки и желудке, описаны случаи поражения глотки, слизистой ротовой полости, языка. Типичными признаками ЦМВ-эзофагита служат лихорадка, затруднение при глотании, загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта

противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка ЦМВ-этиологии характеризуется сочетанием симптомов интоксикации и наличием острых или подострых язв в центре полиповидных образований в различных отделах желудка. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита характеризуется значительным снижением массы тела, лихорадкой, диареей, постоянными болями в животе, болезненностью толстой кишки при пальпации. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки толстой кишки.

Гепатит - одно из основных клинических проявлений ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребенка, у реципиентов после пересадки печени, инфицированных ЦМВ во время гемотрансфузий. Клинической особенностью ЦМВ-гепатита является частое сочетание с патологией желчевыводящих путей. Холангиопатии ЦМВ-этиологии включают в себя склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, стриктуру общего желчного потока и некалькулезный холецистит. ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующе-го холангита наблюдаются боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТ. Может развиться надпече-ночная желтуха. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже исход в цирроз печени.

Патология поджелудочной железы у больных генерализованной ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной и проявляется повышением активности панкреатических ферментов в крови и в моче.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

поражения. Вначале процесс односторонний, через 2-4 мес поражается второй глаз и без этио-тропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧинфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит, через 4-12 нед от начала АРВТ при повышении количества СD4-лифоцитов в крови >100-150 кл/мкл может развиться увеит, характерный для поражения ЦМВ органов зрения у иммунокомпетент-ных лиц, он является опасным проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунной системы у больных ВИЧинфекцией на фоне АРВТ.

Сенсоневральная глухота отмечается у 60% детей с клинически выраженной врожденной ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных больных с манифестной ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.

ЦМВ может быть причиной «идиопатических» миокардитов и миоперикар-дитов у пациентов без иммуносупрессии. При иммунодефицитных состояниях у больных манифестной ЦМВИ нередко наблюдают развитие дилатационной кар-диопатии.

Возможно ЦМВ-поражение селезенки, ЛУ, костного мозга с развитием панцито-пении. Частыми проявлениями ЦМВ-болезни являются тромбоцитопения со снижением способности клеток к агрегации и экзоцитозу, а также умеренные анемия, лейкопения, лимфопения и моноцитоз. Снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов у больных ВИЧ-инфекцией коррелирует с увеличением концентрации ДНК ЦМВ в крови. В абсолютном большинстве случаев патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер. Выделение локализованной формы ЦМВИ неоправданно.

ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения. ЦМВ в организме человека может находиться в латентном состоянии, в стадии активной репликации без развития органных поражений

и быть причиной тяжелой клинически выраженной патологии. Следовательно, цель лабораторного обследования больного при подозрении на манифестную ЦМВИ заключается не в установлении факта присутствия вируса в организме (за исключением новорожденных), а в доказательстве этиологической роли ЦМВ в имеющейся органной патологии. Используемые в настоящее время практическим здравоохранением серологические, вирусологические, молекулярные, гистологические методы выявления маркеров активной ЦМВИ имеют различную диагностическую ценность.

Определение серологических маркеров (антител класса IgМ, IgА, IgG и их авид-ности). При первичном заражении на 5-7-й день вырабатываются анти-ЦМВ IgM, через 10-14 дней - низкоавидные анти-IgG, затем постепенно авидность антител увеличивается, они становятся высокоавидными. Анти-IgM в большинстве случаев исчезают через 1-2 мес, низкоавидные анти-IgG - через 1-3 мес, высокоавидные антитела класса IgG циркулируют в крови носителя пожизненно. При использовании различных тест-систем для выявления анти-ЦМВ IgM с целью диагностики острой ЦМВИ специфичность и чувствительность тестов методом ИФА составляют 56-75% и 30-88% соответственно, поэтому выявления в крови анти-ЦМВ IgM недостаточно для установления диагноза острой ЦМВИ, необходимо повторное исследование крови через 2 нед для установления факта появления IgG (сероконверсии) при их отсутствии ранее, а при наличии анти-ЦМВ IgG антител необходимо определение их авидности. Чувствительность и специфичность низкой авидности антител как фактора риска недавнего заражения ЦМВ высоки.

При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG-антитела, у части пациентов - ДНК ЦМВ в слюне. Количественное содержание IgG не отражает степени

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Прямым доказательством заражения плода является обнаружение ДНК ЦМВ в амниотической жидкости и пуповинной крови.

Доказательством наличия врожденной ЦМВИ является обнаружение ДНК ЦМВ в любой биологической жидкости (крови, моче, соскобе с ротовой полости) в первые 14 дней жизни ребенка. Обнаружение ДНК вируса через 4-6 нед жизни ребенка при отсутствии вируса в биологических материалах в первые 2 нед от момента родов свидетельствует об интранатальном или раннем постнатальном заражении ЦМВ. При выявлении у матери маркеров острой ЦМВИ обследование детей в первые дни и недели жизни обязательно.

У иммуносупрессивных лиц (больных ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов) для подтверждения диагноза манифестной ЦМВИ необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови. Диагностическое значение имеет вирусная нагрузка 105 и выше в лейкоцитах и 104 в плазме крови. Высокая вирусная нагрузка является даже при отсутствии клинических проявлений поводом для превентивной антицитомегаловирусной терапии.

Важным подтверждением ЦМВ-природы имеющихся у больного клинических проявлений заболевания и патологических изменений в органах является обнаружение при гистологических исследованиях биопсийных материалов цитомега-локлеток.

Стандарт лабораторного обследования при цитомегаловирусной инфекции

Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:

◊исследование крови на наличие антител классов IgМ и IgG к ЦМВ;

◊повторный анализ крови на анти-ЦМВ IgG через 14 дней при их отсутствии в

первом исследовании, но наличии анти-ЦМВ IgМ; ◊ определение авидности антител класса IgG к ЦМВ при их одновременном

обнаружении с анти-ЦМВ IgМ в первом исследовании крови или при наличии признаков острой инфекционной патологии;

◊повторное исследование крови на антитела классов IgМ и IgG к ЦМВ при их первоначальном отсутствии в каждом триместре беременности или по клиническим показаниям;

◊исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в клетках крови;

◊исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;

◊исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).

Исследования крови и мочи на ДНК ЦМВ проводят планово не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.

Обследование новорожденных для подтверждения антенатального заражения ЦМВ (врожденной ЦМВИ):

◊исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;

◊исследование соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ; ◊ исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в клетках крови;

◊исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в плазме;

◊исследование крови на наличие антител классов IgМ и IgG к ЦМВ;

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета

Особого режима и диеты не требуется. Они устанавливаются, исходя из состояния больного и локализации поражения.

Грудное вскармливание при наличии ЦМВИ у матери не противопоказано. Если ребенок недоношенный, с низкой массой тела при рождении имеет врожденную ЦМВИ, и концентрация ДНК ЦМВ в грудном молоке высокая, рекомендована пастеризация или замораживание молока на 24 ч.

Медикаментозная терапия

ЛС, эффективность которых для лечения и профилактики ЦМВ-заболевания доказана контролируемыми исследованиями, - противовирусные препараты ганцикловир (Цимевен♠), валганцикловир (Вальцит♠), фоскарнет натрия (фоска-

вирρ) и цидофовирρ. Препараты интерферонового ряда и иммуномодуляторы неэффективны у больных ЦМВИ. При острой ЦМВИ или активной ЦМВИ (наличие ДНК ЦМВ в крови или наличие ДНК ЦМВ в моче в сочетании с анти-ЦМВ IgM) вследствие реинфекции или реактивации вируса у беременных препаратом выбора является Неоцитотект♠ - иммуноглобулин человека антицитомегалови-русный для внутривенного введения. Препарат назначают с целью профилактики антенатального и интранатального заражения ребенка, а также новорожденным и детям первых месяцев с антенатальной (врожденной) ЦМВИ с целью предупреждения манифестации заболевания или развития отдаленных последствий. Ганцикловир и валганцикловир - препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения ЦМВ-болезни. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром (Цимевен♠) проводится в течение 2-6 нед в зависимости от клинической формы заболевания. Валганцикловир (Вальцит♠) применяется перорально (одна таблетка

Вальцита♠ содержит 450 мг валганцикловира) для лечения ЦМВ-ретинита. Критериями эффективности терапии служат нормализация состояния пациента, отчетливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови. Положительные результаты лечения ганцикловиром наблюдают у 7095% больных.

При сохранении иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбежны. Больным ВИЧинфекцией, прошедшим курс лечения манифестной ЦМВИ, для

профилактики рецидива назначается поддерживающая терапия валганцикловиром (Вальцит♠) или ганцикловиром (Цимевен♠). Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит, проводится на фоне АРВТ до момента повышения количества СD4-лифоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 мес. Длительность поддерживающего курса при других клинических формах ЦМВИ - не менее одного месяца. Главным фактором, способствующим снижению риска рецидива ЦМВИ у больных ВИЧинфекцией, является уменьшение иммуносупрессии вследствие АРВТ. При рецидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.

Нежелательные явления, связанные с терапией ганцикловиром или валганци-кловиром, включают нейтропению, тромбоцитопению, анемию, повышение уровня креатинина в крови, кожную сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит. Резистентность к ганцикловиру через 3 мес от начала приема препарата возникает менее чем у 10% пациентов, но через 9 мес терапии - в 25-30% случаев.

Стандарт лечения

Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 р/сут с 12-часовым интервалом или валганцикловир 900 мг 2 р/сут (ретинит).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

негативных по ЭБВ и ЦМВ, а также ассоциированного с HHV-6 энцефалита. HHV-6 является кофактором СПИДа, некоторых форм карцином шейки матки и назофарингеальных карцином.

ЭТИОЛОГИЯ

HHV-6 сходен с остальными герпесвирусами, но отличается от них по биологическим, иммунологическим свойствам, спектру чувствительных клеток, антигенной структуре, составу генома, количеству и молекулярной массе структурных вирусных белков. HHV-6 относят к подсемейству Betaherpesvirinae роду Roseolovirus.

Диаметр вириона 160-200 нм, тип симметрии икосаэдрический, вирус содержит 162 капсомера, обладает суперкапсидной липидсодержащей оболочкой. Геном представлен двунитевой ДНК. Сравнение первичной структуры геномов показывает, что HHV-6 более схож с ЦМВ, чем с другими герпесвирусами.

Исследования изолятов HHV-6 от людей с различной патологией показали, что вирусы принадлежат к вариантам А или В (HHV-6A и HHV-бВ), отличающимся по 9 генам. ННV-6A вызывает лимфогранулематоз, лимфоретикулез, гемоцито-бластоз, рассеянный склероз, ННV-6В - внезапную экзантему новорожденных (Exanthema subitum). ННV-6 вызывает мононуклеоз, негативный по ЭБВ и ЦМВ, с длительной ЛАП. ННV-6 индуцирует у детей лимфопролиферативное заболевание с моноклональной пролиферацией В-клеток (дети от 3 мес до 3 лет). Считается, что ННV-6 может быть индуктором фульминантного гепатита.

Вирус HHV-6 селективно тропен к CD4+-Т-клеткам, но также способен поражать Т-клетки с детерминантами CD3+, CD5+, CD7+, CD8-. Вирус реплицируется во многих клеточных первичных и перевиваемых культурах различного происхождения: лимфоцитах Т-ряда, моноцитарно-макрофагальных, мегакариоцитах, глиальных клетках, клетках тимуса, в свежевыделенных лимфоцитах человека. Ростовой цикл вируса длится 4-5 дней.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

HHV-6, подобно другим герпесвирусам, распространен повсеместно. При рождении большинство детей серопозитивны за счет материнских антител, титр которых снижается к 5 мес. От 1 года до 7 лет наблюдается уменьшение количества серопозитивных детей, в возрастной группе от 3 до 7 лет оно составляет 55%. От 7 до 15 лет отмечается стабилизация частоты инфицированности. Начиная с 15 лет, отмечается резкое увеличение количества инфицированных HHV-6, эта тенденция сохраняется, включая лиц 60 лет и старше. Исследования в различных регионах мира свидетельствуют о широком распространении HHV-6 (85%) в человеческой популяции.

После снижения титра материнских антител заболевание может проявиться молниеносной экзантемой. Вирус находится в организме человека в слюне и носоглоточной слизи, в латентной фазе сохраняется в моноцитах/макрофагах. В естественных условиях основной путь передачи вируса - воздушно-капельный. Возможны также половой путь передачи вируса и перинатальная инфекция. Однако в большинстве случаев инфицирование происходит постнатально, что подтверждает контактный путь передачи в раннем периоде жизни.

Возможно заражение при гемотрансфузиях, трансплантации органов, использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Спектр заболеваний, связанных с HHV-6, довольно широк (табл. 21.29). HHV-6 связывают с различными лимфопролиферативными и иммуносупрессивными заболеваниями, с внезапной экзантемой новорожденных, злокачественными новообразованиями, аутоиммунной патологией, некоторыми заболеваниями ЦНС и др.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Роль HHV-6 как кофактора СПИДа обеспечивается его способностью инфицировать, реплицироваться и разрушать CD4+-клетки. Отмечают усиление цитопа-тического эффекта при двойном инфицировании по сравнению с моноинфекцией ВИЧ-1, при этом HHV-6 может как ингибировать, так и стимулировать репликацию ВИЧ-1. HHV-6 активирует онкопротеины Е6 и Е7 вируса папилломы человека при цервикальной карциноме.

ДНК HHV-6 была идентифицирована в тканях и клетках биопсийных образцов ходжкинских, смешанных В- и Т-клеточных неходжкинских лимфом, при ангиоиммунобластоидной ЛАП, африканской лимфоме Беркитта, Т-клеточной

острой лимфобластной лейкемии и ряде других лимфопролиферативных заболеваний.

В литературе обсуждается роль HHV-6 в этиологии развития болезни Шегрена. Данные приводятся противоречивые, но было показано частое выявление маркеров активной HHV-6- инфекции.

Роль HHV-6 в развитии синдрома хронической усталости обсуждается. В связи с этим были проведены исследования, в которых обследовалась группа взрослых с различными формами депрессий и группа детей с задержкой психомоторного развития. Было отмечено, что у взрослых с депрессиями и детей с задержкой психомоторного развития активную форму HHV-6-инфекции диагностировали у 48,4% и 45,2% соответственно.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики HHV-6-инфекции используют иммунологические методы (РНИФ, ИБ, ИФА), метод электронной микроскопии и ПЦР.

ЛЕЧЕНИЕ

Разработаны Стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе, в том числе неуточненном, средней и тяжелой степени тяжести (приказы Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 801н и № 802н) и Стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекциях (приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 876н).

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения: нуклео-зиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (ацикловир, валацикловир), прочие противовирусные препараты (инозин пранобекс), иммуностимуляторы (глюкозаминилмурамилдипептид), ИФН-α, ИЛ (интерлейкин-2), другие иммуностимуляторы (меглюмина акридонацетат, пидотимод, тилорон), симпатомиметики в комбинации с другими средствами, кроме глюкокорти-коидов (ацетилцистеин + туаминогептан), антисептики (лизоцим + пиридоксин, Гексализ♠), муколитические препараты (амброксол), производные пиперазина (цетиризин). Средняя продолжительность 14 дней.

Сложность лечения заболеваний, вызванных HHV-6, связана с генотипиче-скими особенностями возбудителя, а также различной чувствительностью к препаратам. Этот вирус малочувствителен к аналогам нуклеозидов. С определенным успехом в лечении были использованы ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет. Однако эти препараты обладают выраженной токсичностью, что ограничивает их применение.

21.11.7. Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 7-го типа ЭТИОЛОГИЯ

HHV-7 относится к роду Roseolovirus подсемейству Betaherpesvirus. При электронномикроскопическом исследовании выявлены типичные для герпес-вирусов вирионы диаметром до 170 нм. Вирион содержит электронно-плотное цилиндрическое ядро, капсид, тегумент и внешнюю оболочку и имеет значительное морфологическое сходство с HHV-6. Гибридизационный анализ показал, что ДНК HHV-7 отличается от ДНК ВПГ, ЭБВ, вируса

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ЭТИОЛОГИЯ

HHV-8 - герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши, идентифицирован молекулярным клонированием с использованием тканей саркомы Капоши. HHV-8 инфицирует в первую очередь лимфоциты, ассоциирован с клеточной трансформацией и иммортализацией. С HHV-8 связано развитие некоторых В-клеточных лимфом, ангиоиммунобластоидной ЛАП, болезни Кастлемана, первичной выпот-ной лимфомы и ряда других лимфопролиферативных заболеваний. HHV-8 по морфологии, структуре и функциям относят к подсемейству γ-герпесвирусов рода радиновирусов. Установлено, что HHV-8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую - у африканцев, классическую - у пожилых людей, эпидемическую и иммуносупрессивную. Выделяют 5 субтипов генотипа А, В, С, D, E гена Кl, локализованного в левом конце генома вируса, ассоциированных с географическим происхождением больных. Субтипы А и С характерны для Европы и Америки, субтип В доминирует в Африке, субтип D встречается редко, распространен среди населения островов Тихого океана. В России получены изоляты субтипов А и С.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирус широко распространен в популяции; более 25% взрослого населения и 90% ВИЧинфицированных имеют антитела к HHV-8. Выявлены высокие уровни заболеваемости классической саркомой Капоши в странах Африки, особенно Центральной; низкие - в США, Японии и в некоторых северных европейских странах, средние - в большинстве средиземноморских стран. Установлено, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV-8.

Вирус передается половым путем. Кроме того, вирус может передаваться вертикально от матери к плоду. Чаще всего HHV-8 передается во время родов или после родов. Наибольшую концентрацию вируса отмечают в слюне.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Происхождение веретенообразных клеток - важного компонента бляшек и опухолей при саркоме Капоши подтверждено результатами ультраструктурных и иммуногистохимических исследований с маркерами CD31 и С34, в которых выяснено, что они являются трансформированными эндотелиальными клетками. Существует мнение о более вероятном происхождении саркомы Капоши из эндотелия лимфатических, а не кровеносных капилляров. При экспериментальном изучении характерного для саркомы Капоши неоангиогенеза в культуре клеток опухоли были выделены цитокины, стимулирующие рост клеточных культур данной опухоли, такие как ИЛ-6, фактор роста фибробластов (3FGF), трансформирующий фактор роста p (TGFp). Большое значение в развитии саркомы Капоши при СПИДе отводится онкостатину М - цитокину, вырабатываемому макрофагами и активированными Т-лимфоцитами. Он первично образуется в веретенообразных клетках саркомы Капоши и является аутокринным фактором роста для СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.

Гистологическая структура опухоли характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистый характер опухоли резко увеличивает риск кровотечений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первичная инфекция HHV-8 протекает бессимптомно. Манифестация саркомы Капоши на фоне иммуносупрессии проявляется характерными узелками багрово-синюшного, иногда бурого цвета, которые могут появиться на коже или на слизистой оболочке рта. Болезнь поражает легкие, желчевыводящую систему, другие органы.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

2 нед. Интерферонотерапия: рекомбинантный ИФН-α2b 3-6 млн МЕ/м2 п/к в день 3-5 р/нед. ПЭГ-ИФН 50 мкг/нед п/к.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и групп повышенного риска по развитию этого заболевания.

Особое внимание должно уделяться пациентам, получающим иммуносупрессив-ную терапию. В этих группах важно обнаружение лиц, инфицированных HHV-8.

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива (возврата) заболевания, осложнений после лечения и реабилитацию больных.

21.12. КОРЬ

Корь - острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся циклическим течением, общей интоксикацией, макулопапулезной сыпью, патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта, катарально-респираторным синдромом и конъюнктивитом.

КОДЫ ПО МКБ-10 В05 Корь.

B05.0 Корь, осложненная энцефалитом.

B05.1 Корь, осложненная менингитом.

B05.2 Корь, осложненная пневмонией.

B05.3 Корь, осложненная отитом.

B05.4 Корь с кишечными осложнениями.

B05.8 Корь с другими осложнениями (кератит).

B05.9 Корь без осложнений. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель кори - РНК-содержащий вирус, семейства парамиксовирусов, рода коревых вирусов, включающего вирус кори человека, вирус кори рогатого скота, вирус чумы собак и вирус подострого склерозирующего панэнцефалита. Вирусная частица плейоморфна, имеет округлую форму, мембранную оболочку и спиральный нуклеокапсид, образованный тремя белками вируса и РНК. Имеется липопротеидная мембрана, обеспечивающая адгезию, проникновение и размножение вируса в чувствительных клетках хозяина, и гликопротеидная мембрана, представленная гемагглютинином (белок Н) и гемолизином (F), которые индуцируют образование специфических антител - основу гуморального иммунитета. При размножении вирус кори вызывает образование многоядерных гигантских клеток-симпластов и эозинофильных включений. Многоядерные клетки образуются путем слияния мембран близлежащих клеток. Формирование дочернего вируса кори происходит путем «почкования» на поверхности зараженных клеток. Вирус кори высококонтагиозен, но неустойчив в окружающей среде, он быстро погибает под воздействием солнечного света, ультрафиолетового излучения, при высыхании. В высушенном состоянии при температуре -20 °С вирус не теряет активности в течение года. При температуре 37 °С инактивация 50% популяции вируса наступает через 2 ч, при 56 °С вирус гибнет через 30 мин, при 60 °С - мгновенно. Он инактивируется 0,00025% раствором формалина, чувствителен к эфиру, кислой среде (рН <4,5).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

◊ вакцина против кори, паротита и краснухи КПК (Индия).

Коревая вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Плановые прививки проводятся в 12 мес и 6 лет детям, не болевшим корью. Восприимчивых к кори взрослых тоже надо иммунизировать. Невосприимчивые люди - переболевшие корью, получившие 2 дозы вакцины или имеющие защитный титр противокоревых антител. Вакцинация против кори противопоказана при клеточном иммунодефиците, во время беременности и при аллергических ГНТ на яичный белок или неомицин в анамнезе.

Восприимчивым к кори детям и взрослым в случае контакта с больным при отсутствии противопоказаний проводят иммунизацию живой коревой вакциной, но не позднее 72 ч после предполагаемого контакта. Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее - иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.

Метод неспецифической профилактики - ранняя изоляция больного с целью предупреждения дальнейшего распространения заболевания. Больные подлежат изоляции в течение 7 дней, при развитии осложнений - 17 дней от начала заболевания.

Детей, не привитых и не болевших, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.

Противоэпидемические мероприятия в очаге

Если очаг инфекции зарегистрирован в детском дошкольном учреждении или школе, то на срок с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего больного в коллектив не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее. Больных корью госпитализируют при наличии показаний на срок до исчезновения клинических симптомов, но не менее 5 дней с момента появления сыпи с обязательным лабораторным обследованием. Реконвалесцентов можно допускать в коллектив после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев инфекции в очаге. Контактные лица в очагах кори ежедневно осматриваются врачом или медсестрой. При наличии среди контактных лиц не привитых (или привитых однократно) и не болевших корью за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления первого случая заболевания в очаге, проводится их лабораторное обследование в те же сроки, что и больным.

С целью предупреждения распространения инфекции в очагах не позднее 72 ч с момента выявления первого больного проводится вакцинация (ревакцинация) против кори следующим категориям контактных лиц в возрасте до 35 лет: не болевшим и не привитым ранее; не болевшим и привитым однократно, если с момента прививки прошло не менее 6 мес; при неизвестном инфекционном и прививочном анамнезе; серонегативным или имеющим титр антител ниже защитного уровня. При наличии противопоказаний к вакцинации, а также детям, не достигшим прививочного возраста, из числа контактных вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией, не позднее 5-го дня с момента первого контакта с больным корью. Неиммунные дети, контактные по кори, подлежат разобщению с 9-го по 17-й день. На вакцинированных против кори детей карантин не накладывается, если контакт произошел не ранее 21 дня после иммунизации.

ПАТОГЕНЕЗ

Вирус кори обладает эпителиотропными, лимфотропными и нейротропными свойствами. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка дыхательных путей и, возможно, конъюнктива глаз, где осуществляется адгезия вируса и откуда он попадает в

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ВОЗ предложено стандартное определение заболевшего корью: «любой человек с температурой 38 °С и выше, пятнисто-папулезной (не везикулярной) сыпью и хотя бы одним из следующих симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит; или любой другой человек, у которого медицинские работники подозревают корь».

Периоды заболевания: инкубационный, продромальный (катаральный), период экзантемы (высыпания), период пигментации.

Инкубационный период - 9-17 дней, при введении иммуноглобулина может удлиниться до 21 дня, реже - дольше.

Клиническая картина современной кори у неиммунных лиц не изменилась. Корь сохранила характерные клинические симптомы, стадийность инфекционного процесса.

В продромальном периоде (продолжительность 2-4 сут у детей и до 5-8 сут у взрослых) характерны симптомы респираторной инфекции: кашель, насморк с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слезотечением, лихорадка (до 40 °С), связанная со второй волной вирусемии. Незадолго до сыпи появляются пятна Филатова-Бельского-Коплика (голубоватобелые, диаметром 1-2 мм, с ярко-красной каймой), иногда обильные, сливающиеся между собой, располагающиеся на слизистой оболочке щек напротив вторых моляров. С появлением сыпи пятна вскоре исчезают. Слизистая щек и поверхности губ отечна, гиперемирова-на, губы иногда краснеют. У части больных на лице, туловище и конечностях на 2-3-й день появляется продромальная мелкопятнистая зудящая сыпь.

Период высыпания характеризуется усилением интоксикации, катаральных явлений, нарастанием лихорадки, на 4-8-й день появляется сыпь на голове вдоль линии роста волос и за ушами, распространяется на лицо, туловище и конечности, в том числе на ладони и стопы, часто становясь сливной: в 1-е сутки элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-е сутки - на туловище, руках и бедрах; на 3-и сутки сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Элементами сыпи являются мелкие папулы (около 2 мм), сливающиеся между собой и окруженные неправильной формы пятном диаметром более 10 мм. Даже при самой обильной сыпи можно обнаружить участки кожи нормальной окраски. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии).

В период высыпания состояние больных наиболее тяжелое. На 4-е сутки сыпь начинает бледнеть в том же порядке, в каком она появилась. Пигментация сохраняется 1-2 нед, отрубевидное шелушение на лице и туловище - 5-7 дней. Температура нормализуется на 4-5-е сутки от начала высыпания. Более длительная лихорадка указывает на развитие осложнений.

Стертая форма кори характеризуется тем, что все основные симптомы заболевания выражены слабо, а иногда отсутствуют.

Митигированная корь развивается у детей после введения в инкубационном периоде иммуноглобулина или других препаратов, содержащих антитела, а также у грудных детей, не утративших полностью врожденного иммунитета. Заболевание протекает при слабо выраженных симптомах интоксикации; укорачивается и нарушается этапность высыпаний.

Корь может иметь неосложненное и осложненное течение. По срокам развития различают ранние осложнения, обусловленные вирусом кори, возникающие в остром катаральном периоде и периоде высыпаний, и поздние, вызванные вторичной инфекцией в периоды пигментации и реконвалесценции.

В настоящее время наиболее частыми осложнениями кори являются коревой круп, ларинготрахеит, отит, бронхит, пневмония, синусит, стоматит, колит и энтероколит, импетиго, фурункулез. Развитие пневмонии возможно в любом периоде болезни. По своему характеру ранние пневмонии протекают как бронхопневмонии или интерстициальные пневмонии, отличаются тяжелым течением, выраженными симптомами интоксикации, дыхательной и

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Нарастание титра специфических IgG антител в 4 и более раз является основанием для подтверждение диагноза «корь».

ПЦР позволяет диагностировать корь в ранние сроки при наличии вирусемии вне зависимости от клинической картины. В более поздние сроки исследуют мочу, носоглоточные смывы, СМЖ.

Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, МРТ головного мозга и др.) применяют при подозрении на развитие осложнений.

Дифференциальная диагностика при кори проводится с краснухой, скарлатиной, ИМ, аллергическими сыпями (табл. 21.30), энтеровирусной инфекцией, инфекционной эритемой, внезапной экзантемой.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Инфекционная эритема, обусловленная парвовирусом В19, отличается появлением сыпи, преимущественно на лице, напоминающей следы от пощечин. Иногда эритема может распространяться на туловище и конечности. Кроме того, могут отмечаться поражения суставов и апластические кризы с угнетением эритроидного ростка.

Внезапная экзантема, этиологическим фактором которой является вирус герпеса 6-го типа, характеризуется высокой лихорадкой в течение 4 дней с литической нормализацией температуры тела на 5-е сутки, что сопровождается одномоментным появлением розеолезной (реже пятнисто-папулезной) сыпи на туловище и конечностях, в меньшей степени на лице. Элементы исчезают через несколько дней бесследно, без пигментации, иногда на лице возможно мелкое отрубевидное шелушение.

Показания к консультации других специалистов

При развитии отита, ларингита и ларинготрахеита показана консультация оториноларинголога с последующей коррекцией терапии, а также врача-физиотерапевта. При длительном течении конъюнктивита, развитии кератоконъюнктивита необходима консультация офтальмолога, а при подозрении на энцефалит или менингоэнцефалит - невропатолога.

ЛЕЧЕНИЕ Показания для госпитализации

Госпитализируют детей из приютов, детских домов, общежитий, социальнонеблагополучных семей, а также больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания.

Режим. Диета

Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение в комнате или палате должно быть приглушенным.

В рацион больного необходимо включить фруктовые соки, морсы, пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться.

Медикаментозная терапия

Минздравом России разработаны стандарты специализированной медицинской помощи детям при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах кори (приказы Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 765н, 766н, 811н).

Симптоматическая терапия включает жаропонижающие средства при лихорадке 38,5 °С и выше (парацетамол), адреномиметики (ксилометазолин), муко-литические препараты (ацетилцистеин). Обосновано применение ИФН-α в катаральном периоде и периоде высыпания. При коревом крупе показана ингаляционная терапия (глюкокортикоиды), при тяжелом крупе - при неэффективности ингаляционного введения - внутривенно или внутримышечно. Антибактериальная терапия назначается при тяжелых формах кори (независимо от возраста заболевших), при среднетяжелых формах у детей до первого года жизни и при бактериальных осложнениях. Рекомендуются защищенные пени-циллины, макролиды и ЦС II-III поколения парентерально в возрастных дозах. При коревом энцефалите рекомендуются применение рекомбинантных ИФН, глюкокортикоиды, нейропротекторов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и тканевый метаболизм, дегидратация петлевыми диуретиками.

Дополнительные методы лечения

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

генетической линии. В период 2004-2009 гг. на территориях РФ и СНГ циркулировали генотипы 1H, 1G, 1E, с преобладанием изолятов вируса краснухи 1Е генотипа. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В РФ выполнение Национального проекта «Здоровье» позволило существенно снизить значимость краснушной инфекции в структуре инфекций, передающихся воздушнокапельным путем (без гриппа и ОРВИ), с 40% в 2001 г. до 0,17%. В 2014 г. показатель заболеваемости краснухой в РФ составил 0,04 на 100 тыс. населения. В 2014 г. зарегистрировано 54 случая заболевания краснухой, в том числе 14 слу-

чаев у детей до 17 лет и 12 случаев у детей до 14 лет (в 2013 г. 172, 21 и 13 соответственно). Случаи заболевания краснухой зарегистрированы в Астраханской, Амурской, Сахалинской, Московской, Воронежской, Ростовской областях, Москве и Санкт-Петербурге, Ставропольском, Забайкальском, Краснодарском краях, Удмуртской Республике, Республике Марий Эл, Республике Дагестан, Чеченской Республике. Массовая вакцинация детей в ходе реализации программы «Здоровье» привела к смещению заболеваемости в старшие возрастные группы. В 2010 г. 69% заболевших краснухой составили лица в возрасте 15 лет и старше. Увеличение доли взрослых в структуре заболевших создает возможность вовлечения в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и сохраняет потенциальную опасность рождения детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). В мире ежегодно рождаются более 100 тыс. детей с СВК. Самые высокие показатели СВК наблюдаются в Африканском регионе и в Юго-Восточной Азии, где отмечается самый низкий уровень охвата вакцинацией.

Источник возбудителя инфекции - больные, в том числе со стертым и атипичным течением болезни, лица с бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Человек является единственным известным носителем вируса краснухи. Вирус выделяется из слизи ВДП за 1-2 нед до появления сыпи и в течение 3 нед после высыпания. У детей с врожденной краснухой возбудитель может выделяться с мочой, мокротой, калом до 2 лет после рождения. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный. Вирусемия, развивающаяся при краснухе, обусловливает внутриутробный путь передачи возбудителя от матери плоду, а также вероятность парентеральной передачи. Передача возбудителя через предметы обихода не имеет практического значения. Восприимчивость к краснухе высокая. Невосприимчивы к инфекции дети первого полугодия жизни, если у матери есть иммунитет к этой инфекции. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 1 до 9 лет, большинство которых не имеют противокраснушного иммунитета. Постинфекционный иммунитет в большинстве случаев пожизненный, повторные случаи заболевания крайне редки. Анализ состояния специфического иммунитета населения Российской Федерации к вирусам краснухи в 2014 г. показал отсутствие тенденции к накоплению лиц, не имеющих защитных антител. В целом по Российской Федерации доля незащищенных лиц составила 4,5%. При краснухе наблюдают разные формы эпидемического процесса. Для крупных городов характерна постоянная заболеваемость с сезонными зимне-весенними подъемами. Могут быть эпидемические вспышки, возникающие обычно с интервалом 7 лет. Заболеваемость краснухой характеризуется выраженной очаговостью в детских коллективах. Болезнь распространяется там, где люди находятся в длительном и тесном контакте (семья, школа, детский сад, больница).

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Больных изолируют на дому в течение 5 сут с момента высыпания. Дезинфекцию и разобщение контактных детей не проводят. Основу профилактики составляет вакцинация, проводимая в России с 1997 г. Вакцинацию проводят в возрасте 12 мес и 6 лет. Однократное введение вакцины приводит к формированию иммунитета у 95% вакцинированных. Вакцинации подлежат также девочки 13 лет, не болевшие краснухой, при отсутствии данных о вакцинации. Рекомендуют вакцинировать и женщин фертильного возраста, не

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

◊передавать информацию и проводить работу для формирования общественного доверия и спроса на иммунизацию;

◊проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективных по стоимости действий и для улучшения вакцинации и диагностических методик.

Преодолению негативных тенденций в развитии эпидемиологической ситуации должна способствовать реализация комплекса мероприятий в рамках программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (20132015)», основными из которых являются повышение качества противоэпидемических мероприятий, включая иммунизацию мигрантов, цыганского населения и других групп риска.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Вирус проникает в организм через слизистые оболочки ВДП. Наиболее вероятными местами

первичной репликации вируса являются носоглотка и регионарные

ЛУ. Через 5-7 дней после инфицирования развивается вирусемия, и вирус выделяется в окружающую среду с выдыхаемым воздухом, мочой и испражнениями. В дальнейшем вирус размножается в ЛУ (этот процесс сопровождается полиаде-нопатией), а также в эпителии кожи, приводя к появлению сыпи. Вирус проникает через ГЭБ и плаценту. В результате активации продукции ИФН, формирования клеточного и гуморального иммунитета циркуляция вируса прекращается, и наступает выздоровление. Однако у беременных и детей с врожденной краснухой вирус может персистировать в организме длительное время. При врожденной краснухе вирус попадает в плод через плаценту, инфицирует эпителий ворсинок хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, затем попадает в кровоток плода. При этом поражаются органы и ткани, находящиеся в процессе формирования, т.е. в так называемом критическом периоде внутриутробного развития (для мозга это 3-11-я неделя беременности, для глаз и сердца - 4-7-я, для органа слуха -7-12-я). Психомоторные нарушения плода развиваются при заболевании матери краснухой на 3-4-м месяце беременности. Сформировавшийся плод относительно устойчив к действию вируса. Частота поражения плода зависит от срока беременности. Заражение краснухой на 1-4-й неделе беременности приводит к поражению плода в 60% случаев, на 9-12-й неделе - в 15% случаев, на 13-16-й неделе - в 7% случаев. Чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее и многообразнее его поражения. В основе развития пороков и аномалий плода лежит способность вируса подавлять митотическую активность клеток и, в меньшей степени, его прямое цитопатическое действие.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общепринятой классификации краснухи нет. Принято выделять приобретенную и врожденную краснуху. Приобретенную краснуху подразделяют на типичную, атипичную (без сыпи) и субклиническую (инаппарантную). Врожденную краснуху классифицируют в зависимости от преобладающего поражения (ЦНС, сердечно-сосудистая система, орган слуха, орган зрения). Типичные формы краснухи характеризуются цикличностью течения инфекции со сменой периодов: инкубационного, продромального, высыпания (экзантема) и реконвалесценции. Инкубационный период продолжается от 10 до 25 дней, в среднем - 16-20 дней. Продромальный (или катаральный) период - 1-3 дня. Период высыпания - 2-4 дня. Период реконвалесценции протекает, как правило, гладко, без осложнений. У детей болезнь протекает в большинстве случаев легко, с симптомами, включающими сыпь, умеренную лихорадку (<39 °С), ЛАП, рвоту и легкий конъюнктивит. Чаще всего увеличиваются затылочные, заднешейные и заушные ЛУ. Они слегка болезненны, могут оставаться увеличенными несколько недель. Часто увеличивается селезенка. Сыпь появляется сначала на лице, затем в течение суток распространяется на шею, туловище, руки и ноги. Сыпь мелко-пятнистая, более обильная на спине, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи расположены на неизмененной коже, иногда сопровождаются зудом,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

смерти. Врожденная краснуха повышает риск развития инсулинозависимого сахарного диабета. При фетальном синдроме краснухи летальность составляет около 10%. ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных и картины крови. Для специфической диагностики используют РСК, РТГА, ИФА и РИФ в парных сыворотках. Определение специфических антител, относящихся к классу IgM, проводят не позднее 12-го дня после контакта с источником инфекции. У подавляющего большинства больных удается выявить антитела в высоких титрах после 7-10-го дня болезни. Наличие краснухи доказывает нарастание титра антител во 2-й сыворотке по сравнению с 1-й в 4 раза и более. В последние годы широко применяют метод ПЦР, особенно для диагностики врожденной краснухи.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при подозрении на краснуху в первую очередь необходимо проводить с такими заболеваниями, как корь, псевдотуберкулез, ИМ, энтеровирусная экзантема, внезапная экзантема и токсикоаллергический дерматит (табл. 21.31).

Таблица 21.31. Дифференциальная диагностика краснухи

Показания к консультации других специалистов При поражении ЦНС необходима консультация невролога. Пример формулировки диагноза

B06.0 Краснуха, краснушный энцефалит, судорожный синдром.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

составила 1,62 на 100 тыс. населения (2327 случаев), в 2009 г. - 0,65 случаев на 100 тыс. населения (929 случаев), в 2011 г. - 0,32 на 100 тыс. населения, а за 6 мес 2015 г. заболеваемость снизилась на 11% по сравнению с 2014 г. В настоящее время регистрируются единичные спорадические случаи.

Источник возбудителя заболевания - больной паротитной инфекцией человек, который начинает выделять вирус за 1-2 дня до появления первых клинических симптомов и до 9-го дня болезни. При этом наиболее активное выделение вируса в окружающую среду происходит в первые 3-5 дней заболевания. Вирус выделяется со слюной и мочой. Вирус можно обнаружить в крови, грудном молоке, СМЖ и в пораженной железистой ткани. Вирус передается воздушно-капельным путем. Интенсивность выделения вируса в окружающую среду небольшая из-за отсутствия катаральных явлений. Один из факторов, ускоряющих распространение вируса эпидемического паротита, - наличие сопутствующих ОРЗ, при которых в связи с кашлем и чиханием повышается выделение возбудителя в окружающую среду. Не исключена возможность заражения через предметы обихода (игрушки, полотенца), инфицированные слюной больного. Описан вертикальный путь передачи эпидемического паротита от больной беременной плоду. После исчезновения симптомов заболевания пациент не заразен. Восприимчивость к инфекции высокая (до 100%). «Вялый» механизм передачи возбудителя, длительная инкубация, большое количество больных стертыми формами болезни, затрудняющее их выявление и изоляцию, приводит к тому, что вспышки эпидемического паротита в детских и подростковых коллективах протекают длительно, волнообразно на протяжении нескольких месяцев. Лица мужского пола болеют в 1,5 раза чаще, чем женского. Максимум заболеваемости приходится на март-апрель, минимум - на август-сентябрь. Среди взрослого населения эпидемические вспышки регистрируют чаще в закрытых и полузакрытых коллективах - казармах, общежитиях, корабельных командах. Подъемы заболеваемости отмечают с периодичностью 7-8 лет. Паротитная инфекция относится к управляемым. После введения в практику иммунизации заболеваемость значительно снизилась, но только в 42% стран мира вакцинация против эпидемического паротита включена в национальные прививочные календари. Из-за постоянной циркуляции вируса у 80-90% людейстарше 15 лет обнаруживают противопаротитные антитела. Это свидетельствует о широком распространении инфекции. По оценкам в 25% случаях паротитная инфекция протекает инаппарантно. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет, повторные заболевания встречаются крайне редко. Однако в последние годы мы наблюдаем увеличение случаев эпидемического паротита как у вакцинированных, так и после перенесенного заболевания, что может быть обусловлено снижением общего иммунитета в популяции.

ПРОФИЛАКТИКА

Больных паротитной инфекцией не допускают в детские коллективы на 9 дней. Контактные лица (дети до 10 лет, не болевшие паротитной инфекцией и невак-цинированные) подлежат разобщению сроком на 21 день, а в случаях точного установления даты контакта - с 11-го по 21-й день. Проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств и проветривание помещения. За детьми, имевшими контакт с больным, на период изоляции устанавливают врачебное наблюдение. Основу профилактики составляет вакцинопрофилактика в рамках национального календаря профилактических прививок России. В 1981 г. в России начали проводить массовую, а затем плановую вакцинацию детей. К 1992 г. заболеваемость уменьшилась в 20,5 раза и составила 23,3 на 100 тыс. населения. С 1992 г. начался рост заболеваемости с пиком в 1998 г. - 98,9 случаев на 100 тыс. населения, со сдвигом среднего возраста заболевших в сторону повзросления. Иммунологи и эпидемиологи, изучив ситуацию, пришли к выводу, что для формирования полноценного иммунитета против вируса паротита недостаточно одной прививки. С 1999 г. в календарь прививок включена ревакцинация детей от эпидемического паротита в 6-7 лет, и заболеваемость начала снижаться. Вакцинацию проводят паротитной культуральной живой

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

рассматривают. Клиническая классификация эпидемического паротита включает следующие клинические формы.

• Типичная.

◊ С изолированным поражением слюнных желез: ◊ клинически выраженная; ◊ стертая. ◊ Комбинированная:

-с поражением слюнных желез и других железистых органов;

-с поражением слюнных желез и нервной системы.

• Атипичная (без поражения слюнных желез).

◊ С поражением железистых органов. ◊ С поражением нервной системы. По тяжести:

1)легкая форма;

2)среднетяжелая форма;

3)тяжелая форма.

Критерии тяжести: выраженность лихорадки, интоксикации, выраженность органных поражений. Исходы болезни.

•Полное выздоровление.

•Выздоровление с резидуальной патологией: ◊ сахарный диабет; ◊ бесплодие; ◊ поражение ЦНС.

Инкубационный период составляет от 11 до 23 дней (чаще 15-19).

У некоторых больных (чаще у взрослых) за 1-2 дня до развития типичной картины наблюдают продромальные явления в виде разбитости, недомогания, гиперемии ротоглотки, боли в мышцах, головной боли, нарушения сна и аппетита. Типично острое начало, озноб и повышение температуры до 39-40 °С. Один из ранних признаков заболевания - болезненность за мочкой уха (симптом Филатова). Односторонняя припухлость околоушной железы чаще появляется к концу суток или на второй день болезни, а через 1-2 дня у 80-90% больных поражается вторая железа. При этом обычно отмечают шум в ушах, боли в области уха, усиливающиеся при жевании и разговоре, возможен тризм. Увеличение околоушной железы хорошо заметно. Железа заполняет ямку между сосцевидным отростком и нижней челюстью. При значительном увеличении околоушной железы ушная раковина оттопыривается и мочка уха поднимается кверху (отсюда народное название «свинка»). Отек распространяется в трех направлениях: кпереди - на щеку, вниз и кзади - на шею и вверх - на область сосцевидного отростка. Отечность особенно заметна при осмотре больного со стороны затылка. Кожа над пораженной железой напряжена, обычной окраски, при пальпации железа имеет тестовую консистенцию, умеренно болезненна. Максимальной степени отечность достигает на 3-5-й день заболевания, затем постепенно уменьшается и исчезает, как правило, на 6-9-й день (у взрослых на 10-16-й день). В этот период саливация снижена, слизистая оболочка полости рта сухая, больные жалуются на жажду. Устье Стенонова протока видно на слизистой оболочке щеки в виде гипе-ремированного отечного колечка (симптом Мурсу). Реже в процесс вовлекаются поднижнечелюстные слюнные железы, которые определяют в виде слабоболезненных веретенообразных припухлостей тестовой консистенции, при поражении подъязычной железы припухлость отмечают в подбородочной области и под языком. Поражение только подчелюстных (субмаксиллит) или подъязычных желез наблюдают крайне редко. Внутренние органы при изолированном паротите, как правило, не изменены. В ряде случаев у больных отмечают тахикардию, шум на верхушке и приглушение тонов сердца, гипотонию. Поражение ЦНС проявляется

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

характеризуется быстрым повышением температуры тела до 38-39,5 °С, сопровождающимся интенсивной головной болью диффузного характера, тошнотой и частой рвотой, гиперестезией кожи. Дети становятся вялыми, адинамичными. Уже в первые сутки заболевания отмечают менингеальные симптомы, которые выражены умеренно, часто не в полном объеме, например, только симптом посадки («треножника»). У детей младшего возраста возможны судороги, потеря сознания, у старших детей - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Общемозговая симптоматика обычно регрессирует в течение 1-2 сут. Сохранение в течение более длительного времени свидетельствует о развитии энцефалита. Существенную роль в развитии менингеальной и общемозговой симптоматики играет внутричерепная гипертензия с повышением ЛД до 300-600 мм вод.ст. В то же время развитие ОНГМ с дислокацией ствола не описано. Осторожная по каплям эвакуация СМЖ во время люмбальной пункции до нормального уровня ЛД (200 мм вод.ст.) сопровождается выраженным улучшением состояния больного (прекращение рвоты, прояснение сознания, уменьшение интенсивности головной боли).

СМЖ при паротитном менингите прозрачная или опалесцирующая, плеоцитоз составляет 200-400 в 1 мкл. Содержание белка повышено до 0,3-0,6/л, иногда до 1,0-1,5/л, редко наблюдают сниженный или нормальный уровень белка. Цитоз, как правило, лимфоцитарный (90% и выше), в 1-2-й дни болезни может быть смешанным или нейтрофильным. Концентрация глюкозы в СМЖ - в пределах нормальных значений или повышена. Санация ликвора происходит позже регресса менингеального синдрома, к 3-й нед болезни, но может затягиваться, особенно у детей старшего возраста, до 1-1,5 мес.

При менингоэнцефалите через 2-4 дня после развития картины менингита на фоне ослабления менингеальных симптомов нарастает общемозговая симптоматика, появляются очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки, девиация языка, оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексия, мышечный гипертонус, пирамидные знаки, симптомы орального автоматизма, клонусы стоп, атаксия, интенционный тремор, нистагм, преходящий гемипарез. У детей младшего возраста возможны мозжечковые расстройства. Паротитный менингит и менингоэнцефалит протекают доброкачественно. Как правило, наступает полное восстановление функций ЦНС, однако после менингоэнцефалита может сохраняться внутричерепная гипертензия, астенизация, снижение памяти, внимания, слуха, задержка развития.

На фоне менингита, менингоэнцефалита, иногда изолированно, возможно развитие невритов черепных нервов, чаще всего VIII пары. При этом отмечают головокружение, рвоту, усиливающиеся при перемене положения тела, нистагм. Больные стараются лежать неподвижно с закрытыми глазами. Эти симптомы связаны с поражением вестибулярного аппарата, но возможен и кохлеарный неврит, для которого характерно появление шума в ухе, снижение слуха, преимущественно в зоне высоких частот. Процесс обычно односторонний, но часто полного восстановления слуха не происходит. Следует иметь в виду, что при резко выраженном паротите кратковременное снижение слуха возможно за счет отека наружного слухового прохода.

Полирадикулоневрит развивается на фоне менингита или менингоэнцефалита, ему всегда предшествует поражение слюнных желез. При этом характерно появление корешковых болей и симметричных парезов, преимущественно дистальных отделов конечностей, процесс обычно обратим, возможно и поражение дыхательной мускулатуры.

Иногда, обычно на 10-14-й день заболевания, чаще у мужчин, развивается серозный полиартрит. В основном поражаются крупные суставы (плечевые, коленные). Процесс, как правило, обратим, заканчивается полным выздоровлением в течение 1-2 нед.

Осложнения (ангина, отит, ларингит, нефрит, миокардит) встречаются крайне редко. Изменения крови при эпидемическом паротите незначительны и характеризуются

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

лейкопенией, относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличением СОЭ, у взрослых иногда отмечают лейкоцитоз.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, главным образом, на характерной клинической картине и эпидемиологическом анамнезе, и в типичных случаях трудностей не вызывает (рис. 21.2). Из лабораторных методов подтверждения диагноза наиболее доказательно выделение вируса эпидемического паротита из крови, секрета околоушной железы, мочи, СМЖ и глоточных смывов, однако на практике это не используют.

В последние годы чаще стали применять серологические методы диагностики, наиболее часто используют ИФА, РСК и РТГА. Высокий титр IgM и низкий - IgG в острый период инфекции может служить признаком паротитной инфекции. Окончательно подтвердить диагноз можно через 3-4 нед при повторном исследо-

вании титра антител, при этом увеличение титра IgG в 4 раза и более имеет диагностическое значение. При использовании РСК и РТГА возможны перекрестные реакции с вирусом парагриппа. В последние годы все чаще применяется ПЦР, эффективная при наличии вирусемии. Для диагностики часто определяют активность амилазы и липазы в крови и моче, содержание которых повышается у большинства больных. Это особенно важно не только для диагностики панкреатита, но и косвенного подтверждения паротитной этиологии серозных менингитов.

Рис. 21.2. Алгоритм диагностики паротитной инфекции у взрослых

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику эпидемического паротита в первую очередь следует проводить с бактериальными паротитами, слюнно-каменной болезнью (табл. 21.32). Увеличение слюнных желез также отмечается при саркоидозе и новообразованиях. Паротитный менингит дифференцируют с серозными менингитами энтеровирусной этиологии, лимфоцитарным хориоменингитом, иногда туберкулезным менингитом. При этом особое значение имеет повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче при паротитном менингите. Наибольшую опасность представляют случаи, когда отек подкожной клетчатки шеи и лимфаденит, встречающийся при токсических формах дифтерии ротоглотки (иногда при инфекционном мононуклеозе и герпесвирусных инфекциях), врач принимает за паротит. Острый панкреатит следует дифференцировать с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (бактериальным панкреатитом, аппендицитом, острым холециститом).

Паротитный орхит дифференцируют с туберкулезным, гонорейным, травматическим и бруцеллезным орхитом.

Показания к консультации других специалистов

При наличии неврологической симптоматики - консультация невролога, при панкреатите - хирурга, при орхите - уролога.

Пример формулировки диагноза В26, В26.3 Эпидемический паротит, панкреатит, среднетяжелое течение болезни. ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализируют больных по эпидемиологическим показаниям из закрытых детских коллективов (детские дома, интернаты, воинские части). Как правило, больных лечат на дому. Госпитализация показана при тяжелом течении болезни (гипертермия свыше 39,5 °С, признаки поражения ЦНС, панкреатита, орхита). В целях уменьшения риска развития осложнений вне зависимости от тяжести течения заболевания весь период лихорадки

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

псевдокоровьей оспы относят к роду Paraρoxvirus, оспы Таны - к роду Yataρoxvirus, остальных - к роду Orthopoxvirus.

Возбудители оспы различных видов животных морфологически сходны. Это ДНКсодержащие вирусы, характеризующиеся относительно большими размерами (170-350 нм), эпителиотропностью и способностью образовывать в клетках элементарные округлые включения (тельца Пашена, Гварниели, Боллингера), видимые в световом микроскопе при окраске по Морозову. Хотя и имеется филогенетическое родство между возбудителями оспы различных видов животных, спектр патогенности неодинаков, и иммуногенные связи сохранились не во всех случаях. Вирусы оспы овец, коз, свиней и птиц патогенны только для соответствующего вида, и в естественных условиях каждый из них вызывает самостоятельную (оригинальную) оспу. Вирусы натуральной оспы коров и осповакцины имеют широкий спектр патогенности, включая крупный рогатый скот, буйволов, лошадей, ослов, мулов, верблюдов, кроликов, обезьян и человека.

Близкие иммунологические связи сохранились только между двумя видами вирусов - осповакцины и коровьей оспы, тогда как остальные возбудители различны в антигенном и иммуногенном отношении.

Каждый вид возбудителя оспы характеризуется определенной инфекционно-стью в отношении культуры клеток и куриных эмбрионов. Репродукция оспенных вирусов приводит к появлению характерных патологических изменений в хориоаллантоисной оболочке эмбриона, а в культуре клеток - к выраженному цитоплазматическому действию.

Устойчивость оспенных вирусов в окружающей среде сравнительно высокая. Они могут сохранять жизнеспособность в сухих корочках оспин до 1-2 лет. Замораживание консервирует вирусы. В овчарнях вирус оспы овец сохраняется более 6 мес, на пастбищах и в шерсти переболевших животных - свыше 2 мес. Вирусы оспы быстро погибают при гниении субстрата. Они чувствительны к высокой температуре, солнечным лучам и кислотам; кипячение убивает их моментально, 70 °С - за 5 мин, кислая среда (рН 3,0-3,6) - в течение часа. Растворы серной, соляной и карболовой кислот (2-5%), формальдегида и хлорамина (1%), едкого натра (3%) инактивируют возбудителя в течение 1 ч. Биотермическое обеззараживание инфицированного помета наступает через 28 дней.

Особенность инфекционного процесса при оспе обусловливается эпителио-тропностью возбудителей и их способностью вызвать на коже своеобразную оспенную экзантему. Патологический процесс состоит из ряда последовательных стадий: а) розеолы - появление красных пятен в течение 1-2 дней; б) папулы - превращение пятен в узелки в течение 1-3 дней; в) везикулы - папулы в течение 5-6 дней превращаются в пузырьки, наполненные серожелтоватой жидкостью, в этот период лихорадочные явления угасают; г) пустулы - содержимое везикул в течение трех дней мутнеет и становится гнойным; д) крусты (струпы) - на месте высохших пустул образуется бурый струп, эпителий восстанавливается, а при глубоком поражении возникает соединительнотканный рубец; струп отпадает через 5-6 дней. Аналогично патологический процесс протекает и у людей.

Оспа обезьян

Оспа обезьян (англ. monkeypox, лат. variola vimus) - острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь, распространенная в тропических лесах и саванне экваториальной зоны Центральной и Западной Африки и характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и везикулезно-пустулезной сыпью.

КОДЫ ПО МКБ-10 В04 Инфекции, вызванные вирусом обезьяньей оспы.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

животных контактным (через конъюнктиву и поврежденную кожу) путем, а также в результате прямых контактов с кровью, жидкостями организма или сыпью инфицированных животных. Возможен воздушно-капельный или воздушно-пылевой путь (аэрозольный механизм заражения).

Естественная восприимчивость людей неизвестна. Вторичная передача происходит от человека человеку в результате тесного контакта с выделениями из дыхательных путей, повреждениями кожи инфицированного человека или с недавно зараженными предметами.

Возможно трансплацентарное заражение плода при заболевании беременной. Наиболее поражаемый контингент - дети в возрасте 4-10 лет. Сезонность летняя.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ. МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

1.При выявлении больных оспой обезьян или подозрительных на это заболевание проводят такие же противоэпидемические и профилактические мероприятия, как при натуральной оспе, включая вакцинацию проти-вооспенной вакциной. В тропических районах Центральной и Западной Африки, эндемичных по оспе обезьян, рекомендована плановая вакцинация населения.

2.Предотвращение дальнейшего распространения оспы обезьян в результате торговли животными. Ограничение или запрещение перемещения небольших африканских млекопитающих животных или обезьян может быть эффективным в замедлении распространения вируса за пределы Африки.

3.Содержащихся в неволе животных не следует прививать против натуральной оспы. Однако инфицированных животных необходимо изолировать от других животных и немедленно помещать в карантин. Любые животные, которые могли иметь контакты с инфицированным животным, должны быть помещены в карантин и находиться под наблюдением на предмет появления симптомов оспы обезьян в течение 30 дней.

4.Снижение риска инфекции у людей. Во время вспышек оспы обезьян тесный контакт с другими пациентами является самым значительным фактором риска инфицирования вирусом оспы обезьян. При отсутствии специального лечения и вакцины единственным способом уменьшения числа заболеваний среди людей является информация населения в отношении факторов риска и в отношении мер по ограничению возможного контакта с вирусом.

• Снижение риска передачи возбудителя от человека человеку. Необходимо избегать тесных физических контактов с людьми, инфицированными оспой обезьян. При уходе за больными необходимо надевать перчатки и использовать средства защиты. После ухода за больными или после посещений таких людей необходимо регулярно мыть руки.

• Снижение риска передачи инфекции от животного человеку. Усилия по предотвращению передачи инфекции в эндемичных районах должны быть направлены на тщательную тепловую обработку всех употребляемых в пищу продуктов животного происхождения (таких как кровь, мясо). При обращении с больными животными или их инфицированными тканями, а также во время забоя животных необходимо надевать перчатки и другую соответствующую защитную одежду.

В медицинских учреждениях

Медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной инфекцией вирусом оспы обезьян или обращающиеся с образцами, взятыми у таких пациентов, должны принимать стандартные меры предосторожности в области инфекционного контроля, им необходимо проведение иммунизации против натуральной оспы. Иммунологически компрометированным лицам с ослабленной иммунной системой вакцинация противопоказана.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Окончательный диагноз устанавливается с помощью иммуносорбентного анализа с применением фиксированных ферментов (ELISA), теста на выявление антигенов, ПЦР, изоляции вируса в культурах клетках.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные изолируются в боксы. Специфических методов лечения нет. Режим постельный (до нормализации температуры). Диета - механически и химически щадящая (стол № 4). Принципы лечения такие же, как при натуральной оспе.

Прогноз

У детей раннего возраста - серьезный. Зависит от клинической формы болезни и осложнений.

Диспансеризация Не проводится. Коровья оспа

Коровья оспа (Cowpox) - зоонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, протекающая в части случаев с развитием лихорадочноинтоксикационного синдрома, единичными пустулезными высыпаниями на коже.

КОДЫ ПО МКБ-10

В08.0 Другие инфекции, вызванные ортопоксвирусом. Коровья оспа. Болезнь, вызванная вирусом Орф.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - Cowpox virus, относится к роду Othopoxvirus, семейству Poxviridae. Геном вируса представлен односпиральной ДНК, известны генетические варианты вируса. Вирус хорошо культивируется на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов и ряде клеточных культур, с развитием в них цитопластического эффекта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коровья оспа - природно-очаговая инфекция. Основным резервуаром возбудителя являются лесные мыши и мыши-полевки, которые инфицируют домашних кошек и крупный рогатый скот, которые и служат основным источником возбудителей для человека. Человек является случайным и конечным хозяином вируса, передача возбудителя от человека не установлена.

Заражение людей от инфицированных кошек и других животных происходит контактным путем через поврежденную кожу при ручном доении коров.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

21.17. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Геморрагические лихорадки (ГЛ) - полиэтиологичная группа острых вирусных зоонозных инфекций, объединенных по признаку регулярного развития геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и характеризующихся интоксикацией и генерализованным поражением сосудов микроциркуля-торного русла с развитием тромбогеморрагического синдрома.

ГЛ - опасные или особо опасные болезни с высокой летальностью. В эту группу входят как минимум 15 самостоятельных нозологических форм (табл. 21.37). Венесуэльская и бразильская ГЛ - варианты аргентинской ГЛ.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители ГЛ отнесены к четырем семействам вирусов: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae. Их геном представлен однонитевой РНК.

Репликация генома этих вирусов происходит с низкой точностью, что обусловливает высокую частоту мутаций РНК и возникновение новых вариантов вируса с измененной антигенной структурой и вирулентностью.

Большинство ГЛ - природно-очаговые инфекции.

Резервуар возбудителей - различные виды животных. В некоторых случаях источником вируса становится больной человек и инфекция принимает антропо-нозный характер.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (при аспирации вируса из высохших

испражнений инфицированных грызунов), а также контактным (через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами окружающей среды - сено, солома, хворост), а также алиментарным (при употреблении продуктов, загрязненных выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку). Больной человек не заразен. Естественная восприимчивость людей высокая, болезни подвержены все возрастные группы. Чаще заболевают мужчины (70-90% больных) от 16 до 50 лет, преимущественно работники сельского хозяйства, трактористы, водители. Реже ГЛПС регистрируют у детей, женщин и лиц пожилого возраста. Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Природные очаги ГЛПС распространены по всему миру: в скандинавских странах (Швеции, Норвегии, Финляндии), Болгарии, Чехии, Словакии, Югославии, Бельгии, Франции, Австрии, Польше, Сербии, Словении, Хорватии, Боснии, Албании, Венгрии, Германии, Греции, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). В России ГЛПС регистрируют во всех регионах. Наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Республики Башкортостан, Татарстан, Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке. Четко выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь. В последние годы наблюдается смещение сезонного пика из летне-осеннего в осенне-зимний период. Наиболее высокая заболеваемость в Республике Башкортостан. Так, с 2008 по 2014 гг. заболеваемость в РФ находилась в пределах 3,0-7,96 на 100 тыс. населения, в Республике Башкортостан - от 15,0 до 81,5 на 100 тыс. населения, т.е. в 5-10 раз выше.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Специфическая не проводится. Корейская вакцина, изготовленная на основе штамма Hantaan, в России не сертифицирована.

Неспецифическая профилактика включает уничтожение грызунов в очагах, использование респираторов при работе в запыленных помещениях, хранение продуктов на складах, защищенных от грызунов.

ПАТОГЕНЕЗ

Изучен недостаточно. Патологический процесс протекает стадийно; выделяют несколько стадий.

Заражение. Вирус внедряется через слизистые дыхательных, пищеварительных путей, поврежденный кожный покров и репродуцируется в ЛУ и мононуклеарно-фагоцитарной системе.

Вирусемия и генерализация инфекции. Происходит диссеминация вируса и его инфекционно-токсическое воздействие на рецепторы сосудов и нервной системы, что клинически соответствует инкубационному периоду болезни.

Токсико-аллергические и иммунологические реакции (соответствуют лихорадочному периоду заболевания). Циркулирующий в крови вирус захватывают клетки мононуклеарнофагоцитарной системы и при нормальной иммунореак-тивности удаляют из организма. Однако при нарушении регуляторных механизмов комплексы антиген-антитело повреждают стенки артериол, повышая активность гиалуронидазы, калликреин-кининовой системы, в результате чего повышается проницаемость сосудов и развивается геморрагический диатез с плазмореей в ткани. Ведущее место в патогенезе также принадлежит клеточным факторам иммунитета: цитотоксическим лимфоцитам, NK-клеткам и провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6), которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет. Оценка тяжести заболевания соответствует степени выраженности основных клинических синдромов, прежде всего ОПН, и развитию осложнений.

Критерии тяжести

•Легкое течение: лихорадка (до 38,0 °С), диурез (до 900 мл/сут), микропротеи-нурия, микрогематурия, концентрация мочевины сыворотки крови в норме, повышение уровня креатинина до 130 мкмоль/л.

•Среднетяжелое течение: лихорадка (до 39,5 °С), головная боль, частая рвота, интенсивная боль в области поясницы, боли в животе, геморрагическая сыпь, диурез (300-900 мл/сут), умеренная азотемия (мочевина в плазме крови до 18 ммоль/л, креатинин до 300 мкмоль/л).

•Тяжелое течение: осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности, геморрагический синдром, олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия, уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина - выше 300 мкмоль/л).

•Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.

Осложнения

Осложнения делят на специфические и неспецифические.

•Специфические: ИТШ, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких и головного мозга, кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, миокард, головной мозг, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, про-фузные кровотечения, надрыв или разрыв капсулы почки, инфекционный миокардит, геморрагический менингоэнцефалит, парез кишечника, вирусная пневмония и др.

•Неспецифические: пиелонефрит, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, пневмонии, паротит, сепсис и др.

Летальность и причины смерти

Летальность составляет 0,7-3,5% и наступает от развития ИТШ, ОПН, кровоизлияний в жизненно важные органы, разрыва почек.

ДИАГНОСТИКА Клиническая

Характерно сочетание острого начала болезни с появлением лихорадки и симптомов интоксикации, поражения почек с развитием ОПН и геморрагическим синдромом; пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности; сезонность (майдекабрь). Цикличность течения с закономерной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (лихорадка, головная

боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер), признаками нарастающей почечной недостаточности олигурического периода (боли в пояснице, животе, рвота, не связанная с приемом пищи, снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту, жажды, выраженный геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл/сут).

Неспецифическая лабораторная диагностика

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга для исключения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, при подозрении на разрыв почки. Консультация реаниматолога в случае развития ИТШ при ОПН для решения вопроса о проведении гемодиализа.

Пример формулировки диагноза

А98.5 ГЛПС, олигурический период, тяжелая форма. Осложнение: ИТШ-1 (РНИФ - положительная).

Показания к госпитализации

Больные ГЛПС подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекционные или терапевтические стационары, независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей, с исключением толчков и тряски.

ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения больных ΓЛПС

Ранняя госпитализация - до 3-4-го дня болезни. Щадящая транспортировка. Строгий постельный режим до конца периода полиурии. Учет водного баланса (в дневниках).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

1. Коррекция уремической интоксикации (в период олигурии не вводятся коллоидные растворы декстрана [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠), декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (Полиглюкин♠), дек-стран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)], с осторожностью растворы ГЭК (при

выраженной тромбоцитопении), глюкокор-тикоиды (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких):

◊промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором (осторожно); ◊ внутривенные инфузии 10-20% декстрозы (Глюкозы♠) с инсулином, 0,9% раствора натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином♠), аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой; при тяжелых формах - 10-20% раствора альбумина человека (Альбумина♠);

◊прием энтеросорбентов [энтеросорбρ, лигнин

гидролизный (Полифепан♠), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠)];

◊ для снижения белкового катаболизма - ингибиторы протеаз, парентеральное питание [Интралипид♠, аминокислоты для парентерального питания (Нефрамин♠¤)].

2. Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900-600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут)

должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо:

а) расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей);

б) стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом♠) в режиме ударных доз (200300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин♠), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 ч возможно повторное введение фуросе-мида (Лазикса♠) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг. В период анурии (мочи менее 50 мл/сут) использование фуро-семида нежелательно; в) коррекция ацидоза проводится назначением 4% натрия гидрокарбоната, объем введения (в

мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 × масса тела больного (кг) × ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл 4% натрия гидрокарбоната в сутки;

г) коррекция гиперкалиемии - глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат 10% до 30-40 мл/сут, бескалиевая диета; избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

3.В этот период продолжается ДВС, преобладает фаза гипокоагуляции и, нередко, манифестируется геморрагический синдром. Поэтому начатая в лихорадочный период коррекция ДВС проводится по тем же принципам.

4.Симптоматическая терапия: анальгетики [метамизол натрия (Анальгин♠, Баралгин М♠), дицикловерин (Триган♠), метамизол натрия + питофенон + фен-пивериния бромид (Спазмалгон♠, Спазган♠) и др.]; в случаях их неэффективности - трамадол, дроперидол, фентанил, тримеперидин (Промедол♠); десен-

сибилизирующие средства [дифенгидрамин (Димедрол♠), хлоропирамин (Супрастин♠), прометазин (Пипольфен♠) и др.]; купирование

упорной рвоты, икоты - промывания желудка, прокаин (Новокаин♠) (перорально), метоклопрамид (Церукал♠, Реглан♠¤, Перинорм♠), атропин; антигипертензивные - ами-нофиллин (Эуфиллин♠), бендазол (Дибазол♠), папаверин, антагонисты кальция [верапамил, нифедипин (Коринфар♠ , Кордафен♠ )]; противосудорожные - диазе-пам

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Прогноз

Зависит от качества медицинской помощи, штамма возбудителя. Летальность от 1 до 10% и выше. Функция почек восстанавливается медленно, но ХПН не развивается.

Примерные сроки нетрудоспособности Зависят от клинической формы и составляют от 3 нед до 2-3 мес. Правила выписки

Больные ГЛПС выписываются при нормализации диуреза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствии пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при: легкой форме - не ранее 17-19-го дня болезни; среднетяжелой - не ранее 21-23-го дня болезни; тяжелой форме - не ранее 25-28- го дня болезни.

Срок освобождения от работы после выписки составляет при легкой форме 7-10 дней, среднетяжелой - 10-14 дней, тяжелой - 15-30 дней. Вопрос о нетрудоспособности решают индивидуально.

В период реконвалесценции пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, тряской езды, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом на 3-6-12 мес в зависимости от тяжести заболевания.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ГЛПС. Срок наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 мес, среднетяжелой и тяжелой - 12 мес. Наблюдение проводит врач-инфекционист, при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование осуществляют через 1 мес после выписки из стационара с исследованием мочи, уровня мочевины, креатинина, АД, далее - через 3, 6, 9, 12 мес.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Рекомендовано полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков, обильное питье (настой шиповника, щелочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами), соблюдение режима физической нагрузки (противопоказана тяжелая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение 6-12 мес), показан прием общеукрепляющих средств, поливитаминов, ЛФК.

21.17.2. Омская геморрагическая лихорадка

ОГЛ - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, развитием геморрагического синдрома, поражением ЦНС, легких, почек и относительно доброкачественным течением.

КОД ПО МКБ-10 А98.1 Омская геморрагическая лихорадка. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - арбовирус семейства Flaviviridae рода Flavivirus. Геном представлен однонитевой РНК; по антигенной структуре близок к геному вируса клещевого энцефалита. По данным электронной микроскопии, размеры вириона составляют до 40 нм; он имеет сферическую форму, кубическую симметрию; покрыт двухслойной оболочкой, содержащей липиды и белки, имеющие антигенные свойства и определяющие группо- и

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

наблюдается подавляющее преобладание бессимптомных форм инфекции, что подтверждается данными изучения иммунологической структуры населения.

Данные изучения иммунологической структуры населения позволили также предположить, что эпидемический процесс в очагах ОГЛ проявляется в настоящее время не только бессимптомными, но и клинически выраженными, преимущественно стертыми формами, и только в случае возникновения эпидемических вспышек нетрансмиссивной природы (ондатровых) наблюдаются четко очерченные клинически заболевания.

После перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет, при котором определяются в крови вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела. Гуморальный иммунитет сохраняется многие годы, вероятно, пожизненно.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфические

В очагах используют вакцину против клещевого энцефалита (вследствие схожести антигенных характеристик возбудителей развивается стойкий иммунитет против обоих заболеваний), а также применяют убитую формолвакцину из мозга белых мышей, инфицированных вирусом ОГЛ. При аварийных случаях в лабораториях проводят пассивную иммунопрофилактику сывороткой крови реконвалес-центов (по 30-50 мл внутримышечно). Неспецифические

Проводят уничтожение клещей в природе, борьбу с грызунами; необходимо соблюдение индивидуальных мер безопасности (использование защитной одежды, инсектицидов, при работе в запыленных помещениях - респираторов).

ПАТОГЕНЕЗ

Изучен недостаточно. Внедряясь в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки дыхательных путей и органов пищеварения, вирус с током крови распространяется по всему организму и поражает преимущественно эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, надпочечники, вегетативную нервную систему и селезенку. Поражение мелких кровеносных сосудов в различных органах и тканях обусловливает развитие геморрагического синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период составляет 2-10 сут (в среднем 5-7 сут).

В зависимости от наличия и выраженности основных симптомов выделяют:

◊типичные формы заболевания (геморрагические);

◊атипичные формы заболевания (без геморрагических проявлений). По степени тяжести заболевания выделяют:

◊легкое течение;

◊среднетяжелое течение;

◊тяжелое течение.

По характеру клинических проявлений выделяют: ◊ острое течение (без рецидива); ◊ острое рецидивирующее течение (с повторной температурной волной). Основные симптомы и динамика их развития

Начало заболевания острое, внезапное, с высокой лихорадкой, ознобом, резкой головной болью, головокружением, выраженной слабостью, мышечными болями в конечностях и

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

•Клинический анализ крови. Выявляют повышение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, лимфопению, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопению, уменьшение СОЭ до 3-7 мм/ч.

•Общий анализ мочи. Характерны: протеинурия, микрогематурия, цилиндру-рия, наличие в осадке мочи уже со 2-х суток течения заболевания зернистых клеток почечного эпителия и эпителия МВП (до 20-30 в поле зрения).

Специфическая лабораторная диагностика: метод флюоресцирующих антител (в парных сыворотках), РСК, РН, РПГА, ПЦР.

Инструментальные методы

При рентгенографии органов грудной клетки выявляют картину интерстици-альной пневмонии.

На ЭКГ выявляют обратимые диффузные изменения миокарда в виде деформации и расширения комплекса QRS, а также изменения вольтажа зубцов Р и Т. Проводят УЗИ почек.

Дифференциальная диагностика ОГЛ дифференцируют от других ГЛ, клещевого энцефалита, лептоспироза (табл. 21.39).

Показания к госпитализации

Больные ОГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ОГЛ недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей с исключением толчков и тряски.

ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета

Необходимо соблюдение постельного режима.

Рекомендовано щадящее питание - дробное, в теплом виде, с переходом на общий стол (№ 15) в период реконвалесценции.

Медикаментозное лечение

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

A95 Желтая лихорадка. A95.0 Лесная желтая лихорадка. A95.1 Городская желтая лихорадка. A95.9 Желтая лихорадка неуточненная.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - РНК-содержащий вирус Visceronhilus

tropicus рода Flavivirus семейства Flaviviridae, относящийся к группе арбовирусов. Капсид имеет сферическую форму; размеры около 40 нм. В окружающей среде малоустойчив: быстро инактивируется при низких значениях рН, воздействии высокой температуры и обычных дезинфицирующих средств. Длительно сохраняется при низких температурах (в жидком азоте до 12 лет) и при высушивании. Установлено антигенное родство с возбудителями лихорадки денге и японского энцефалита. Вирус желтой лихорадки агглютинирует эритроциты гусей, вызывает цитопатический эффект в клетках линий Hela, KB, Детройт-6. Вирус желтой лихорадки отнесен к 1-й группе патогенности (все виды работ с такими вирусами проводятся в максимально изолированных лабораториях). Вирус может быть выделен из крови больного желтой лихорадкой в течение первых трех дней болезни с использованием белых мышей и обезьян, а также из печени и селезенки в секционных (смертельных) случаях. Возможно также использование клеток некоторых членистоногих, в частности комаров Aedes aegyρti. Показано, что при длительных пассажах в культуре клеток и куриных эмбрионах патогенность вируса для обезьян существенно снижается, что используют для приготовления вакцин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В настоящее время различают два эпидемиологических типа желтой лихорадки:

◊эндемическая желтая лихорадка (джунглевая, или зоонозная);

◊эпидемическая желтая лихорадка (городская, или антропонозная).

На американском континенте переносчиками возбудителя являются комары

рода Haemagogus и Aedes, а в Африке - ряд видов рода Aedes, среди которых основную роль играют A. africanus и A. simρsoni. Главный источник и резервуар инфекции при джунглевой форме желтой лихорадки - дикие животные (обезьяны, опоссумы, сумчатые, грызуны и другие), а при городской форме - человек. Заразный период у животных определить невозможно, у человека же этот период начинается за 1-2 дня до появления клинических признаков заболевания, длится в течение 3-4 дней. A. africanus во время сухого сезона сохраняет активность в кронах деревьев и тем самым постоянно обеспечивает циркуляцию вируса. Обычно заражают-

ся люди, по роду своей деятельности часто посещающие леса. Инфицированный человек, в свою очередь, представляет источник вируса для комара A. aegypti, обитающего рядом с жилищем человека. Для размножения комары используют декоративные водоемы, бочки с водой и другие временные вместилища воды; часто нападают на человека. В организме комара возбудитель сохраняется в течение всей жизни насекомого, однако трансовариальной передачи возбудителя не происходит. При температуре окружающей среды 25 °С комар становится способным передать возбудителя человеку через 10-12 сут после заражения, а при 37 °С - 4 сут. В организме комара вирус сначала размножается в тканях средней кишки, затем через гемолимфу попадает практически во все органы насекомого, в том числе слюнные железы; при этом количество вируса возрастает в тысячи раз по сравнению с исходным уровнем. Патологические изменения у комаров происходят на клеточном уровне, однако не влияют на физиологические показатели и продолжительность жизни насекомого.

На развитие возбудителя в организме комара влияет объем поглощенной им крови и количество полученного при этом вируса (заражение комара происходит только при попадании в него определенного минимального количества вирионов). Если циркуляция вируса происходит по цепочке «человек-комар-человек», то желтая лихорадка становится

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

передачи возбудителя полностью прерывается. Полную ликвидацию переносчиков в определенных районах не проводят не только из-за экономической нецелесообразности и административных проблем, но и по причине опасности возникновения необратимых изменений биоценоза.

Тем не менее достаточно убедителен пример полной ликвидации A. aegypti в городских условиях ряда стран Центральной и Южной Америки и особенно в США. Сложнее бороться с комарами в сельской местности и лесных районах, в частности вне жилища человека или в лесу.

Для достижения быстрого эффекта уничтожения взрослых особей насекомых используют химические инсектициды. Наибольшее распространение получили фосфорорганические соединения, в частности малатион и различные препараты группы пиретроидов.

В последние годы получили распространение препараты, приготовленные на основе культур Вас. thuringiensis, применяемые для уничтожения комаров на личиночной стадии развития.

Существуют специальные методы зашиты человека от укусов комарами - сетки, закрывающие обнаженные участки тела (особенно голову и шею) или кровать. Сетки, одежду и отдельные участки тела обрабатывают репеллентами. Для предупреждения распространения возбудителя необходимо принимать меры по предотвращению контакта больного человека с переносчиками. Въезд в эндемичные по желтой лихорадке страны требует наличия международного свидетельства о вакцинации от данной инфекции. ПАТОГЕНЕЗ

Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Вирус по лимфатическим сосудам проникает в регионарные ЛУ, в которых происходит его репликация во время инкубационного периода. По прошествии нескольких дней он поступает в кровь и распространяется по всему организму. Длительность виру-семии 3-6 сут. В это время вирус попадает главным образом в эндотелий сосудов, печень, почки, селезенку, костный и головной мозг. Характерен выраженный

тропизм возбудителя к кровеносной системе этих органов. В результате возникает повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. Развиваются дистрофия и некроз гепатоцитов, поражение клубочковой и канальцевой систем почек. Развитие тромбогеморрагического синдрома обусловлено как поражением сосудов и микроциркуляторными расстройствами, так и нарушением синтеза в печени плазменных факторов гемостаза.

Кожные покровы умерших обычно окрашены в желтый цвет, часто багровые из-за венозной гиперемии. Характерны дегенеративные изменения печени, почек, сердца. Печень и почки значительно увеличены, с мелкоточечными кровоизлияниями, жировой дистрофией, очагами некроза (в тяжелых случаях субтотального). В печени обнаруживают тельца Каунсильмена, в ядрах клеток печени - ацидофильные включения (тельца Торреса). Они образуются вследствие размножения вируса в клетках и изменений в их ядрах. Несмотря на существенные изменения в печени и в почках, после выздоровления наблюдают полное восстановление их функций без исхода в фиброз ткани печени и почек.

В ряде случаев причина смерти - поражение почек, характеризующееся набуханием и жировой дистрофией почечных канальцев вплоть до некроза. В канальцах скапливаются коллоидные массы, кровяные цилиндры. Изменения в клубочках почек часто незначительны. Селезенка переполнена кровью, ретикулярные клетки фолликулов гиперплазированы. Дегенеративные изменения происходят в мышце сердца; в перикарде выявляют кровоизлияния. Характерны множественные кровоизлияния в желудке, кишке, легких, плевре, а также периваскулярные инфильтраты в головном мозге.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Осложнениями желтой лихорадки являются: ИТШ, пневмония, абсцесс почек, энцефалит, миокардит, гангрена мягких тканей, пневмония, паротит, сепсис.

Летальность и причины смерти

Молниеносная форма приводит к смерти на 3-4-е сутки течения заболевания. При тяжелой форме летальные исходы диагностировали на 6-7-е сутки.

Смерть наступает при развитии острой почечной, печеночной и сердечнососудистой недостаточности. Часто выявляют симптомы токсической энцефалопатии.

ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика

Предварительный диагноз устанавливается на основании:

1)прибытия или нахождения в эндемичном регионе (страны Африки и Южной Америки);

2)симптомов болезни («седловидная» или «двухволновая» температурная кривая, геморрагический синдром, желтуха, поражение почек, печени и селезенки).

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Неспецифическая

Лабораторные данные: увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креати-нина, лейко- и лимфопения, увеличение СОЭ, в моче - белок, цилиндры, эритроциты).

Специфическая

Окончательный диагноз подтверждается биологическим методом: внутримоз-говое заражение новорожденных или молодых лабораторных мышей.

1.Выделение возбудителя из крови.

2.ИФА для индикации антигена возбудителя (результат через 3 ч).

3.РН, РСК, РТГА, РНГА ставят с парными сыворотками, взятыми к концу первой недели болезни и спустя 2-3 дня. Результат считают положительным при четырехкратном повышении титра антител.

4.При летальном исходе гистологически исследуют печень, где выявляют очаги субмассивного и массивного некроза печеночных долек и ацидофильные тельца Каунсильмена.

Алгоритм постановки диагноза

Этап 1. Проводят эпидемиологический анамнез (больной пребывал в тропических зонах Южной Америки или Африки). (При положительных результатах исследование продолжают.) Этап 2. Изучают течение заболевания. Начало острое, выражены интоксикация и высокая лихорадка. (При положительных результатах исследование продолжают.)

Этап 3. Выявляют боль в животе, рвоту, тошноту, жидкий стул, головную боль, миалгию, возбуждение. (При положительных результатах исследование продолжают.)

Этап 4. Выявляют наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах), субиктеричность или иктеричность кожи и склер. (При положительных результатах исследование продолжают.)

Этап 5. Диагностируют увеличение печени и селезенки, одутловатость лица (с багровосиневатым оттенком). Конец исследования.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Диагноз: желтая лихорадка (следует провести серологическую диагностику для исключения других ГЛ).

Дифференциальная диагностика

Желтую лихорадку дифференциально диагностируют с тропической малярией, желтушной формой лептоспироза, ВГ, менингококкемией, а также с ГЛ Ласса, Марбург и Эбола и ГЛПС (табл. 21.40).

Показания к консультации других специалистов В ряде случаев необходима консультация невролога, кардиолога, хирурга. Пример формулировки диагноза А95 Желтая лихорадка средней тяжести.

Показания к госпитализации

На территории РФ не регистрируется. Показания зависят от медицинских правил разных стран.

ЛЕЧЕНИЕ

Организационно-режимные мероприятия: госпитализация всех больных в стационар и строгий постельный режим! Диета молочно-растительная с комплексом витаминов (С, В).

Медикаментозное лечение

Этиотропного (противовирусного) лечения нет. Некоторые авторы рекомендуют назначать рибавирин в дозе 800-1200 мг и вводить сыворотку переболевших людей. Патогенетическое и симптоматическое лечение: ◊ дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, растворы альбумина); ◊ профилактика и лечение геморрагического синдрома (преднизолон, аминокапроновая кислота, коллоидные растворы, по показаниям - переливание

крови);

◊при почечной недостаточности - стимуляция диуреза, по показаниям гемодиализ;

◊при поражении печени - детоксикация организма - Гепасол-Нео♠, гепатопротекторы, декстроза (Глюкоза♠) и др.;

◊при наслоении вторичных бактериальных инфекций - антибиотики. Рекомендации по применению гепарина натрия (Гепарин♠) и глюкокортикои-дов основывают только на теоретических данных; контролируемых исследований не проводили.

Прогноз

Прогноз благоприятный при легкой и среднетяжелой формах заболевания. При тяжелых формах летальность достигает 25%. Даже при тяжелых формах после 12-го дня заболевания наступает выздоровление. Пожилые люди плохо переносят заболевание. Наименьшая летальность среди детей.

Примерные сроки нетрудоспособности

Определяют на основе тяжести течения заболевания и наличия осложнений. Сроки нетрудоспособности составляют от 1 мес (при среднетяжелом течении) до 12 мес (при тяжелом течении и наличии осложнений).

Диспансеризация

Срок диспансерного наблюдения определяют, исходя из тяжести перенесенного заболевания: при легкой форме он составляет 3 мес, при среднетяжелой и тяжелой - 12 мес. Через 1 мес после выписки проводят первое обследование в стационаре или КИЗ. Лицам с выявленными нарушениями или ухудшением показана повторная госпитализация.

Памятка для пациента

После выписки из стационара больные должны соблюдать диету в течение 6 мес (такую же, как при вирусных гепатитах). Необходимо ограничить физические нагрузки на 3-6 мес. Рекомендации врач определяет индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия осложнений.

21.17.4. Лихорадка денге

Лихорадка денге - острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространенная в странах тропического и субтропического пояса. Различают две клинические формы болезни: классическую и геморрагическую (шоковый синдром денге).

Классическая лихорадка денге (синонимы - денге, костоломная лихорадка) характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни.

ГЛД (ferbis hemorragica dengue, шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью.

КОДЫ ПО МКБ-10 А90 Классическая лихорадка денге. А91 Геморрагическая лихорадка денге. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель лихорадки денге относится к арбовирусам,

роду Flavivirus, семейству Flaviviridae. Геном представлен однонитевой РНК. Размеры вириона 40-45 нм. Имеет дополнительную суперкапсидную оболочку, с которой связаны антигенные и гемагглютинирующие свойства. Вирус хорошо сохраняется при низких температурах (-70 °С) и в высушенном состоянии; чувствителен к формалину и эфиру, инактивируется при обработке протеолитическими ферментами и при нагревании до 60 °С. Известны четыре антигенных серотипа вируса денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN

IV. Серотип денге-1 вызывает более высокую и продолжительную вирусемию в крови больных, чем серотипы 2 и 3. Вирус денге передается человеку через укусы комаров и поэтому входит в экологическую группу арбовирусов. Выраженной зависимости клинической картины от серотипа вируса не установлено. Вирус обладает слабой цитопатической активностью. Его репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. У обезьян он вызывает бессимптомную инфекцию с формированием прочного иммунитета. Вирус патогенен для новорожденных белых мышей при заражении в мозг или

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

эпидемических районах, до настоящего времени не разработаны. Сложность разработки вакцины связана в первую очередь с описанным феноменом ADE, однако в настоящее время ряд препаратов для вакцинации, включая тетравалентную вакцину денге, проходят различные этапы испытаний.

ПАТОГЕНЕЗ

Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Первичная репликация вируса происходит в регионарных ЛУ и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, сопровождающаяся лихорадкой и интоксикацией. В результате вирусемии поражаются различные органы и ткани. Именно с органными поражениями связывают повторную волну лихорадки. Выздоровление связано с накоплением в крови комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител, которые сохраняются в течение нескольких лет. Подобная схема патогенеза характерна для классической денге, которая развивается при отсутствии предшествующего активного или пассивного иммунитета.

При ГЛД, помимо клеток эндотелия, поражаются клетки макрофагально-моноцитарной системы [моноциты, гистиоциты, звездчатые ретикулоэндоте-лиоциты (купферовские клетки)]. Это связано с феноменом иммунологического

усиления, сущность которого состоит в том, что у лиц, имеющих антитела против вируса денге (чаще I, III или IV типов), в результате пассивного (дети до 1 года) или активного иммунитета (инфицированные другим типом вируса, чаще II) образуются циркулирующие иммунные комплексы «антиденге иммуноглобулин-вирус денге», которые связываются с Fcрецепторами моноцитов. Вследствие этого происходит резкая активация его репликации, уровень вирусемии, по экспериментальным данным, возрастает более чем в 50 раз. Развивается генерализованная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией комплемента, резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, приводящим к плазморее со снижением объема циркулирующей крови, поступлением в кровоток тканевых факторов гемостаза, активацией системы гемостаза развитием ДВСсиндрома с потреблением факторов гемостаза, приводящим к коагулопатии потребления, расстройствам микроциркуляции. Клинически эти процессы манифестируют геморрагическим синдромом и развитием шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инфицирование вирусом денге может быть бессимптомным, а также протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или ГЛД (рис. 21.12).

Инкубационный период длится от 3 до 15 дней, чаще 5-8 дней. Различают классическую, атипичную ГЛД (без шокового синдрома денге и сопровождающегося им).

Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует, и болезнь начинается с озно-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Болезнь начинается с внезапного сильного озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С, головной боли, кашля, явлений фарингита. В отличие от классической денге миалгию и артралгию наблюдают редко. В тяжелых случаях быстро развивается прострация. Характерна выраженная гиперемия и одутловатость лица, блеск глаз, гиперемия видимых слизистых оболочек. Нередко отмечают скарлатиноподобную сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.

В последующие 3-5 дней болезни появляется кореподобная пятнисто-папулезная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, а затем - на конечностях и лице. Отмечают боли в эпигастральной области или по всему животу, сопровождающиеся многократной рвотой. Печень болезненна, увеличена.

Через 2-7 дней температура тела часто снижается до нормального или гипотер-мического уровня, проявления болезни могут регрессировать, наступает выздоровление. При тяжелом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый геморрагический признак - положительный тест со жгутом. У большинства больных возникают гематомы в местах инъекций. На коже появляются петехии, подкожные кровоизлияния, возможны кровотечения. Значительно снижается количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. Характерно развитие гиповолемического шока.

ВОЗ предлагает следующую классификацию ГЛД (табл. 21.41).

В тяжелых случаях после нескольких дней высокой температуры состояние больного внезапно ухудшается. Во время падения температуры (между 3 и 7-м днем болезни) появляются признаки нарушения кровообращения: кожа становится холодной, покрывается цианотичными пятнами, часто встречается цианоз кожи вокруг рта и тахикардия. Больные беспокойны, жалуются на боль в животе. Некоторые больные заторможены, однако затем у них развивается возбуждение, после чего наступает декомпенсированная стадия шока. Состояние прогрессивно ухудшается. На лбу и в дистальных отделах конечностей появляется петехиаль-ная сыпь, АД резко снижается, уменьшается его амплитуда, пульс нитевидный, усиливаются тахикардия и одышка. Кожа холодная, влажная, нарастает цианоз. На 5-6-й день возникает кровавая рвота, мелена, судороги. Продолжительность шока невелика. Больной может умереть в течение 12-24 ч или быстро выздоравливает после соответствующих противошоковых мероприятий. Выздоровление при ГЛД с шоком или без шока наступает быстро и протекает без осложнений. Благоприятный прогностический признак - восстановление аппетита.

При исследовании крови выявляют тромбоцитопению, высокий показатель гематокрита, удлинение протромбинового (у одной трети пациентов) и тромбо-пластинового времени (у половины больных), гипофибриногенемию, появление в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ-2), метаболический ацидоз. Почти всегда отмечают гемоконцентрацию (свидетельствует о потере плазмы), даже у больных без шока. Число лейкоцитов варьирует от лейкопении до небольшого лейкоцитоза. Часто выявляются атипичные лимфоциты.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

При развитии шока - консультация реаниматолога, неврологических осложнениях (расстройства сознания, судороги) - невролога.

Пример формулировки диагноза

А91 Геморрагическая лихорадка денге II степени. ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропных средств лечения лихорадки денге нет. Все больные в зависимости от тяжести симптоматики делятся на 3 категории (А, В, С). В неосложненных случаях (категория А) проводится симптоматическая терапия в домашних условиях, включающая жаропонижающие препараты, борьбу с дегидратацией и наблюдение врача. В случаях появления «симптомов тревоги», болезни беременных, детей (категория В) лечение проводят в условиях стационара. Лечение тяжелых случаев лихорадки денге, связанных с развитием шока, геморрагиями и наруше-

нием функции органов (категория С), проводится в ОРИТ. Высокая температура и рвота вызывают жажду и обезвоживание организма, поэтому больные должны пить как можно больше жидкости. При ГЛД без шока проводят регидратационную терапию, преимущественно пероральную. За больными необходимо тщательно наблюдать для выявления ранних признаков шока.

Больных немедленно следует госпитализировать при наличии любого из приведенных ниже признаков и симптомов шока:

◊возбуждение или заторможенность;

◊холодные конечности и цианоз вокруг рта;

◊учащенный слабый пульс;

◊снижение пульсового давления или гипотензия;

◊резкое увеличение гематокрита.

Повышение гематокрита, развитие ацидоза - показания к парентеральному введению щелочных и полиионных растворов. При шоке показано введение свежезамороженной плазмы или плазмозаменителей. В большинстве случаев необходимо вводить не более 20-30 мл плазмы на 1 кг массы тела. Введение жидкости следует продолжать с постоянной скоростью (10-20 мл/кг/ч) до явного улучшения дыхания, пульса и температуры. В качестве заменителя плазмы эффективен декстран (Декстран 40♠). Показана оксигенотерапия. Эффективность глюкокор-тикоидов, гепарина натрия (Гепарин♠) сомнительна. Заместительную терапию прекращают при снижении гематокрита до 40%. Переливание крови не показано. Антибиотики назначают в случае присоединения бактериальных осложнений. При благоприятных условиях наступает полное выздоровление.

Прогноз

При классической лихорадке денге прогноз обычно благоприятный, летальность при ГЛД - до 40%, при адекватной терапии - 5-10%. Наиболее высокая летальность у детей до 1 года.

Примерные сроки нетрудоспособности Определяют индивидуально в зависимости от клинической картины, наличия осложнений. Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. 21.17.5. Болезнь, вызванная вирусом Эбола

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

дало название вирусу. Вспышки БВВЭ происходят периодически в тропических регионах Африки к югу от Сахары. По данным ВОЗ, между 1976 и 2013 гг. наблюдалось в общей сложности 24 вспышки БВВЭ, во время которых заболели 1716 человек. В марте 2014 г. в Западной Африке началась эпидемия БВВЭ, продолжавшаяся до 1916 г., распространившаяся на Либерию, Сьерра-Леоне, Гвинею. По состоянию на конец 2015 г. зарегистрировано 28 575 слу-

чаев заболевания. Летальный исход наступил у 11 313 заболевших (летальность 39,6%).

Естественным резервуаром вируса Эбола в природе считаются некоторые виды плотоядных рукокрылых, которых часто ошибочно именуют «летучими мышами». К наиболее вероятным кандидатам в природные резервуары БВВЭ относят три вида плотоядных

рукокрылых: Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata. Данные виды рукокрылых, вероятно, являются носителями вируса, не проявляя никаких клинических признаков заболевания. Из 24 растений и 19 видов позвоночных животных, экспериментально инокулированных EBOV, только указанные выше рукокрылые оказались инфицированными. В 20022003 гг. обследование в Габоне и Республике Конго 1030 диких животных, включая 679 «летучих мышей», показало обнаружение РНК EBOV только у последних.

Помимо рукокрылых, источником возбудителя инфекции могут быть другие дикие животные, инфицированные вирусом Эбола, - несколько видов обезьян (шимпанзе, гориллы, бабуины) и антилоп. Животные, в свою очередь, могут заразиться, когда едят фрукты, частично съеденные (надкусанные) рукокрылыми, переносящими вирус.

Вирус Эбола передается при непосредственном контакте с биологическими жидкостями зараженного человека или животного. Передача вируса возможна также при прямом контакте с предметами, загрязненными биологическими жидкостями больных. Вирус могут содержать слюна, слизь, рвотные массы, кал, пот, слезы, грудное молоко, моча и сперма. Однако наибольшее значение в передаче вируса имеют кровь, фекалии и рвотные массы. Входными воротами для вируса являются слизистые рта, носа, глаз, открытые раны, порезы и ссадины. Способствует передаче вируса контакт с поверхностями или объектами, зараженными вирусом, особенно инъекционным медицинским инструментарием (иглами и шприцами).

После выздоровления у людей, переболевших БВВЭ, вирус может сохраняться в течение более чем 3 мес в сперме, что может привести к инфицированию половым путем. В периоде реконвалесценции отмечается также возможность присутствия вируса в грудном молоке кормящих матерей и слезной жидкости, однако продолжительность выделения вируса не установлена.

Особую опасность представляют трупы умерших от БВВЭ. Таким образом, в группе риска находятся как люди, занимающиеся традиционными ритуальными обрядами, так и те, кто участвует в бальзамировании. 69% случаев заражения вирусом Эбола в Гвинее в 2014 г.

произошло в результате контакта с инфицированными трупами во время похоронных ритуалов.

Работники здравоохранения, осуществляющие уход за больными с БВВЭ, подвергаются наибольшему риску заражения. Риск возрастает при отсутствии соответствующей защитной одежды: масок, халатов, перчаток и средств защиты глаз; при неправильной обработке загрязненной одежды. Такая ситуация часто встречается в некоторых регионах Африки со слабо развитой системой здравоохранения. Там была отмечена передача вируса при повторном использовании медицинского инъекционного инструментария.

При вспышках БВВЭ передача вируса от человека к человеку аспирационным (воздушнокапельным) путем не актуальна; воздушно-капельный путь передачи возбудителя был

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

специфического гликопротеина. Массивные кровотечения, возникающие при тяжелом течении болезни, являются результатом коагулопатии, связанной с присоединением синдрома ДВС.

Полиорганные поражения возникают вследствие вторичного иммунодефицита, обусловленного генерализованным разрушением клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) и повреждением эндотелия капилляров микроциркуляторного

русла. Последнее приводит к нарушению метаболических процессов, гипоксии и ацидозу органов и тканей. Посмертно обнаруживаются некротические изменения во всех органах и тканях, особенно выраженные в ЛУ, печени, селезенке.

Выздоровление сопровождается выработкой специфических антител к возбудителю, которые циркулируют минимум 10 лет, однако выполняют ли они про-тективную роль - неизвестно.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при БВВЭ составляет от 2 до 21 дней, в среднем от 4 до 10 дней. Однако недавние расчеты на основе математической модели указывают, что в 5% случаев он может быть продолжительнее 21 дня.

Болезнь начинается остро. Появляется резкая слабость, лихорадка, снижение аппетита, миалгии, артралгии, головная боль и боль в горле. Лихорадка, как правило, выше, чем 38,3 °С, часто сопровождается рвотой, диареей и болью в животе. Характерны одышка, боль в груди, развитие энцефалопатии. На 5-7-й дни болезни у половины больных появляется макуло-папулезная сыпь. В эти же сроки возможно появление геморрагического синдрома, который характеризуется появлением подкожных геморрагий, петехий, гематом (особенно в местах инъекций), кровоизлияниями в склеры, кровохарканьем, рвотой «кофейной гущей», желудочно-кишечными кровотечениями в виде мелены (при кровоточивости слизистых проксимальных отделов ЖКТ) и/или свежей крови в стуле (при толстокишечных кровотечениях). Причиной появления геморрагического синдрома является остро развивающаяся коагулопатия. Массивные желудочно-кишечные кровотечения служат неблагоприятным прогностическим признаком. В этом случае больные в последние дни жизни часто находятся в коме.

Летальность колеблется между 25% и 90%, в среднем около 50%. Однако эти цифры никак не отражают истинного положения вещей. Известно, что летальность определяется количеством умерших от данного конкретного заболевания по отношению ко всем заболевшим, включая, естественно, не только тяжелые, но и легкие, и среднетяжелые формы. В случае с БВВЭ мы имеем некий «срез» исключительно тяжелых форм, так как в местах распространения данной болезни учет ведется только госпитализированных больных, тогда как госпитализируются исключительно больные, находящиеся в тяжелом состоянии. Таким образом, высокий уровень госпитальной летальности обусловлен тем, что большая часть африканских больниц на территории распространения БВВЭ выполняет не столько лечебную, сколько «изолирующую», карантинную функцию ввиду острейшей нехватки даже элементарных медикаментов. Есть основания полагать, что адекватная патогенетическая терапия, даже при отсутствии специфических противовирусных препаратов, позволит снизить летальность до 5-10%.

Причиной летального исхода в большинстве случаев является ИТШ и/или гиповолемический дегидратационный шок, который наступает, как правило, через 6-16 дней от начала заболевания. В случаях выздоровления, которое начинается в среднем между 7-14-м днями болезни, длительно сохраняются миалгии и артрал-гии, слабость, гепатомегалия, снижение зрения и слуха.

ДИАГНОСТИКА

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

(низкомолекулярные препараты гепарина, варфарин). При развитии ОПН показана ультрафильтрация плазмы.

В качестве средств симптоматической терапии применяют болеутоляющие, противорвотные средства, транквилизаторы. Рекомендуется избегать применения аспирина или НПВС для снятия боли в связи с риском кровотечений, связанных с использованием этих препаратов.

Случаи выздоровления у части больных осложняются возникновением орхита, выпадением волос, шелушением кожи, снижением остроты зрения, слезотечением, фотофобией, артралгией, миалгией. В связи с этим продолжительность нетрудоспособности может достигать 3 мес.

21.17.6. Геморрагическая лихорадка Ласса

ГЛ Ласса - острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с различными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся развитием геморрагического синдрома, язвенно-некротического фарингита, пневмонии, миокардита, поражением почек и высоким уровнем летальности.

КОД ПО МКБ-10

A96.2 Лихорадка Ласса. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - Lassa virus рода Arenavirus семейства Arenaviridae; относят к комплексу аренавирусов Старого Света LChM/Lassa. Имеет антигенное родство с другими аренавирусами (возбудителями лимфоцитарного хориоменингита и ГЛ Южной Америки). Вирус имеет капсид сферической формы, с диаметром частиц 50-300 нм, покрытый липидной оболочкой, включающей гликопротеины (G1 и G2). Нуклеокапсид состоит из белка

(N) и РНК, два фрагмента которой (L и S) кодируют синтез компонентов вириона в инфицированной клетке. Патогенен для некоторых видов обезьян, белых мышей, морских свинок. В культуре клеток Vero репликация вируса сопровождается цитопатическим эффектом. Вирус устойчив к воздействию факторов окружающей среды. Инфекционность вируса в сыворотке

крови и слизистых секретах без специальной обработки не снижается в течение длительного времени, инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ и др.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Лихорадка Ласса распространена в странах Западной (Сьерра-Леоне, Либерия, Гвинея, Нигерия, Сенегал, Мали) и Центральной (Центрально-Африканская Республика, Демократическая Республика Конго, Буркина-Фасо) Африки. География распространения болезни продолжает расширяться за счет вовлечения в эпидемический процесс новых территорий. В 2011 г. впервые лихорадка Ласса официально зарегистрирована в Гане, в 2014 г. - в Бенине. В странах Западной Африки, по оценочным данным ВОЗ, ежегодно отмечено от 200 тыс. до 500 тыс. случаев лихорадки Ласса, из которых около 5 тыс. заканчивается летальным исходом. Возможен завоз лихорадки Ласса в неэндемичные страны и возникновение там очага заболевания при контактной передаче возбудителя. С 1969 г. по настоящее время известно о 34 случаях заноса инфекции в страны Европы (Великобритания, Германия, Швеция, Нидерланды), Северной Америки (США, Канада), Израиль, Японию, ЮАР и Гану.

Наиболее часто лихорадка Ласса заносилась в Великобританию и США из Сьерра-Леоне и Нигерии. Заносы инфекции в 1980, 2000, 2009 гг. произошли из стран, где случаи лихорадки Ласса не регистрировались. В 2015 г. лихорадка Ласса была занесена в США из Либерии.

Источник и резервуар возбудителя - многососковая крыса (Mastomys natalensis), обитающая в большинстве стран Африки вблизи жилья человека. Вирус также выделен и от других

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Наиболее характерным гистологическим изменением при лихорадке Ласса является мультиочаговый некроз гепатоцитов. При электронной микроскопии в печени и других органах обнаруживают вирусные частицы. В сердце находят небольшой интерстициальный отек миокарда без признаков миокардита. В легких невыраженный отек без значительных геморрагий, в некоторых случаях слабо выраженный интерстициальный пневмонит с инфильтрацией мононуклеарными клетками и мегакариоцитозами. В почках характерен тубулярный и гломеруляр-ный некроз. Селезенка уплотнена, обнаруживают атрофию белой пульпы, инфильтрацию интимы селезеночных вен лимфоидными клетками. В ЛУ лимфоидное истощение и дегенерация, эритрофагоцитоз. В слизистой оболочке ЖКТ - признаки воспаления и петехии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период длится 3-21 сут, чаще 7-14 сут. Общепринятой классификации не существует. Выделяют: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

Основные симптомы и динамика их развития

Начало заболевания подострое или постепенное. Появляются общее недомогание, умеренные мышечные и головные боли, невысокая лихорадка, конъюнктивит. В этом периоде у большинства больных появляется характерный язвенно-некротический фарингит, а также увеличение шейных ЛУ. К концу первой недели заболевания температура тела достигает 3940 °С; нарастают симптомы интоксикации; присоединяются тошнота, рвота, боли в грудной клетке и животе; развивается диарея, приводящая к дегидратации. Со второй недели возможно появление пятнисто-папулезной сыпи; у большинства больных геморрагические явления (подкожные кровоизлияния, носовые, легочные, маточные и другие кровотечения). Характерны брадикардия, артериальная гипотензия;

возможно снижение слуха, появление судорог и очаговых неврологических симптомов. При неблагоприятном течении болезни выявляют отечность лица и шеи, выявляют свободную жидкость в плевральной и брюшной полостях, нарастает геморрагический синдром. В тяжелых случаях смерть наступает на 7-14-е сутки. У выживших больных через 2-4 нед температура тела литически снижается. Выздоровление медленное. В течение нескольких недель сохраняется общая слабость, в ряде случаев происходит выпадение волос и развивается глухота; возможны рецидивы заболевания.

В гемограмме отмечают лейкопению, в дальнейшем лейкоцитоз и резкое увеличение СОЭ (40-80 мм/ч). Удлиняется протромбиновое время, развивается гипокоагуляция. В тяжелых случаях - сгущение крови, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение уровня мочевины и креатинина. В моче - протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, зернистые цилиндры.

Осложнения Пневмония, миокардит, ОПН, шок, острый психоз.

Летальность и причины смерти

Летальность составляет 30-50% и выше (особенно высока у беременных в III триместре). Причины смерти: ИТШ и гиповолемический шок, ОПН, геморрагический синдром.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика лихорадки Ласса затруднена из-за отсутствия специфических симптомов заболевания. Из клинических проявлений наибольшее диагностическое значение имеют: подострое начало, сочетание лихорадки, язвенного фарингита, гастроэнтерита, геморрагического синдрома и почечной недостаточности, отек лица и шеи (в тяжелых случаях). Большое значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном медицинском наблюдении.

Предпочтительна диета из полужидкой легкоусвояемой пищи без ограничения количества белков и поваренной соли (стол № 4).

Медикаментозное лечение

Противовирусное лечение проводят внутривенным введением рибавирина в течение 10 сут (начальная доза препарата - 2 г, затем по 1 г каждые 6 ч в течение 4 сут и по 0,5 г каждые 8 ч в последующие 6 сут). В ранние сроки заболевания в ряде эндемичных регионов применяют плазму реконвалесцентов.

Патогенетическое лечение направлено на борьбу с шоком, геморрагическим синдромом, сердечной и ДН, а также на проведение дезинтоксикационных мероприятий и инфузионной регидратации солевыми растворами. Антибиотики применяют при бактериальных осложнениях.

Прогноз

Прогноз серьезный. При тяжелом течении заболевания летальность до 50% и выше. Снижается при проведении своевременного комплексного лечения. При легком и среднетяжелом течении прогноз благоприятный. Период реконвалесцен-ции затяжной.

Примерные сроки нетрудоспособности В случае благоприятного исхода выздоровление длительное. С учетом тяжести заболевания

реконвалесцентов считают нетрудоспособными в течение 4-6 нед после выписки из стационара.

Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение по индивидуальным показаниям (не ранее 3-6 мес после болезни).

21.17.7. Геморрагическая лихорадка Марбург

ГЛ Марбург - острая зоонозная эндемическая вирусная инфекционная болезнь, проявляющаяся интоксикацией, универсальным васкулитом, поражением ЖКТ, печени, почек. Относится к особо опасным инфекционным болезням.

КОД ПО МКБ-10

A98.3 Болезнь, вызванная вирусом Марбург. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - Marburgvirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae. Вирусные частицы полиморфные (нитевидной, спиралевидной или округлой формы) длиной в среднем 790 нм и диаметром 80 нм. Содержат негативную однонитевую РНК, липопротеин. В состав вириона входит 7 белков. Белковый состав вируса Марбург близок к родственному ему филовирусу Эбола, но имеет некоторые отличия. Считают, что штаммоспецифические антигены сосредоточены в области поверхностного белка гликопротеида (GР), а группоспецифический антиген - в области белка нуклеопротеида (NP). Гемагглютининов и гемолизинов не выявлено. Вирус выделяют и пассируют in vitro в перевиваемых культурах клеток почки зеленой мартышки (Veго) и in vivo на морских свинках. Репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. Вирус обладает средней устойчивостью к факторам внешней среды, при

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период 3-16 сут.

Основные симптомы и динамика их развития

Начало заболевания острое. Характерны: высокая лихорадка в течение 2 нед, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, боли в пояснично-крестцовой области. При осмотре выявляют конъюнктивит, энантему, везикулезно-эрозивные изменения слизистой оболочки ротовой полости, бради-кардию. Тонус мышц повышен, пальпация их болезненна. С 3-4-х суток течения заболевания возникают рвота и водянистая диарея, приводящие к быстрому обезвоживанию организма. На 5-6-е сутки возможно появление макуло-папулезной сыпи с последующим шелушением кожи. С 6-7-х суток выявляют геморрагические проявления в виде кожных геморрагий, носовых, желудочно-кишечных и других кровотечений, а также гепатит, миокардит, поражение почек. Для поражения ЦНС характерны адинамия, заторможенность и менингизм. В конце первой недели возможно развитие ИТШ. Ухудшение состояния больных наступает на 8-10-е сутки и на 15-17-е сутки течения заболевания (иногда заканчивающееся летально).

В периоде реконвалесценции, продолжающемся 3-4 нед, возможна длительная диарея, выраженная астенизация, психические расстройства, выпадение волос.

При исследовании крови отмечают лейкопению с относительным нейтрофи-лезом, анемию с анизо- и пойкилоцитозом, тромбоцитопению, признаки ДВС-синдрома, гиперкреатининемию, гиперазотемию, декомпенсированный ацидоз, в моче - протеинурию.

Осложнения

Гепатит, миокардит, орхит с атрофией яичка, шок, поперечный миелит, увеит; реже - пневмония и психозы.

Летальность и причины смерти

Летальность около 25%, но может достигать 50%. Причины смерти: отек легких и мозга, гиповолемический шок, ИТШ, ОПН, ДВС-синдром.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика лихорадки Марбург затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Диагностическое значение имеет следующее сочетание: острое начало заболевания, тяжелое течение, наличие везикулезно-эрозивных изменений слизистой оболочки полости рта, геморрагический синдром, экзан-

тема, рвота, диарея, обезвоживание, поражение ЦНС (расстройства сознания, менингеальный синдром). Основное значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в местностях с природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек, контакт с больными) и результаты серологических, вирусологических, электронномикроскопических исследований.

Неспецифическая лабораторная диагностика включает общий (выявляют анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильную зернистость эритроцитов, лейкопению, сдвиг нейтрофильной формулы влево, атипичные лимфоциты, тромбоци-топению); биохимический анализ крови (гипопротеинемия, повышена активность аминотрансфераз, амилазы, азотемия), коагулограмму (выражена гипокоагуля-ция) и определение кислотно-основного состояния крови (обнаруживают деком-пенсированный метаболический ацидоз); общий анализ мочи (характерна про-теинурия).

Специфическая лабораторная диагностика

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Санаторно-курортное лечение - по индивидуальным показаниям (не ранее 3-6 мес после острого периода болезни).

21.18. ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА

ЛЗН (энцефалит Западного Нила) - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженным ЛИС и поражением ЦНС.

КОД ПО МКБ-10 А92.3. ЭТИОЛОГИЯ

Вирус ЛЗН принадлежит роду Flavivirus семейства Flaviviridae и относится к арбовирусам. Геном представлен однонитевой РНК.

Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженных клеток. Вирус ЛЗН обладает значительной способностью к изменчивости. Наибольшая изменчивость характерна для генов, кодирующих белки оболочки, ответственные за антигенные свойства вируса и его взаимодействие с мембранами тканевых клеток, с которыми связана вирулентность штамма. Штаммы вируса ЛЗН, выделенные в различных странах и в различные годы, имеют генетические различия и обладают различной вирулентностью. Группа «старых» штаммов ЛЗН, выделявшихся в основном до 1990 г., не связана с тяжелыми поражениями ЦНС. Группа «новых» штаммов (Израиль-1998/Нью-Йорк-1999, штаммов Сенегал-1993/Румыния- 1996/Кения-1998/Волгоград-1999/Израиль-2000) связана с заболеваниями человека, протекающими с поражением ЦНС.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Резервуар вируса в природе - птицы водно-околоводного комплекса, переносчик - комары, в первую очередь орнитофильные комары рода Culex. Между ними происходит циркуляция вируса в природе, они определяют возможный ареал распространения ЛЗН - от экваториальной зоны до регионов с умеренным климатом. В настоящее время вирус ЛЗН выделен более чем от 40 видов комаров, входящих не только в род Culex, но и в роды Aedes, Anopheles и др. Значение конкретных видов комаров в эпидемическом процессе, протекающем на определенной территории, не выяснено. Работами российских ученых установлена зараженность аргасовых и иксодовых клещей в природных очагах ЛЗН. Дополнительную роль в сохранении и распространении вируса играют синан-тропные птицы. Роль переносчика в этих случаях играют городские популяции комаров, размножающиеся во влажных подвальных помещениях. Вспышка ЛЗН в 1999 г. в Нью-Йорке сопровождалась массовым падежом ворон и гибелью экзотических птиц в зоопарке; в 20002010 гг. эпизоотия распространилась на всю территорию США, часть Канады, Мексики, Аргентину. Эпидемии в Израиле в 2000 г. предшествовала эпизоотия в 1998-2000 гг. среди гусей на фермах. Около 40% домашних птиц в районе Бухареста осенью 1996 г. имели антитела к вирусу ЛЗН. Вместе с «городскими» орнитофильными и антропофильными комарами домашние и городские птицы могут формировать антропургический очаг ЛЗН.

Описаны заболевания млекопитающих, в частности эпизоотии лошадей (от десятков до тысяч случаев).

В связи с высоким уровнем заболеваемости ЛЗН в США в 2002-2010 гг. отмечали случаи заражения ЛЗН реципиентов крови и органов. С начала XXI в. ЛЗН стала эндемичной в 20 странах Европы с теплым и умеренным климатом, в 28 регионах РФ - от Калужской области до Алтайского края.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

миолиза. В почках - дистрофические изменения. У части больных определяют признаки генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Вирус обнаруживают методом ПЦР в СМЖ, тканях головного мозга, почках, сердце, в меньшей степени - в селезенке, ЛУ, печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период продолжается от 2 дней до 3 нед, чаще 3-8 дней. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 38-40 °С, а иногда и выше в течение нескольких часов. Повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, интенсивной головной болью, болью в глазных яблоках, иногда рвотой, болями в мышцах, пояснице, суставах, резкой общей слабостью. Интоксикационный синдром выражен даже в случаях, протекающих с кратковременной лихорадкой, причем после нормализации температуры длительно сохра-

няется астения. Наиболее характерные симптомы ЛЗН, вызванной «старыми» штаммами вируса, помимо перечисленных, - склерит, конъюнктивит, фарингит, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром. Нередки диспепсические расстройства (энтерит без болевого синдрома). Поражение ЦНС в виде менингита и энцефалита встречается редко. В целом течение болезни доброкачественное.

Картина болезни, вызванной «новыми» штаммами вируса, существенно отличается от вышеописанной. Ю.Я. Венгеровым и А.Е. Платоновым (2000) на основании наблюдений и серологических исследований предложена клиническая классификация ЛЗН (табл. 21.44). Субклиническую инфекцию диагностируют при скрининговых исследованиях населения по наличию антител класса IgM или нарастанию титра антител класса IgG в 4 и более раз. Гриппоподобная форма не имеет клинической специфики. Она наименее изучена, так как часто, в связи с кратковременностью расстройства здоровья, больные не обращаются к врачу или же их заболевание расценивают на уровне поликлиники как грипп, ОРВИ.

При гриппоподобной форме с нейротоксикозом на 3-5-й день болезни происходит резкое ухудшение состояния, что выражается усилением головной боли, появлением тошноты, рвоты, мышечного тремора, атаксии, головокружения и других симптомов поражения ЦНС. Лихорадка в этих случаях высокая, длительностью 5-10 сут. Классическую симптоматику - склерит, конъюнктивит, диарею, сыпь - наблюдают в единичных случаях. Доминируют симптомы поражения ЦНС: интенсивная головная боль диффузного характера, тошнота, у половины больных - рвота. Частые симптомы - головокружение, адинамия, заторможенность, корешковые боли, гиперестезия кожи. Более чем у половины больных определяют менингеальный синдром, в части случаев - повышение АД. При исследовании СМЖ, помимо повышения ЛД, другой патологии нет.

У пациентов с менингеальной формой болезни менингеальные симптомы нарастают в течение 2-3 дней; наиболее резко выражена ригидность мышц затылка. По сравнению с

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

правил асептики и хранить при температуре -70 °С или в жидком азоте до момента проведения исследования.

Серологическая диагностика ЛЗН возможна с использованием методов РТГА, РСК, РН. В настоящее время в практике наибольшее применение получил ИФА, позволяющий обнаружить антитела к вирусу класса IgM и IgG. Ранние антитела класса IgM определяют в первые дни болезни, и их титры достигают очень высокого уровня через 1-2 нед от начала заболевания. Для серологической диагностики необходимо

взять две пробы крови: первая проба - в острый период болезни до 7-го дня от начала заболевания; вторая проба - через 2-3 нед после взятия первой.

Диагноз ЛЗН может быть поставлен по результату обнаружения антител к вирусу класса IgM в одной пробе крови, на основании нарастания содержания IgI в парных сыворотках в 4 и более раз.

Примерная схема диагностики ЛЗН представлена на рис. 21.13.

Рис. 21.13. Диагностический алгоритм при лихорадке Западного Нила Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинической формы ЛЗН. В отличие от гриппа при ЛЗН отсутствуют признаки ларинготрахеи-та, продолжительность лихорадки часто превышает 4-5 сут. От ОРВИ ЛЗН отличается отсутствием катаральных явлений со стороны ВДП, высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией.

От менингитов другой этиологии, прежде всего энтеровирусной, менингеаль-ная форма ЛЗН отличается высокой и длительной лихорадкой, резкой интоксикацией, смешанным плеоцитозом, медленной санацией СМЖ. При энтеровирус-ных менингитах нейтрофильный и смешанный плеоцитоз возможен при первом исследовании СМЖ в ранние сроки, а через 1- 2 сут становится лимфоцитарным

(более 90%).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика с герпетическим энцефалитом. При его наличии, чаще на фоне лихорадки, наблюдают внезапный приступ генерализованных судорог с последующей комой, однако дифференциальная диагностика возможна только на

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Пример формулировки диагноза

А92.3 ЛЗН. Менингеальная форма. Тяжелое течение болезни (ИФА на 7-й день болезни: IgMАт в титре 1:320, IgG-Ат - 1:20; на 18-й день болезни IgM-Ат в титре 1:1280, IgG-Ат - 1:640).

Показания к госпитализации

Госпитализация производится по клиническим показаниям: гипертермия 40 °С и выше, наличие менингеальной, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета

В остром периоде болезни режим постельный.

Специальной диеты не требуется. При расстройствах сознания, бульбарных нарушениях показано зондовое или зондово-парентеральное питание.

Медикаментозная терапия

Эффективность противовирусных препаратов для лечения ЛЗН не доказана. Для борьбы с церебральной гипертензией и ОНГМ применяют фуросемид взрослым 20-60 мг в сутки, поддерживают нормальный объем циркулирующей крови. При нарастании симптомов ОНГМ назначают однократно маннитол в дозе 0,5 г/кг массы тела в 10% растворе, вводить быстро в течение 10 мин, с последующим введением 40 мг фуросемида в/в, назначают дексаметазон (Дексазон♠) в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут в течение 2-4 сут.

Дезинтоксикацию и компенсацию потерь жидкости осуществляют путем внутривенных инфузий полиионных растворов [раствор калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль♠)], поляризующей смеси и коллоидных растворов [10% раствор альбумина человека (Альбумина♠), криоплазма, декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠), декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)] в соотношении 2:1. Оптимальный суточный объем вводимой жидкости,

включая пероральное и зондовое введение, - 3-4 л для взрослых и 100 мл/кг массы тела для детей.

Для борьбы с гипоксией используют ингаляции кислорода через назальные катетеры. Больных переводят на ИВЛ по следующим показаниям - чрезмерная одышка (ЧД в два раза и более выше нормы), стойкая гипоксемия (РаО2 менее 70 мм рт.ст.), гипокапния (РаСО2 менее

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

выделен из мозга зараженных животных. В 1948 г. вирус впервые выделен из организма самки комара рода Aedes Aegiρti, а в 1968 - из биоматериалов представителей коренного населения Нигерии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

С 1951 по 1981 г. были зафиксированы спорадические случаи заболевания на территории Африки - в Уганде, Танзании, Египте, Центральной Африканской Республике, Сьерра-Леоне, Габоне, Сенегале, а также в некоторых странах Азии, включая Индию, Малайзию, Филиппины, Таиланд, Вьетнам и Индонезию. В апреле 2007 г. на островах Яп на территории Федеральных Штатов Микронезии впервые была зафиксирована вспышка лихорадки Зика с лабораторно подтвержденными случаями заболевания (выделена РНК вируса Зика в биоматериалах от пациентов в острой фазе болезни). В 2013 г. отмечена вспышка на территории Французской Полинезии. В 2015 г. началось активное распространение вируса на территории Центральной и Южной Америки.

По данным ВОЗ, в настоящее время вирус Зика распространен в тропических районах с большими популяциями комаров. Известно, что он циркулирует в Африке, Южной и Центральной Америке, Южной Азии и Западной части Тихого океана (рис. 21.14, см. цв. вклейку). Завозные случаи зарегистрированы на территории Австрии, Германии, Дании, Ирландии, Испании, Италии, Португалии, Финляндии, Швейцарии и РФ, а также в Израиле, Австралии и Корее. Все заболевшие вернулись из регионов, эндемичных по лихорадке Зика.

Источник возбудителя - больные люди, здоровые вирусоносители, обезьяны, зараженные вирусом. От человека к человеку и от животных вирус передается посредством укуса комарами рода Aedes (A. Aegiρti и А. alboρictus). Наибольшую эпидемическую опасность представляет комар A. Aegiρti, который распространен в тропических и субтропических районах, но не выживает при более низких температурах. А. alboρictus также способен переносить вирус, но может впадать в состояние спячки и выживать в регионах с более низкой температурой. Комары инфицируются вирусом от зараженных людей и животных. Не исключена возможность адаптации вируса к организму комаров других видов.

Для самок комаров A. Aegiρti и А. Alboρictus характерно прерывистое питание, в следствие чего они кусают нескольких человек за цикл питания. Они нападают на нескольких человек или животных. Через 3 дня после завершения цикла питания самка комара откладывает яйца, которые могут сохраняться до года при отсутствии воды. В водной среде яйца превращаются в личинки, а далее - в половозрелые особи. Для цикла развития нужно очень небольшое количество воды. Комары вышеописанных видов могут пролетать расстояние не более 400 м, но часто заносятся людьми, например в багажниках машин и другими видами транспорта, с вещами, растениями на большие расстояния. При возможности выживания и размножения в новом температурном климате комары могут приводить к распространению вируса в регионах, куда были завезены.

Основной механизм передачи возбудителя - трансмиссивный. В настоящий момент описаны случаи заражения половым путем, как при гетеро-, так и при гомосексуальных контактах, при переливании крови. По некоторым данным, вирус способен персистировать в семенной жидкости более 60 сут после начала лихорадочного заболевания, в то время как в крови вирусная нагрузка не определяется со второй недели после появления первых симптомов болезни. Данные о возможности гетеросексуальной передачи вируса отсутствуют.

Естественный резервуар вируса неизвестен. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика и контроль заболеваемости заключается в сокращении численности комаров путем преобразования и/или уничтожения мест их размножения, снижении вероятности их контакта с населением путем использования репеллентов, москитных сеток на дверях и

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

клеток (в основном Th1, Th2, Th9 и Th17), выражающееся увеличением уровня соответствующих цитокинов с четким возрастанием к периоду реконвалесценции.

Манифестация заболевания, по данным ВОЗ, происходит в 1 из 5 случаев заражения, что характерно и для других флавивирусных инфекций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период не известен. По некоторым данным он составляет от 2 до 7 дней, по другим - может длиться до 2 мес (в связи с чем в США введен запрет на донорство в течение 2 мес для всех вернувшихся из эндемичных районов).

Длительность болезни составляет от 2 до 7 сут. Чаще заболевание начинается с появления лихорадки, хотя в некоторых случаях может протекать на фоне нор-мотермии. Характерны головная боль, боли в мышцах и суставах, конъюнктивит. Обычно на 2-3-й день болезни на коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей (иногда включая ладони и стопы)

появляется пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь (рис. 21.15, см. цв. вклейку). Для элементов сыпи характерны нисходящая последовательность распространения, зуд. Сыпь может сохраняться от 2 до 14 дней. Часто отмечается развитие конъюнктивита. В редких случаях заболевание может сопровождаться головокружением, ретроорбитальными болями, рвотой, диареей, болями в животе, отеками (чаще у беременных). В целом заболевание протекает доброкачественно и, в отличие от лихорадки денге, развитие геморрагического синдрома не отмечается. Известны случаи проявления заболевания изолированным конъюнктивитом. Особую опасность болезнь представляет для беременных в I триместре беременности, что обусловлено проникновением вируса через гематоплацентарный барьер с последующим развитием внутриутробной инфекции, приводящей к серьезной патологии развития плода (микроцефалия). Существуют данные о связи лихорадки Зика с развитием синдрома Гийена-Барре, а также различными аутоиммунными реакциями. Кроме того, неясно, способствует ли вирусная инфекция Зика самопроизвольным абортам и мертворождению, однако РНК вируса Зика была обнаружена в эмбрионах после выкидышей, произошедших у инфицированных женщин. Быстро накапливающиеся во время настоящей вспышки фактические данные подтверждают наличие связи между вирусной инфекцией Зика и другими серьезными аномалиями головного мозга плода.

В настоящее время нет свидетельств того, что вирус Зика у переболевших женщин представляет опасность инфицирования плода при будущих беременностях. Вирус Зика обычно циркулирует в крови инфицированного человека около недели.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия не разработана. Рекомендовано симптоматическое лечение, соблюдение постельного режима, применение НПВС, обильное питье. При выраженном кожном зуде рекомендуется применение системных антигистамин-ных препаратов, местно - водный раствор ментола, каламиновый лосьон. Особое внимание следует уделять беременным пациенткам.

ДИАГНОСТИКА

В связи с клиническим сходством с другими тропическими лихорадками клиническая диагностика малоинформативна.

Для лабораторной диагностики лихорадки Зика методом выбора является ПЦР и выделение вируса из образцов крови (до 10-го дня с начала болезни), мочи и

слюны (до 29-го дня с момента заражения), а также семенной жидкости на поздних сроках (более 30 дней после заражения). Серологическая диагностика малоинформативна в силу перекрестных реакций с другими флавивирусами, такими как вирус Денге, Западного Нила и желтой лихорадки.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

интенсивной циркуляцией вируса в эпизоотические очаги все чаще вовлекаются дикие животные других семейств. В последние годы зарегистрированы случаи бешенства у барсуков, хорьков, куниц, бобров, лосей, рысей, диких кошек, серых крыс, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белок, хомяков, ондатр, нутрий, медведей. Домашнее животное обычно заражается бешенством от диких животных. Человек может встретиться с источником инфекции как в городе, так и на природе, заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых. Неповрежденные слизистые проницаемы для вируса бешенства, а неповрежденная кожа - нет. Заболевание может передаваться также при укусе летучими мышами-вампирами, чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке, однако в последнее время зарегистрированы случаи бешенства после укусов насекомоядных летучих мышей (США, Европа, Австралия, Африка, Индия), единичные - в России (Белгородская область), в Украине. Доказана возможность аэрогенного пути заражения этой инфекцией (заражение спелеологов, побывавших в пещерах, заселенных летучими мышами; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.). Описаны случаи передачи бешенства от донора к реципиенту через инфицированный трансплантат роговицы. В 2004 г. впервые сообщено о возможности передачи бешенства при пересадке солидных органов: от энцефалита неизвестной этиологии умерли реципиенты почек, печени и сегмента артерии, полученных от одного и того же донора. От человека человеку бешенство не передается, однако при работе с больными людьми или животныминеобходимо соблюдать меры предосторожности: использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и проводить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения и др.

Восприимчивость к бешенству не является всеобщей. Развитие бешенства у покусанного зависит от того, содержится ли во время укуса в слюне животного вирус бешенства и попал ли он в результате укуса или ослюнения к человеку. Существуют данные, что только 12-30% людей, укушенных животными с доказанным бешенством и не привитых антирабической вакциной, заболевают бешенством. Согласно современным данным, почти 50% собак с доказанным бешенством не выделяют вирус со слюной. Несмотря на это, особая тяжесть исхода этой инфекции (100% летальность) диктует необходимость обязательного проведения всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий (согласно действующей инструкции) в тех случаях, когда зафиксирован факт нанесения покусов или ослю-нения больным животным.

Бешенство встречается более чем в 150 странах, на всех континентах, за исключением Антарктиды. Ежегодно в мире от бешенства погибают от 40 до 70 тыс. человек. Наиболее неблагополучными являются такие регионы, как Азия, Африка и Латинская Америка. По данным ВОЗ, 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных, - это дети в возрасте до 15 лет. Ежегодно более 15 млн людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни; по оценкам, это позволяет ежегодно предотвращать сотни тысяч случаев смерти от бешенства. Бешенство по наносимому экономическому ущербу занимает 5-е место среди инфекционных болезней. В последние годы в мире наблюдается активизация природных очагов этой инфекции как во всем мире, так и в различных регионах Российской Федерации, что неизбежно ведет к увеличению числа заболевших людей. В России ежегодно регистрируется около 20 случаев этого заболевания, однако ухудшение эпизоотической ситуации по бешенству в стране заставляет признать повышенную угрозу заболевания бешенством для населения.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Иммунизация против бешенства - профилактическая и лечебно-профилактическая. С профилактической целью иммунизируют лиц, работа которых связана с риском заражения (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства). Первичная иммунизация включает 3 инъекции (0, 7 и 30-й дни) по 1,0 мл. Первая ревакцинация проводится через 1 год

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

значительно сократить дозы и кратность введения вакцины - вакцина вводится 6 раз в дозе 1,0 мл в дельтовидную мышцу (детям - в мышцы бедра) на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни. КОКАВ обладает более высокой степенью очистки и безвредности и более высокой иммуногенной активностью, чем культурная анти-рабическая вакцина (КАВ). При осмотре пострадавшего от укуса человека в каждом случае необходимо решить вопрос о постэкспозиционной профилактике бешенства. Следует приложить все усилия для поимки животного, напавшего на человека. Умерщвлению подлежат все дикие животные, укусившие человека, а из домашних животных - больные, невакцинированные, бродячие, совершившие неспровоцированное нападение на человека, ведущие себя необычно или имеющие другие признаки бешенства. Голову животного немедленно направляют на исследование в специализированную лабораторию для иммунофлуоресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. При отрицательном результате слюна животного не может содержать возбудителя и профилактика не требуется. Если человек был укушен

диким животным, поймать которое не удалось, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию. В местности, где бешенство среди домашних животных не распространено, внешне здоровых собак и кошек изолируют и наблюдают за ними 10 сут (наблюдение ведется только за собаками и кошками). При появлении симптомов заболевания или при изменении в поведении животное умерщвляют, а его голову направляют в специализированную лабораторию для иммунофлуо-ресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. Если животное в течение 10 сут не заболело, в момент укуса его слюна не могла содержать вирус бешенства. В этом случае начатую иммунизацию прекращают (пациент успевает получить три инъекции вакцины - на 0, 3 и 7-й день после укуса). В местности, где бешенство распространено среди собак, оправдано немедленное исследование головного мозга животного, особенно в случаях тяжелых укусов. Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и иммуноглобулина антира-бического приведена в инструкции к этим препаратам. Иммуноглобулин антираби-ческий вводится не позднее 3 сут после нанесенных повреждений и не применяется после введения антирабической вакцины. Для лиц, получивших ранее полный курс лечебнопрофилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1,0 мл на 0, 3, 7-й день; если прошел 1 год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то по 1,0 мл на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й день. По показаниям - комбинированное применение иммуноглобулина антирабического и вакцины (схема 1).

ПАТОГЕНЕЗ

После укуса вирус бешенства проникает в организм человека через поврежденный эпидермис или слизистые оболочки, включая неповрежденные, внедряется в поперечнополосатые мышцы; в нервную систему вирус попадает через нервно-мышечные синапсы и сухожильные рецепторы Гольджи (в этих структурах имеются уязвимые для вируса безмиелиновые нервные окончания). Далее вирус медленно, со скоростью около 3 мм/ч, продвигается по нервным волокнам в ЦНС, по-видимому, с аксоплазматическим током (ретроградный аксональный транспорт). При естественном заражении бешенством виремии нет, но в некоторых опытах на животных циркуляция вируса в крови зарегистрирована. До сих пор дискутируется вопрос о том, происходит ли репликация вируса в месте внедрения, в мышцах (до того, как он попадает в нервную систему) или же вирус вначале попадает в нейроны дорзальных ганглиев или передних рогов спинного мозга, где и реплицируется. Достигнув ЦНС, вирус инфицирует нейроны, репликация происходит почти исключительно в сером веществе. После репликации в нейронах мозга вирус распространяется в обратном направлении по вегетативным нервным волокнам - в слюнные железы (это и объясняет наличие вируса в слюне уже в конце инкубационного периода), в слезные железы, в роговицу, почки, легкие, печень, кишечник, поджелудочную железу, скелетные мышцы, кожу, сердце, сосочки языка, надпочечники и волосяные фолликулы и др. Наличие вируса в

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

различные варианты течения болезни - отсутствие продромального периода или развитие «тихого» бешенства, часто развивающегося после укусов летучих мышей, для которого характерно развитие восходящих параличей, напоминающих синдром Гийена-Барре. Поставить диагноз «тихого» бешенства чрезвычайно трудно, об этом свидетельствуют описанные в литературе случаи передачи вируса от человека к человеку при трансплантации роговицы от доноров, умерших, как предполагали, от синдрома Гийена-Барре. Это привело к развитию бешенства и гибели двух реципиентов, в ткани головного мозга которых были обнаружены тельца Бабеша-Негри, а из замороженного донорского материала был выделен вирус бешенства.

Исходом заболевания является смерть больного. Через 4 сут после появления первых симптомов умирает половина больных, через 20 сут - все. Если проводится ИВЛ, возможно развитие поздних осложнений: синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, несахарный диабет, нестабильность гемодинамики, аритмии, РДСВ, желудочно-кишечные кровотечения, тромбоцитопения и др.

В 2005 г. был описан экспериментальный курс лечения бешенства у 15-летней девочки, приведший к выздоровлению. Лечение включало в себя создание искусственной (кетаминовой) комы и применение противовирусных препаратов (рибавирина и амантадина). Пациентка была госпитализирована в госпиталь г. Милуоки (США), в связи с чем протокол лечения получил название Милуокского. Впоследствии в разных странах мира было произведено более 40 попыток спасения жизни людей, заболевших бешенством, с помощью предложенной схемы лечения. Сообщается, что положительного эффекта удалось добиться примерно в 16% случаев, при этом многие исследователи считают, что выживаемость нескольких пациентов могла быть связана не столько с использованием Милуокского протокола, сколько с особенностями иммунной системы выживших пациентов и, возможно, с низкой вирулентностью вируса. Подтверждением роли указанных факторов в выживании людей в случае инфицирования вирусом бешенства являются данные о том, что в перуанских джунглях обнаружены люди, в крови которых определялись антитела к вирусу бешенства. Это означает, что бешенство при определенных условиях (пока не вполне ясных) может быть не смертельным заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

Прижизненный диагноз бешенства может быть подтвержден определением вирусного антигена в первые дни болезни (метод флюоресцирующих антител - МФА - в отпечатках роговицы или в биоптатах кожи затылка), а также определением нейтрализующих антител после 7-10-го дня болезни реакцией нейтрализации. У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждает четырехкратное нарастание титра нейтрализующих антител при исследовании парных сывороток. У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих антител в СМЖ. После проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно не появляются либо их титр менее 1:64, в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 до 1:160 000. С диагностической целью используют также метод ПЦР для обнаружения РНК вируса бешенства в биоптатах ткани мозга (при биопсии мозга).

Посмертный диагноз бешенства может быть подтвержден при помощи нескольких методов. Широко используется гистологический метод, являющийся экспресс-методом, при котором ответ может быть получен через 1-2 ч с достоверностью 85-90%; он основан на обнаружении телец Бабеша-Негри в мазках-отпечатках головного мозга. Тельца Бабеша-Негри при обработке препарата кислыми красками приобретают рубиновый цвет и обнаруживают базофильную внутреннюю структуру. Биологический метод основан на заражении исследуемым материалом лабораторных животных (сосунков белых мышей, сирийских хомячков) и в дальнейшем, после гибели животных, обнаружении телец Бабеша-Негри в

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Показаниями к консультации хирурга является наличие множественных рваных и

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

липопротеиновой суперкапсидной оболочкой. Размер вириона - 40-45 нм. Геном представлен линейной одноцепочечной РНК положительной полярности, размер которой составляет примерно 11 тыс. п.о. В составе генома 10 генов, три из которых кодируют структурные вирусные белки Е, М и С, входящие в состав вириона, a остальные 7 - неструктурные белки NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5, необходимые для осуществления процесса его репликации в зараженной клетке. Нуклеокапсид содержит РНК и протеин С (core). Оболочка состоит из двух гликопротеидов (мембранного М, оболочечного Е) и липидов. Вирус культивируют в куриных эмбрионах и культурах тканей различного происхождения. При длительном пассировании патогенность вируса снижается. Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Геномная РНК выполняет функции матрицы для синтеза дочерних молекул РНК, а также - информационной РНК для синтеза клеточных белков. Геном вируса транслируется с образованием полипротеина, который затем с помощью клеточных протеаз расщепляется на вирусные белки. Сборка нуклеокапсидов осуществляется в цитоплазме, а окончательное формирование новых вирионов - в ходе почкования вируса через клеточные мембраны. Завершение цикла репродукции вируса, в конечном счете, приводит к гибели клетки.

Генетические различия между европейским и дальневосточным вариантами вируса весьма значительны и составляют 16,8-16,9% нуклеотидных замен, а между дальневосточным и сибирским - 4,6%. Штаммы европейского подтипа вируса распространены в Европе до территории Сибири. На Дальнем Востоке преобладает дальневосточный подтип. Сибирский подтип широко циркулирует в Восточной и Западной Сибири, обладает своеобразной антигенной характеристикой, отличается от дальневосточных штаммов по уровню патогенности для лабораторных животных и обладает повышенной способностью к длительной персистенции в организме человека. С генетическим разнообразием возбудителя связаны различия в клинической картине клещевого энцефалита в Европе, Сибири и на Дальнем Востоке.

Вирус стабилен при рН 8,0, чувствителен к органическим растворителям и детергентам, инактивируется при температуре 40 °С.

Среди лабораторных животных наиболее чувствительны к заражению вирусом белые мыши, сосунки крыс, хомяки и обезьяны, среди домашних животных - овцы, козы, свиньи, лошади. Вирус при кипячении погибает в течение 2-3 мин, легко разрушается при пастеризации, обработке растворителями и дезинфектанта-ми, но способен длительно сохранять жизнеспособность при низких температурах, в высушенном состоянии. Вирус достаточно долго сохраняется в таких продуктах питания, как молоко или масло, которые иногда могут быть источниками инфицирования, устойчив к низким концентрациям соляной кислоты, поэтому возможен пищевой путь заражения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Клещевой энцефалит - природно-очаговое заболевание. Основной резервуар и переносчик вируса в природе - иксодовые клещи Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансфазовой (личинка-нимфа-имаго) и трансовариальной передачей возбудителя. Дополнительные резервуары вируса - дикие и домашние животные, птицы. Благодаря широкому кругу хозяев происходит непрерывная циркуляция вируса в природе.

Клещ заражается вирусом при питании на животных с надпороговыми уровнями вирусемии. Личиночные и нимфальные стадии клещей передают или воспринимают вирус преимущественно при питании на мелких лесных животных, прежде всего, мышевидных грызунах. Прокормителями половозрелых клещей являются в основном средние и крупные животные: зайцы, косули, олени. Птицы также могут быть прокормителями клещей и участвуют в циркуляции вируса. В антропурги-ческих очагах прокормителями клещей являются домашние животные, прежде всего - крупный и мелкий рогатый скот. Козы могут быть не только прокормите-лями клеща, но и являться источником заражения человека, так

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Специфическая профилактика

Специфическая профилактика включает активную и пассивную иммунизацию населения. Вакцинацию осуществляют тканевой культуральной вакциной (троекратные прививки) с последующей ревакцинацией через 4, 6 и 12 мес. В России используются две отечественные культуральные инактивированные высокоочи-щенные вакцины, приготовленные из дальневосточных штаммов вируса клещевого энцефалита Софьин (Предприятие Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, Москва) и 205 (НПО «Микроген», филиал в г. Томске «Вирион»). Зарегистрированы и разрешены к применению также вакцины фирмы «Бакстер» (США, производство в Австрии) и «Новартис» (Германия). У непривитых больных значительно чаще встречаются паралитические формы, выше процент остаточных явлений и летальность. Тяжелые формы среди непривитых в 4 раза чаще, чем у привитых.

Специфическую пассивную профилактику проводят гомологичным донорским иммуноглобулином как предэкспозиционно (до предполагаемого присасывания клеща, при выходе в зону риска), так и постэкспозиционно (после укуса клеща). Иммуноглобулин вводят в/м из расчета 0,1 мл/кг однократно за несколько часов до выхода в лесную зону или в течение первых суток после укуса клеща. В последующие 2-3 дня эффективность постэкспозиционной иммунопрофилактики снижается. Остается актуальным поиск альтернативных препаратов для экстренной профилактики клещевого энцефалита. В литературе сообщается об обнадеживающих результатах использования некоторых препаратов ИФН и индукторов ИФН-α. Однако эффективность и безопасность этих препаратов нуждаются в подтверждении.

Неспецифическая профилактика и мероприятия в очаге

Неспецифическая профилактика связана с защитой человека от нападения клещей. Общественная профилактика направлена на уничтожение или сокращение

численности клещей. Методика обработок предусматривает использование ака-рицидных препаратов с коротким остаточным действием. Такие препараты, как «Таран 10% в.к.э.», «Байтекс 40% с.п.», «Цифокс», «Акаритокс» и другие, быстро разлагаются в окружающей среде, нанося меньший ущерб природе, чем ДДТ. Меры личной профилактики предусматривают использование при посещении леса специально подобранной одежды, применение различных репеллентов, взаимоосмотры после посещения лесов и парков в

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Инкубационный период при трансмиссивном пути заражении составляет 5-25 (в среднем 7- 14) дней, а при пищевом - 2-3 дня.

Основные симптомы и их динамика

Лихорадочную форму клещевого энцефалита регистрируют в 40-50% случаев. У большинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период длится от нескольких часов до 5-6 дней. В острый период болезни температура тела повышается до 38-40 °С и выше.

Иногда наблюдают двухволновую и даже трехволновую лихорадку.

Больных беспокоят различной интенсивности головная боль, общая слабость, недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позвоночнике, в конечностях, в пояснице, в области шеи и в суставах. Характерна тошнота, возможна повторная рвота в течение одного или нескольких дней. Отмечают инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица, шеи и верхней половины туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек, ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожного покрова. Возможен менингизм.

В большинстве случаев заболевание заканчивается полным клиническим выздоровлением. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется астеновегетативный синдром.

Менингеальная форма - наиболее распространенная форма клещевого энцефалита. В структуре заболеваемости она составляет 50-60%. Клиническая картина характеризуется выраженным общеинфекционным и менингеальным симптомами.

В большинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышается до 39-39,5 °С. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и локализации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук. При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъекции сосудов склер и конъюнктив.

Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины больных. У остальных он развивается на 1-5-й день пребывания в стационаре. Выявляют преходящую очаговую симптоматику, асимметрию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, анизорефлексию. Давление СМЖ, как правило, повышено (250-300 мм вод.ст.). Плеоцитоз СМЖ составляет от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл. Преобладают лимфоциты, в ранние сроки могут преобладать нейтрофилы. Содержание глюкозы в СМЖ нормальное или повышенное. Изменения в СМЖ сохраняются сравнительно долго: от 2-3 нед до нескольких месяцев. Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

преобладают невралгии, корешковые симптомы, болезненность мышц и нервов, периферические параличи или парезы. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание).

Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще при менингеальной форме. Этот тип лихорадки более характерен для заболеваний, вызванных центрально-европейским и восточно-сибирским генотипами вируса. Для первой лихорадочной волны обязательно наличие выраженного инфекционно-токсического синдрома. Наблюдается острое начало, внезапное повышение температуры до 38-39 °С, сопровождающееся головной болью и общей слабостью. Спустя 5-7 дней состояние больных улучшается, температура тела нормализуется, но через несколько дней повторно повышается. Нередко на фоне второй волны у больных появляется менингеальный синдром.

Хроническое прогредиентное течение наблюдают у 1-3% больных. Хронические формы возникают спустя несколько месяцев, а иногда и лет после острого периода болезни, преимущественно при менингоэнцефалитической, реже - менингеаль-ной формах болезни.

Основная клиническая форма хронического периода - кожевниковская эпилепсия, которая выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захватывающих прежде всего мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, особенно при эмоциональном напряжении, происходит приступообразное усиление и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический приступ с потерей сознания. Наблюдается также синдром хронического подо-строго полиомиелита, обусловленного медленно прогрессирующей дегенерацией периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга, который клинически характеризуется нарастающими атрофическими парезами конечностей, в основном верхних, с постоянным снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.

Гиперкинетический синдром характеризуется появлением спонтанных ритмичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. Нередко прогредиентные формы сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Часто клинические симптомы носят смешанный характер, когда прогрессирование гиперкинезов сочетается с нарастающей амиотрофией и, иногда, психическими нарушениями. По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются.

В последние годы относительно редко наблюдаются тяжелые клинические формы острого периода, что не исключает развития в дальнейшем хронической прогредиентной формы болезни.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основан на анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Большое значение в эндемичных регионах придают посещению леса, парка, дачи в весенне-летний период, факту присасывания клеща, а также употреблению в пищу некипяченого козьего или коровьего молока.

Клиническая диагностика

Ранние клинические диагностические признаки заболевания - повышение температуры тела до 39-40 °С, ознобы, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, боли в мышцах, суставах, пояснице.

При осмотре обращают внимание на наличие гиперемии лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер, конъюнктивит и гиперемию ротоглотки. Больные вялые, адинамичные. Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, так как на месте

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Примечание. «-» - данный симптом не встречается; «+» - данный симптом возможен; «++» - характерный симптом.

Одновременное заражение (от 0,5 до 5-10%) возбудителями клещевого энцефалита и боррелиями клещей I. persulcatus определяется существованием сопряженных природных очагов этих инфекций и возможностью развития у одного больного признаков обоих заболеваний, т.е. микст-инфекции. Для постановки диагноза микст-инфекции обязательно наличие клинических признаков двух инфекций. Диагноз клещевого энцефалита основан на характерной клинической картине заболевания и обнаружении в сыворотке крови IgM или нарастания титров IgG к вирусу клещевого энцефалита. Диагноз клещевого боррелиоза основан на клинической картине (мигрирующая эритема, синдром Баннварта, неврит лицевого нерва, полирадикулонейропатия, миокардит, полиартрит) и определении в сыворотке крови диагностических титров IgM к Borrelia burgdorferi или нарастании титров IgG в ИФА.

При дифференциальной диагностике клещевого энцефалита с гриппом необходимо учитывать сезонность заболевания, факт посещения леса, наличие контакта с клещами или факт переохлаждения, а также результаты лабораторных исследований.

ГЛПС от клещевого энцефалита отличают мучительные боли в поясничной области, выраженные изменения в клиническом анализе крови (с 3-5-го дня болезни нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление плазмоцитов, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч) и развитие почечной недостаточности, характеризующейся олигурией, низкой относительной плотностью мочи, протеинурией.

При проведении дифференциальной диагностики менингеальных форм клещевого энцефалита с менингитами, вызванными другими вирусами (энтеровирусами,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

мг. Лечение продолжают в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.

Эффективность использования в острый период препаратов ИФН-α2 и индукторов эндогенного ИФН изучена недостаточно. Тем не менее, некоторыми исследователями получены обнадеживающие результаты применения препаратов ИФН [реаферона, ИФН-α (Лейкинферон♠¤) и др.] в остром периоде клещевого энцефалита. Продолжается изучение использования аналогов нуклеозидов (нуклеоти-дов), например рибавирина. Неспецифические лечебные мероприятия направлены на борьбу с общей интоксикацией, отеком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. Рекомендуют дегидратирующие средства (петлевые диуретики, манни-тол), 5% раствор декстрозы (Глюкоза♠), полиионные растворы; при дыхательных нарушениях - ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза - 4% раствор натрия гидрокарбоната. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни назначают глюкокортикоиды. Преднизолон применяют в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозу постепенно снижают на 5 мг каждые 3 дня (курс лечения 10-14 дней). При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально. При судорожном синдроме назначают клоназепам, фенобарбитал, примидон, бензобарбитал, вальпрое-вую кислоту, диазепам. При тяжелом течении для профилактики бактериальных осложнений проводят антибактериальную терапию. Применяют ингибиторы про-теаз (апротинин). Хроническая форма клещевого энцефалита с трудом поддается терапии, эффективность специфических средств значительно ниже, чем в остром периоде. Рекомендуют общеукрепляющую терапию, глюкокортикоиды короткими курсами (до 2 нед) из расчета преднизолона по 1,5 мг/кг. Из противосудорожных препаратов при кожевниковской

эпилепсии применяют бензобарбитал, фенобарбитал, примидон. Целесообразно назначение витаминов, особенно группы В, при периферических параличах - антихолинэстеразных средств (неостигмина метил-сульфата, амбенония хлорида, пиридостигмина бромида).

В большинстве случаев клещевой энцефалит заканчивается выздоровлением. Прогноз при менингеальной и лихорадочной форме благоприятный. При менин-гоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической - существенно хуже. В реконвалесцентном периоде в 20-50% случаях развивается астеническое состояние различной продолжительности - от нескольких недель до нескольких месяцев. Летальность при клещевом энцефалите связывают с развитием бyльбарного и судорожно-коматозного синдромов. Частота смертельных исходов зависит от генотипа циркулирующего вируса и варьирует от единичных случаев в Европе и европейской части России до 10% на Дальнем Востоке. При очаговых формах больные в большинстве случаях инвалидизируются. Примерные сроки нетрудоспособности

Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из стационара на 14-21- й день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов, больных с очаговыми формами - в более поздние сроки, после клинического выздоровления. Примерные сроки нетрудоспособности с учетом амбулаторного лечения и реабилитации составляют при лихорадочной форме 2-3 нед, менингеальной форме - 4-5 нед, менингоэнцефалитической, полирадикулонев-ритической - 1-2 мес, полиомиелитической - 1,5-3 мес.

Диспансерное наблюдение

Все перенесшие клещевой энцефалит, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1-3 лет. Диспансеризацию больных (за исключением больных лихорадочной формой) проводят совместно с неврологом. Основание для снятия с диспансерного учета - полное восстановление

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

обладает умеренной гемагглютинирующей активностью;

вызывает цитопатическое действие и феномен гемадсорбции в клетках перевиваемой линии почек эмбриона свиньи.

Рис. 21.4. Тельца Гварниери (цитоплазматические включения типа В)

Рис. 21.5. Оспины на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов, вызванные вирусами оспы обезьян (1), натуральной оспы (2), вакцины (3) и оспы коров (4)

Возбудитель натуральной оспы высокоустойчив к воздействию факторов окружающей среды. В оспенных корках при комнатной температуре вирус сохраняется до 17 мес; при температуре -20 °С - 26 лет (срок наблюдения), в сухой среде при 100 °С инактивируется через 10-15 мин, при 60 °С - через 1 ч. Погибает под действием 1-2% раствора хлорамина через 30 мин, 3% раствора фенола - через 2 ч.

Эпидемиология

Источник и резервуар возбудителя - больной с последних дней инкубационного периода до полного выздоровления (максимальную опасность больные представляют с 3-8-го дня болезни).

Механизм заражения - аэрозольный. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Факторы передачи: инфицированные вирусом воздух, пыль, нательное и постельное белье. Возможно заражение через конъюнктиву, поврежденную кожу; у беременных - трансплацентарное заражение плода. Эпидемическую опасность также представляют трупы умерших от оспы. Естественная восприимчивость людей достигает 95%. После перенесенного заболевания, как правило, развивается стойкий иммунитет, но возможно и повторное заболевание (у 0,1-1% переболевших). Натуральная оспа - высококонтагиозное заболевание. Высокий уровень заболеваемости с эпидемическим характером и циклическими подъемами через каждые 6-8 лет регистрировался в странах Африки, Южной Америки и Азии. Чаще заражались дети в возрасте 1-5 лет. В эндемичных странах подъем заболеваемости отмечался в зимне-весенний период.

Последний случай натуральной оспы в мире был зарегистрирован в Сомали 26 октября 1977 г. В 1980 г. было официально объявлено, что натуральная оспа ликвидирована в результате выполнения Глобальной программы ВОЗ по ликвидации натуральной оспы. В связи с риском преднамеренного высвобождения вируса натуральной оспы вследствие террористического акта глобального характера некоторые страны производили противооспенные вакцины с целью восполнения их запасов. Противооспенная вакцина на основе vaccinia вируса (VACV) - это единственная в настоящее время вакцина, с помощью которой была ликвидирована инфекционная болезнь человека. В 1980 г. ВОЗ сертифицировала ликвидацию оспы во всем мире. Комитет ВОЗ по ортопоксвирусным инфекциям в 1990 г. рекомендовал в виде исключения проводить вакцинацию исследователям, работающим с патогенными ортопоксвирусами (в том числе с вирусом натуральной оспы) в специализированных лабораториях и в очагах оспы обезьян.

При выявлении больных натуральной оспой или при подозрении на заболевание устанавливают режимно-ограничительные мероприятия (карантин) в полном объеме. Контактных лиц изолируют в специализированное обсервационное отделение на 14 дней. Для экстренной профилактики применяют метисазон и рибавирин (Виразол♠) в

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Примечание. * - элементы сыпи проходят характерную эволюцию (макула → папула → везикула → пустула → корки); ** - общее количество наблюдений - 3544; *** - общее количество наблюдений - 3398.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

К10-14-м суткам пустулы начинают подсыхать и превращаться в желтовато-бурые, затем черные корки, что сопровождается мучительным кожным зудом.

К30-40-м суткам болезни, в период реконвалесценции, происходит шелушение, иногда пластинчатое, и отпадение корок с образованием рубчиков лучистого строения розового цвета, впоследствии бледнеющих, придающих коже шероховатый вид.

Осложнения

Первичные: ИТШ, энцефалит, менингоэнцефалит, панофтальмит.

Вторичные (связаны с присоединением бактериальной инфекции): ирит, кератит, сепсис, бронхопневмония, плеврит, эндокардит, флегмоны, абсцессы и др.

Летальность

Летальность при классической (обычной) натуральной оспе и алястриме (рис. 21.8) среди непривитых в среднем составляла соответственно 28 и 2,5%. При геморрагической и плоской оспе погибали 90-100% больных, при сливной - 40-60%, а при среднетяжелой - 9,5%. При вариолоиде, оспе без сыпи и оспе без температуры летальных исходов не зарегистрировано.

Рис. 21.8. Внешний вид больного алястримом ("белой оспой") на 4-й день болезни при возникновении экзантемы

Диагностика

Вирусологическое исследование соскобов с папул, содержимого элементов сыпи, мазков изо рта, из носоглотки проводят на куриных эмбрионах или чувствительных клеточных культурах с обязательной идентификацией в РН. Для выявления антигенов вируса в исследуемом материале и обнаружения специфических антител в сыворотке крови, взятой при госпитализации и через 10-14 сут, используют ИФА.

Дифференциальная диагностика

Натуральную оспу необходимо дифференцировать с ветряной оспой (рис. 21.9, 21.10), оспой обезьян (рис. 21.11), везикулезным риккетсиозом (отличается первичным аффектом и регионарным лимфаденитом), пузырчатками неясной этиологии (характерен симптом Никольского и наличие в мазках-отпечатках акантолитических клеток); в продромальный период и при оспенной пурпуре - с лихорадочными заболеваниями, сопровождающимися мелкоточечной пятнистой или петехиальной сыпью (менингококкемия, корь, скарлатина, ГЛ) (табл. 21.35).

Рис. 21.9. Экзантема при натуральной оспе на 9-й день болезни (1) и при ветряной оспе

(2)

Рис. 21.10. Полиморфизм элементов экзантемы при ветряной оспе Рис. 21.11. Оспа обезьян у человека

Таблица 21.35. Дифференциально-диагностические признаки натуральной оспы, оспы обезьян и ветряной оспы

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

метисазон по 0,6 г (дети - по 10 мг на 1 кг массы тела) 2 раза в день в течение 4-6 сут;

рибавирин (Виразол♠) - по 100-200 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней;

иммуноглобулин противооспенный - по 3-6 мл в/м;

профилактика вторичной бактериальной инфекции - полусинтетические пенициллины, макролиды, ЦС.

Патогенетическая терапия: сердечно-сосудистые препараты, витаминотерапия, десенсибилизирующие средства, глюкозо-солевые и полионные растворы, ГК.

Симптоматическая терапия: анальгетики, снотворные препараты, местная обработка: полости рта 1% раствором натрия гидрокарбоната 5-6 раз в день, а перед едой - 0,1-0,2 г бензокаина (Анестезин♠), глаз - 15-20% раствором сульфацетамида (Сульфацил натрия♠) 3-4 раза в день, век - 1% раствором борной кислоты 4-5 раз в день, элементов сыпи - 3-5% раствором калия перманганата. В период образования корочек для уменьшения зуда применяют 1% ментоловую мазь.

Прогноз

Зависит от клинической формы.

Диспансерное наблюдение

Не регламентировано.

Приложение к главе 21. Медленные инфекции центральной нервной системы

Медленные инфекции ЦНС - группа инфекционных болезней человека и животных, вызываемых вирусами и прионами, которая характеризуется медленным (годы и десятилетия) развитием с прогрессирующим поражением ЦНС, приводящим к летальному исходу.

Патоморфологически эти заболевания объединяло наличие поражения ЦНС в виде губкообразного состояния серого и белого вещества головного мозга (status spongiosus) без признаков воспаления, сопровождающегося образованием амилоида и выраженным глиозом. Возможность трансмиссии (передачи) заболевания от больного организма здоровому позволила назвать всю группу "трансмиссивные губкообразные энцефалопатии" (ТГЭ), или "трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии" (ТСЭ). Обнаружение у возбудителей ТГЭ--признаков, характерных для вирусов (возможность персистенции в культуре клеток, полученных из больного организма, неспособность размножения на искусственных питательных средах, способность проходить через бактериальные фильтры с диаметром пор от 25 до 100 нм) поддерживало теорию вирусной этиологии заболевания. Однако наличие у возбудителей трансмиссивных губкообразных энцефалопатий свойств, не имеющих аналогий с известными вирусами (беспрецедентная устойчивость к действию физических и химических факторов), позволило считать, что эту группу болезней вызывают "необычные вирусы". В связи с этим некоторое время (с 1977 по 1985 г.) в группе медленных инфекций

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Патогенез. В основе патогенеза лежит персистенция вируса кори в клетках головного мозга после перенесенной болезни, которая, в свою очередь, является следствием нарушения иммунологических механизмов. Вследствие репродукции вируса в ЦНС активизируются аутоиммунные процессы, происходят повреждение и гибель нейронов, медленное разрушение интеллекта, двигательные нарушения, всегда летальный исход.

Патоморфология. В веществе мозга находят энцефалит c наличием глиозных узелков ("узелковый панэнцефалит"). Ван-Богартом была выявлена демиелинизация в подкорковых образованиях (лейкоэнцефалит). Даусон находил особые ядерные включения в комплексе с глиозной пролиферацией. При патологоанатомическом исследовании видно, что изменения локализуются преимущественно в сером и белом веществе полушарий мозга, стволе мозга и мозжечке. Микроскопически обнаруживают периваскулярную лимфомоноцитарную инфильтрацию, повреждение и дегенеративные изменения нейронов, пролиферацию глии.

Клиническая картина. Болезнь развивается обычно в возрасте 5-15 лет. Неврологический статус характеризуется двигательными нарушениями в виде гиперкинезов, изменений мышечного тонуса, трофическими, вегетативными расстройствами и эпилептическими приступами. Наряду с этим развивается быстро прогрессирующее слабоумие.

Выделяют 4 стадии заболевания. Первая стадия продолжительностью 2-3 мес проявляется недомоганием, эмоциональной лабильностью и неврозоподобной симптоматикой в виде повышенной раздражительности, тревожности, а также нарушением сна. У больного меняется поведение (уходы из дома, психопатоподобные реакции). К концу этой стадии отмечается нарастание сонливости, выявляются расстройства речи (дизартрия и афазия), нарушения координации движений - апраксия, расстройства письма - аграфия, агнозия, постепенно снижается уровень интеллекта, прогрессирует утрата памяти. Вторая стадия болезни проявляется гиперкинезами в виде подергиваний всего туловища, головы, конечностей, миоклонии. Далее к этим расстройствам присоединяются генерализованные эпилептические приступы и пирамидная симптоматика. Появляется двоение в глазах, развиваются гиперкинезы, спастические параличи, больной перестает узнавать предметы, возможна потеря зрения. Третья стадия болезни (6-8 мес от начала болезни) характеризуется прежде всего тяжелыми нарушениями дыхания, глотания, гипертермией и непроизвольным криком, плачем, смехом. В четвертой стадии присоединяются такие проявления болезни, как опистотонус, децеребрационная ригидность, сгибательные контрактуры, а также слепота. В финале болезни больной впадает в коматозное состояние, появляются трофические расстройства. Болезнь заканчивается летальным исходом, который наступает не позднее 2 лет от ее начала. Хронические формы более редки. В этих случаях в течение 4-7 лет выявляются разные формы гиперкинезов, нарастающей тяжести и явления слабоумия.

Диагностика. В крови и СМЖ обнаруживается высокий уровень антител к вирусу кори. На ЭЭГ, как правило, выявляются неспецифические изменения.

Профилактика кори одновременно является профилактикой ПСПЭ. У вакцинированных против кори заболеваемость ПСПЭ в 20 раз меньше.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

При заражении беременной женщины вирусом краснухи происходит его проникновение через плаценту в ткани плода, где, активно размножаясь, он вызывает грубые и зачастую несовместимые с жизнью нарушения в органах и тканях. Возможно и длительное присутствие вируса в организме внешне здорового новорожденного, а затем, спустя много месяцев или лет, персистирующий вирус способен вызывать у ребенка развитие прогрессирующего краснушного панэнцефалита. Эта медленная вирусная инфекция имеет сходство с ПСПЭ и проявляется в течение второго десятилетия жизни комплексом

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Медленная инфекция центральной нервной системы при инфицировании вирусом иммунодефицита человека

СПИД, вызываемый ВИЧ, характеризуется поражением ЦНС, которое можно также отнести к медленным инфекционным процессам в ЦНС. Патогенез поражения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим действием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических Т-клеток и антимозговых антител.

Патоморфологически возможно выявление атрофии мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах. Особенно часто такие изменения отмечаются в семиовальном центре, белом веществе полушарий и реже - в сером веществе, подкорковых образованиях. Наряду с выраженной гибелью нейронов наблюдаются астроглиальные узелки. Прямое поражение мозга при ВИЧ-инфекции характеризуется развитием подострого энцефалита с участками демиелинизации.

Клинически отмечается так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательнодвигательный комплекс, включающий три заболевания: ВИЧ-ассоциированную деменцию (согласно МКБ-10, регистрируется под кодом B22.0), ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

Для ВИЧ-деменции (включается СПИД-комплекс деменции, ВИЧ-энцефалопатия или подострый энцефалит) характерны замедление психомоторных процессов, невнимательность, снижение памяти, медлительность, трудности в концентрации внимания, решении задач и чтении. Часты апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. Неврологическое обследование обнаруживает тремор конечностей, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, мышечную гипертензию, генерализованную гиперрефлексию, парезы глазодвигательных нервов. При последующем прогрессировании деменции возможно присоединение очаговых неврологических симптомов, двигательных нарушений - экстрапирамидных, гиперкинезов, нарушений статики, координации движений. В период развернутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства, расстройства влечений и регресс поведения в целом. При преимущественной локализации процесса в лобной доле формируется вариант деменции с мориоподобным (дурашливым) поведением.

При ВИЧ-ассоциированной миелопатии преобладают двигательные расстройства, связанные с поражением спинного мозга. Для ВИЧ-ассоциированного поражения ЦНС характерно несоответствие тяжести клинических проявлений и выраженности патоморфологических изменений. У ряда больных с отчетливыми клиническими проявлениями ВИЧассоциированной деменции патоморфологически может быть выявлено только "побледнение" миелина и слабовыраженный центральный астроглиоз.

ПМЛ. Синоним - субкортикальная энцефалопатия, ПМЛ-заболевание ЦНС, развивающееся при иммунодефицитных состояниях.

Код по МКБ-10. A81.2.

Этиология. ПМЛ - заболевание, вызываемое вирусом

JC семейства Papovaviridae рода Polyomavirus. Впервые вирус был выделен в 1971 г. Педжетом из тканей мозга больного, страдавшего ПМЛ, и был назван по инициалам этого пациента. Пути передачи инфекционного агента изучены недостаточно, считается, что возбудитель может передаваться как воздушно-капельным, так и фекально-оральным путем. В подавляющем большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, несмотря на то что

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

вызываемые изменением третичной структуры белков, т.е. нарушением исходной пространственной организации белковых молекул, свойственной здоровому организму. "Конформационные болезни" характеризуются тем, что вследствие изменения конститутивных белков они (белки) могут превратиться из жизненно необходимых в смертельно опасные и вызывать фатальные для организма последствия.

Механизм репродукции и скорость репродукции инфекционных прионов

Процесс накопления инфекционного прионного белка обусловлен прежде всего необходимостью контакта двух молекул - исходного белка PrPC и инфекционного прионного белка PrPSc. В процессе взаимодействия с нормальным клеточным белком

PrPC инфекционный белок индуцирует в нем структурные (конформационные) изменения и превращает его в себе подобный, необратимо инфекционный белок. Таким образом, процесс накопления инфекционного прионного белка происходит не в результате синтеза в зараженном организме молекул PrPSc, а вследствие конформационных изменений уже присутствующих в организме нормальных молекул PrPC. Количество образующихся молекул PrPSc полностью зависит от количества синтезируемых в организме нормальных молекул PrPC, т.е. от экспрессии гена PRNP, кодирующего PrPC. Процесс накопления инфекционного прионного белка носит лавинообразный характер, так как каждая претерпевшая конформацию молекула делает себе подобную, и на следующем этапе две инфекционные частицы конформируют еще две нормальные молекулы, образуется уже четыре инфекционных частицы и т.д., в геометрической прогрессии.

Длительность инкубационного периода прионных инфекций обусловлена инфицирующей дозой и скоростью синтеза PrPC в клетках. Если клетки инфицируются одиночными инфекционными молекулами, число молекул PrPSc, образующихся в течение суток, достигает 500-1000, в течение года до 500 тыс. Это неизмеримо меньше по сравнению со скоростью размножения бактерий и вирусов (многие миллионы частиц в течение часов). Даже с учетом репродукции прионов в геометрической прогрессии число инфекционных молекул, образующихся в течение года, ничтожно мало по сравнению с количеством нейронов в головном мозге человека (приблизительно 1048 нейронов).

Необходимо отметить, что прионы различных видов животных имеют достаточно серьезные отличия в первичной структуре. Поскольку инфекционный прион только инициирует процесс конверсии нормального клеточного гомолога в PrPSc, в результате инфекционного процесса появляются прионы со свойственной только этому виду первичной структурой. Получены молекулярно-биологические доказательства преодоления прионами межвидовых барьеров и способности адаптироваться к новому хозяину, т.е. доказана возможность передачи возбудителя прионных инфекций от животных к человеку.

Морфология прионов

Прионы в инфицированных клетках обнаруживаются преимущественно в микросомальной фракции. Морфологически прионы в тканях организма представлены полимерной формой (агрегированные молекулы инфекционного прионного белка PrP27-30) и выглядят как палочковидные элементы (фибриллы). Эти элементы полиморфны и могут быть гладкими, лентообразными и скрученными спиралевидными структурами. По ультраструктурным и гистохимическим свойствам они идентичны амилоиду, но этот амилоидоподобный материал неинфекционен, так как инфекционными свойствами обладают только индивидуальные молекулы прионов. Фибриллы прионов имеют длину от 25 до 550 нм и диаметр 11 нм.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Профилактика

Методы дезинфекции, рекомендованные в практической деятельности стационаров и направленные на инактивацию прионов

В отношении прионов эффективность способа инактивации может считаться доказанной только после обработки инфекционного материала инактивирующими агентами с последующим заражением интрацеребрально лабораторных животных этим обработанным образцом. Поскольку до сих пор не достигнуто единого мнения по вопросу о максимальной продолжительности инкубационного периода, пока невозможно и судить об отсутствии остаточной инфекционной активности обработанного инактиваторами образца. В настоящее время нет законодательно принятой методики титрования инфекционной активности прионов.

ВОЗ на современном этапе рекомендует три типа обработки неодноразового медицинского инструментария:

физическая обработка: автоклавирование при 134-138 °С в течение 18 мин;

химическая обработка: замачивание в 1 н растворе NаOH в течение 1 ч при 20 °С;

химическая обработка: замачивание в 2,5-12,5% растворе хлорной извести в течение 1 ч при 20 °С.

Признано, что определенный риск представляет обработка патологоанатомических образцов, поэтому персоналу лабораторий строжайше вменяется в обязанность сжигать любой одноразовый инструментарий наряду с образцами исследуемого материала.

Использованные материалы, связанные с лечением пациента с болезнью КрейтцфельдтаЯкоба (БКЯ) или больного, входящего в группу риска заражения БКЯ, немедленно сжигаются.

На эндоскопическое оборудование должен быть наложен карантин в случае подозрения на БКЯ у пациента. При любом порезе или проколе кожи медработника во время выполнения медицинских манипуляций больному рекомендуется обработка раны 12,5% раствором хлорной извести в течение 5-10 мин после тщательного промывания. При любом попадании в глаза зараженного материала необходимо тщательное и длительное промывание глаз водой или изотоническим раствором натрия хлорида.

Экстренная профилактика заражения персонала не разработана.

Классификация

У человека определены четыре нозологических варианта прионных болезней, которые манифестируют в виде спорадических, наследственных и инфекционных форм:

1)БКЯ - может регистрироваться спорадическая, наследственная и инфекционная формы;

2)cиндром Герстмана-Штреусслера-Шейнкера - наследственная форма;

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

В случае семейной БКЯ регистрируются мутации в кодонах 178, 200 PRNP. Мутация в кодоне 178 приводит к БКЯ только в том случае, если в положении 129 (локус полиморфизма)[1]метионин (Мет) заменяется на валин (Вал).

Это доказывает, что генетический полиморфизм в кодоне 129 PRNP,

кодирующем метионин и/или валин, может влиять на экспрессию мутации в PRNP и определять клинические отличия болезни. Так, показано, что в случаях, обусловленных данной мутацией, основные признаки болезни развиваются медленнее (20 мес), заболевание проявляется в более раннем возрасте, а картина ЭЭГ не всегда типична для БКЯ.

Ятрогенная болезнь Крейтцфельдта-Якоба Ятрогенная БКЯ может рассматриваться как внутрибольничная инфекция.

Все выявленные случаи ятрогенных прионных болезней классифицируются как БКЯ, и в настоящее время доказано, что этот вариант БКЯ обусловлен реализацией искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителя. К этой форме относят случаи БКЯ, если в эпидемиологическом анамнезе пациента установлено какое-либо медицинское вмешательство, связанное с источником, - возможным носителем инфекционных прионных белков. Серьезному риску подвергаются реципиенты твердой мозговой оболочки, спинного мозга, роговицы. Опасным в эпидемиологическом плане считается введение пациенту экстракта гипофиза человека (гормон роста и гонадотропин) лекарственных препаратов, приготовленных из головного мозга и других органов животных. В общей сложности известны 174 случая ятрогенной БКЯ, зарегистрированные в мире к 1998 г.: 94 - в результате введения гормона роста человека; 4 - в результате введения гонадотропина человека; 69 - в результате трансплантации твердой мозговой оболочки; 3 - при пересадке роговицы; 2 - в результате применения недостаточно обработанных инструментов, ранее использованных при операции больных БКЯ; 2 - в результате вживления глубинных внутримозговых электродов, ранее использовавшихся у больной БКЯ; 1 - при пересадке печени; 2 случая - при переливании донорской крови.

[1] Полиморфизм - одновременное присутствие двух или более генетических форм одного вида в таком численном отношении, что их нельзя отнести к повторным мутациям (например, у 50% населения земного шара в определенном кодоне валин, а у остальных 50% - метионин).

Гормон человеческого роста из гипофиза трупов применялся для лечения детей от карликовости с конца 1950-х до 1985 г. В настоящее время натуральный гормон роста заменен на генно-инженерный. После призыва экспертов ВОЗ во многих странах мира осознана необходимость введения ограничений на применение трансплантатов в нейрохирургической практике, а также на использование в медицинских целях любых биологических жидкостей и тканей от лиц, ранее подвергавшихся пересадке тканей и органов, получавших гормоны гипофиза либо имеющих в семейном анамнезе БКЯ.

Новый вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба

О новом варианте болезни Крейтцфельдта-Якоба (нвБКЯ) впервые появились сведения в 1994 г. в Великобритании, затем - во Франции. С этого года стали регистрироваться случаи смерти от БКЯ, характеризующиеся поражением лиц молодого возраста (от 16 до 40 лет, в среднем 26 лет), в то время как классическая БКЯ крайне редко развивается в возрасте до 40 лет - не более чем в 2-3% случаев. НвБКЯ отличался также более длительным течением заболевания (в среднем 12-14 мес). К 1998 г. было известно уже о 24 случаях нвБКЯ в

Европе, причем 22 из них - в Великобритании. Появление этого варианта БКЯ последовало за эпизоотией спонгиоформной энцефалопатией крупного рогатого скота ("коровье бешенство", губчатая энцефалопатия коров - ГЭК) в Великобритании, которая началась с 1986 г.

Заболевание отличали прогрессирующая неврологическая симптоматика и летальный исход.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Семейная смертельная бессонница (синоним - фатальная семейная инсомния)

Впервые описана в 1986 г. Семейная смертельная бессонница - редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании регистрируется мутация в кодоне 178, которая также отмечается у больных БКЯ. Какое заболевание будет развиваться, зависит от того, какая аминокислота находится в положении 129; если метионин, то развивается семейная смертельная бессонница, если валин, то БКЯ.

Описана семья, в которой зарегистрирована мутация в кодоне 183. Описано 26 итальянских и итало-американских семей. Заболевание может дебютировать в возрасте от 25 лет до 71 года и имеет вариабельное по длительности течение (от 6-13 до 24-48 мес). Основными клиническими признаками семейной смертельной бессонницы являются: некурабельная бессонница, утрата циркадных ритмов, двигательные расстройства и деменция. К ранним симптомам относятся вегетативные нарушения: изменения потоотделения и саливации, запоры, гипертензию, тахикардия, тахипноэ, иногда лихорадка. Спонгиозные поражения локализуются преимущественно в ядрах таламуса.

Синдром Герстмана-Штреусслера-Шейнкера

ГШШ - редкое семейное заболевание, относящееся к генетически обусловленным формам спонгиозных энцефалопатий с аутосомно-доминантным типом наследования (мутации гена PRNP). В популяции регистрируется с частотой 1 случай на 10 млн населения. Клинические проявления болезни регистрируются на 3-м или 4-м десятилетии жизни. В отличие от БКЯ деменция может не развиваться. Начальными проявлениями болезни являются мозжечковые нарушения. В зависимости от локализации мутации в PRNP, в развернутой стадии болезни могут доминировать мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, паралич взора или глухота и слепота. Продолжительность болезни 4-5 лет.

Инфекционные прионные болезни

Куру

Код по МКБ-10: A81.8.

Куру была первой болезнью из группы прионных, заразность которой была доказана экспериментальным заражением обезьян биологическим материалом, полученным от людей. Куру является эндемической медленной инфекцией, встречающейся в восточной части о. Новая Гвинея. Впервые болезнь была обнаружена в 1953 г., а затем описана американским исследователем D. Gajdusek в 1957 г. Заболевание было выявлено у племен народности форе, которые практиковали обычаи ритуального каннибализма. Представители данных племен, включая детей, употребляли в пищу мозг своих предков без термической обработки. Когда традиции каннибализма были упразднены законодательным порядком, заболеваемость на острове резко упала, и в конце XX в. случаи заболевания регистрировалась только у лиц, родившихся до 1956 г., когда произошел официальный запрет каннибализма. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 60 лет и старше. Инкубационный период - от 5 до 30 лет (в среднем 8,5 года). Центральным клиническим симптомом этого заболевания является прогрессирующая мозжечковая атаксия, затем присоединяются дизартрия, тремор головы, неконтролируемый смех ("куру" переводится как "смеющийся" или "дрожащий от страха"). Длительность заболевания от 4 мес до 3 лет. Больные погибают от ДН или бронхопневмонии на фоне выраженной мышечной гипотонии. Деменция наступает только на поздних стадиях болезни. ЭЭГ обычно не изменена. На вскрытии выявляется атрофия мозжечка, преимущественно червя. Микроскопически также наибольшие изменения локализуются в мозжечке и выражаются в утрате нейронов, глиозе и амилоидных бляшках. В коре большого мозга изменения представлены неярко выраженным спонгиозом.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

стрептококковый менингит, герпетический энцефалит, миоклонус-эпилепсия, болезнь Паркинсона и т.д.

Лечение

Лечение прионных болезней не разработано.

Больные с клиническими проявлениями нетрудоспособны. Прогноз неблагоприятен, заболевание заканчивается летальным исходом.

Глава 22. Протозоозы

Амебиаз (англ. amebiasis) - антропонозная протозойная болезнь, вызываемая Entamoeba histolytica, с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется язвенным поражением толстой кишки, тенденцией к хроническому рецидивирующему течению, внекишечными осложнениями в виде абсцессов печени и других органов.

КОДЫ ПО МКБ-10

A06 Амебиаз. A06.0 Острая амебная дизентерия. A06.1 Хронический кишечный амебиаз. A06.2 Амебный недизентерийный колит. A06.3 Амебома кишечника. A06.4 Амебный абсцесс печени. A06.5 Амебный абсцесс легкого (J99.8). A06.6 Амебный абсцесс головного мозга (G07). A06.7 Кожный амебиаз.

A06.8 Амебная инфекция другой локализации. A06.9 Амебиаз неуточненный. ЭТИОЛОГИЯ

Entamoeba histolytica относится к

типу Sarcomastigophora классу Sarcodina роду Entamoeba. Жизненный цикл

E. histolytica включает две стадии - вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста) [1, 2, 3, 6, 8]. Мелкая вегетативная форма (просветная форма, или forma minuta) имеет размеры от 7 до 25 мкм. Разделение цитоплазмы на экто- и эндоплазму выражено слабо. Эта непатогенная, комменсальная форма обитает в просвете толстой кишки человека, питается бактериями путем эндоцитоза, подвижна, размножается вегетативно. Тканевая форма (20-25 мкм) встречается в пораженных тканях и органах хозяина. Она имеет овальное ядро, хорошо выраженную стекловидную эктоплазму и зернистую эндоплазму, очень подвижна, образует широкие тупые псевдоподии. Крупная вегетативная форма (forma magna) образуется из тканевой формы. Тело серое, округлое, больших размеров (до 60 мкм и более при движении), эктоплазма светлая, эндоплазма зернистая, мутная

и темная; пищеварительные вакуоли содержат фагоцитированные эритроциты. Именно из-за этого она также получила название «эритрофаг». По мере продвижения по толстой кишке амебы превращаются в предцистные стадии, а затем - в цисты. Цисты округлой или овальной формы (10-15 мкм) с гладкой двухконтур-ной оболочкой. Незрелые цисты содержат одно или два ядра, зрелые - четыре ядра с кариосомами.

Цисты устойчивы к воздействию факторов окружающей среды: при температуре 20 °С остаются жизнеспособными в почве несколько дней, в зимних условиях (-20 °С) - до 3 мес. Из-за устойчивости к дезинфицирующим средствам (хлор, озон) в концентрациях, применяемых на водоочистных станциях, жизнеспособные цисты могут оказаться в питьевой воде. Высокие температуры для них губительны, при высушивании и нагревании цисты быстро погибают. Вегетативные формы в окружающей среде неустойчивы и эпидемиологического значения не имеют.

При заражении человека цисты амеб с водой или с пищевыми продуктами попадают в рот, а затем в кишечник. В дистальных отделах тонкой кишки под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется. Из зрелой цисты выходят четыре метацистные одноядерные

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

гемолизины, протеазы, у некоторых штаммов - гиалуронидаза, которые могут играть существенную роль в разрушении амебами эпителиального барьера. Трофозоиты паразита способны вызывать контактный лизис нейтрофильных лейкоцитов с выделением монооксидантов, усиливающих процесс расплавления тканей. Амебы оказывают инги-бирующее воздействие на моноциты и макрофаги, что способствует их выживанию. Они способны специфически блокировать выработку клетками кишечника ИЛ (ИЛ-1ß, ИЛ-8), расщеплять комплемент (С3), IgA, IgG, влияя, таким образом, на процессы воспаления в месте внедрения паразита. Под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов амеб повреждаются слизистая оболочка и прилегающие слои кишечной стенки.

Первичным проявлением амебиаза служит образование небольших участков некроза в слизистой оболочке толстой кишки, которые трансформируются в язвы. Синхронности в развитии язв не отмечают. Язвы увеличиваются не только по периферии (за счет подслизистого слоя), но и вглубь, достигая мышечной и даже серозной оболочки толстой кишки. Типичные амебные язвы резко отграничены от окружающих тканей, имеют неровные края. На дне язвы - некротические массы, содержащие трофозоиты амеб. Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморрагические изменения вокруг нее составляют наиболее типичные черты изъязвлений при кишечном амебиазе. Язвенный процесс может осложниться перфорацией и перитонитом, возникновением спаек брюшины.

Амебные язвы чаще локализуются в области слепой кишки. Далее в порядке убывания частоты поражения следуют: прямая и сигмовидная кишка, аппендикс и терминальный участок подвздошной кишки.

Поражение кишечника носит сегментарный характер, воспалительная реакция и интоксикационный синдром выражены слабо. Язвы заживают с образованием фиброзного рубца, поэтому могут возникнуть стриктуры и стеноз кишечника.

При хроническом амебиазе в стенке кишки иногда формируется амебома - опухолевидное образование, расположенное преимущественно в восходящей, слепой или прямой кишке. Амебома состоит из фибробластов, коллагена и клеточных элементов и содержит относительно небольшое число амеб.

Врезультате проникновения амеб в кровеносные сосуды кишечной стенки они с током крови заносятся в другие органы, где возникают очаги поражения в виде абсцессов. Наиболее часто абсцессы формируются в печени, реже - в легких, головном мозге, почках, поджелудочной железе. Их содержимое студенистое, желтоватого цвета, в крупных абсцессах гной имеет красно-коричневую окраску. Хронический абсцесс обычно имеет толстую капсулу, содержимое желтоватого цвета с гнилостным запахом. Вследствие прорыва абсцесса печени под диафрагму после ее расплавления развивается гнойный плеврит. В легких абсцессы в большинстве случаев локализуются в нижней или средней доле правого легкого. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Встранах, где широко распространена E. histolytica, у 90% инфицированных лиц наблюдается неинвазивный амебиаз, и они, таким образом, являются бессимптомными «носителями» просветных форм амеб, и только у 10% инфицированных развивается инвазивный амебиаз.

Различают две основные формы инвазивного амебиаза - кишечную и внеки-шечную. Кишечный амебиаз

При локализации поражений в ректосигмоидальном участке толстой кишки клиническая картина может соответствовать дизентериеподобному синдрому с тенезмами и изредка с примесью слизи, крови и гноя в стуле. При локализации поражений в слепой кишке отмечают запор с болями в правой подвздошной области и симптомы, характерные для

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Амебное поражение кожи развивается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы, у гомосексуалов их отмечают в области половых органов.

Осложнения

Основные осложнения кишечного амебиаза - перфорация кишечника (чаще в области слепой кишки, реже в ректосигмоидальном участке), амебный аппендицит, амебные стриктуры кишечника (обычно единичные, расположенные в области слепой или сигмовидной кишки), кишечное кровотечение; формирование амебомы. Наиболее серьезное осложнение при внекишечном амебиазе - прорыв абсцесса в окружающие органы.

ДИАГНОСТИКА

Опорными симптомами клинической диагностики кишечного амебиаза являются постепенное развитие заболевания со слабо выраженными признаками интоксикации или вовсе без них (за исключением случаев некротизирующей формы острого кишечного амебиаза - фульминантного колита), прогрессирующее нарастание кишечных расстройств - учащенный жидкий стул с примесью обильной слизи, равномерно окрашенной кровью, тупые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области, при длительном течении - гипохромная анемия. Учитываются данные эпидемиологического анамнеза: пребывание больного в эндемичной местности, употребление в пищу недостаточно обезвреженных продуктов, особенно овощей и огородной зелени, питье некипяченой воды, купание в открытых водоемах.

Лабораторная диагностика

Наиболее простой и надежный метод диагностики кишечного амебиаза - микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист. Трофозоиты лучше выявлять у больных при диарее, а цисты - в оформленном стуле. При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с изотоническим раствором натрия хлорида. Для идентификации трофозоитов амеб нативные препараты окрашивают раствором Люголя или метиленовым синим. Для идентификации цист нативные препараты, приготовленные из свежих или обработанных консервантом проб фекалий, окрашивают йодом. Выявление амеб более эффективно при немедленном исследовании фекалий после назначения слабительного. В практике используют также методы обогащения,

вчастности эфир-формалиновое осаждение. Однако методом обогащения можно выявить только цисты, так как трофозоиты деформируются. Обнаружение только цист амеб не подтверждает наличия инвазивного амебиаза. В последние годы разработан чувствительный и специфичный метод ПЦР, позволяющий относительно просто и быстро идентифицировать

вфекалиях одновременно E. histolytica и E. disρar.

При клинических данных, указывающих на возможное поражение кишечника, рекомендуют проводить ректоили колоноскопию с получением биопсийного материала. Диагностику внекишечного амебиаза, в частности абсцесса печени, проводят с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

При необходимости аспирируют содержимое абсцесса печени, однако вероятность выявления амеб в некротических массах невелика, так как они обычно расположены по периферии области поражения.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы, наличие выпота в плевральную полость, абсцессы в легких.

Специфические противоамебные антитела определяют c помощью ИФА, РНИФ, РП. Чувствительность иммунологических методов: кишечный амебиаз - 75%, амебный абсцесс печени - выше 95% через 14 дней после начала заболевания, амебома - до 95%. При носительстве этими методами антитела не выявляются. РНИФ - более чувствительный метод, чем РП, и он дает положительный результат на более ранних сроках заболевания и остается

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Для противопаразитарного лечения больных инвазивным кишечным амебиа-зом применяют следующие препараты: ◊ метронидазол - 30 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 8-10 дней;

◊тинидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 3 дней;

◊орнидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 5 дней. Для лечения больных с амебными абсцессами печени и других органов применяют те же препараты из группы 5-нитроимидазолов более длительными курсами:

◊метронидазол - 30 мг/кг в день в/в или перорально в 3 приема в течение 10 дней;

◊тинидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 10 дней; ◊ орнидазол - 30 мг/кг 1 р/сут в течение 10 дней. В качестве альтернативной схемы лечения амебного абсцесса печени могут быть использованы:

◊эметинρ (дегидроэметин дигидрохлорид) - 1 мг/кг в сутки однократно в/м (не более 60 мг/сут) в течение 4-6 дней;

◊хлорохина основания - 600 мг в день в течение 2 дней, затем по 300 мг в течение 2-3 нед - одновременно или сразу же после завершения курса эметинаρ. После завершения курса лечения системными тканевыми амебоцидными ЛС с целью элиминации оставшихся амеб в кишечнике применяют следующие про-светные амебоциды:

◊дилоксанида фуроатρ по 500 мг 3 р/сут 10 дней (детям 20 мг/кг в сутки); ◊ этофамид - 20 мг/кг в день в 2 приема в течение 5-7 дней; ◊ паромомицин - 1000 мг в день в 2 приема в течение 5-10 дней. Эти же препараты применяют для санации паразитоносителей. Тяжелым больным с амебной дизентерией из-за возможной перфорации кишечника и развития перитонита рекомендуют дополнительно назначать препараты группы тетрациклина (доксициклин 0,1 г 1 р/сут).

После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение 2-4 мес, иногда - позднее.

Дополнительные методы лечения

Аспирацию (или чрескожное дренирование) абсцесса рекомендуют при больших размерах (более 6 см в диаметре), локализации абсцесса в левой доле или высоко в правой доле печени, сильных болях в животе и напряжении брюшной стенки, при которых вероятна угроза разрыва абсцесса, а также в случаях, когда химиотерапия неэффективна в течение 48 ч после ее начала.

Прогноз

В настоящее время амебиаз считают практически полностью излечимым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии. Основной причиной летальных исходов служат развивающиеся осложнения кишечного амебиа-за и абсцесса печени.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжают в течение года. В этот период каждые 3 мес, а также при появлении дисфункции кишечника проводят медицинские осмотры и лабораторные исследования. Работники объектов водоснабжения и питания к работе допускаются после полной санации и троекратных отрицательных результатов анализов фекалий.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Меры профилактики такие же, как при амебиазе и других инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, отражены в методических указаниях (МУ 3.2.1882-04 «Профилактика лямблиоза»).

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы, функционального состояния ЖКТ и иммунного статуса организма. Увеличению количества лямблий способствуют пища, богатая углеводами, резекция желудка в анамнезе и снижение кислотности желудочного сока. Препятствует размножению лямблий белковая диета. Трофозоиты обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепляясь с помощью присасывательных дисков к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт. Они не проникают в слизистую оболочку кишки, однако присасывательные диски образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами пристеночного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. В местах паразитирования лямблий усиливаются митотические процессы, и зрелые, функционально полноценные клетки замещаются молодыми, незрелыми (частая смена эпителия); в результате нарушается всасывание компонентов пищи. Эти изменения обратимы, после излечения от лямблиоза процесс всасывания нормализуется. Лямблиозу часто сопутствует дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Морфологические изменения при лямблиозе характеризуются укорочением сосочков слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки, уменьшением глубины крипт. Продукты метаболизма лямблий и вещества, образуемые после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма. Показано, что попадание антигенов лямблий в периферическую кровь увеличивается при воспалении слизистой оболочки кишечника.

Массивная инвазия лямблиями возникает при иммунодефиците, особенно у детей с первичным в-клеточным иммунодефицитом, селективным дефицитом IgA. Лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие Ig этого класса. Возможно, это имеет значение в формировании упорного рецидивирующего течения лямблиоза, резистентного к противопаразитарным ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Различают лямблиоз латентный (без клинических проявлений) и манифестный. Подавляющее большинство инфицированных становятся бессимптомными носителями лямблий. Инкубационный период от 7 до 28 дней. Во время эпидемических вспышек симптомы заболевания появляются через 5-10 дней после заражения. Клинически манифестные формы развиваются сравнительно редко. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще переходит в подострую или хроническую стадию с кратковременными обострениями в виде жидкого стула и вздутия кишечника, похудания, повышенной утомляемости.

Наиболее частые проявления первичной инфекции - тошнота, анорексия, вздутие кишечника и урчание в животе. Стул учащенный, зловонный, маслянистый, пенистый; возможны рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма лямблиоза в гигиенических условиях купируется в течение нескольких дней, хорошо поддается химиотерапии, но без специфического лечения может приобретать затяжное течение. У некоторых людей есть предрасположенность к повторному инфицированию и персистирующему лямблиозу. В этих случаях болезнь протекает месяцами и годами с периодическими обострениями в форме гастродуоденита, еюнита, дискинезии желчного пузыря. Известны клинические формы с аллергическими проявлениями в виде крапивницы с кожным зудом, приступов бронхиальной астмы с умеренной эозинофилией в крови. У детей нередки невротические симптомы: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

дение сроком до 6 мес с двукратным или троекратным паразитологическим исследованием.

22.3. МАЛЯРИЯ

Малярия (англ. malaria, франц. paludisme) - антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь человека, характеризующаяся циклическим течением, возможностью рецидивов, проявляющаяся лихорадочными приступами, гепатоспле-номегалией, анемией.

КОДЫ ПО МКБ-10

B50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum. B50.0 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, с церебральными осложнениями.

B50.9 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная. B50.8 Другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum. B51 Малярия,

вызванная Plasmodium vivax. B51.0 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом селезенки.

B51.9 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений.

B51.8 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями. B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae.

B52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией.

B52.8 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями.

B52.9 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений.

B53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии. B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale.

B53.1 Малярия, вызванная плазмодиями обезьян.

B53.8 Другие паразитологически подтвержденные малярии, не классифицированные в других рубриках. B54 Малярия неуточненная. P37.3 Врожденная малярия,

вызванная Plasmodium falciparum. P37.4 Другая врожденная малярия. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители малярии относятся к типу Sρorozoa семейству Plasmodiidae. У человека паразитируют четыре вида возбудителя: Plasmodium vivax - вызывает трехдневную малярию, Р. malariae - четырехдневную, P. falciparum - тропическую, P. ovale - трехдневную овале-малярию.

В экспериментальных и иногда в естественных условиях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев обезьян (Р. knowlesi, Р. cynomolgi и др.) [1, 2]. Тяжелые случаи малярии у людей, вызванной P. knowlesi, стали регистрироваться с 2004 г. среди туристов в Юго-Восточной Азии.

Малярийные паразиты в процессе своей жизнедеятельности проходят следующие циклы развития со сменой хозяев:

◊бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина - человека;

◊половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - самки комара рода Anopheles.

В организм человека спорозоиты попадают при укусе зараженным малярийным комаром. После проникновения в кровь спорозоиты через 15-45 мин внедряются в гепатоциты из синусоидальных сосудов печени и начинают экзоэритроцитарный цикл (тканевая

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

плазмодиев. Ареал P. ovale невелик и состоит из 2 частей. Основная - африканская часть, занимает тропическую Африку от Гамбии - на севере до Конго - на юге континента. Вторая часть ареала - это страны западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии простирается от 40° с.ш. до 20° ю.ш. P. falciparum и обусловливает до 50% заболеваемости малярией в мире. Четырехдневная малярия в настоящее время встречается в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, в странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. P. кnowlesi, резервуаром которого являются обезьяны, регистрируется в природных очагах Юго-Восточной Азии.

Возможны три пути передачи малярии: 1) через комара; 2) от матери плоду или новорожденному (вертикальная передача); 3) трансфузионно через кровь или при медицинских манипуляциях при нарушении асептики при инъекциях (шизонтная малярия). Первый путь является основным, обеспечивающим существование малярийных паразитов как биологических видов.

Источником инфекции является больной малярией человек или здоровый пара-зитоноситель, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Эпидемиологическая опасность источника инфекции определяется численностью гаметоцитов в крови, длительностью периода гаметоносительства и доступностью его комарам. При заражении P. falciparum человек становится источником инфекции спустя 10-12 дней после начала паразитемии и может оставаться им в течение 2 мес и более до того времени, когда бесполые паразиты исчезнут естественным путем или под влиянием лечения. При заражении другими видами малярии человек является источником инфекции от момента появления бесполых форм (14-21-й день болезни) до их исчезновения. Период развития гаметоцитов лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Гаметоциты погибают спустя несколько часов после созревания.

При вертикальной передаче малярии плод может заражаться через плаценту, что наблюдается редко. Чаще заражение происходит в родах, при попадании неко-

торого количества материнской крови в кровоток плода при отслойке плаценты. Вертикальная передача инфекции происходит у неиммунных к малярии матерей. У коренных жителей эндемичных очагов рождается иммунный ребенок, остающийся устойчивым к малярии в течение нескольких месяцев.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исключение составляют коренные жители Западной Африки, обладающие врожденной невосприимчивостью к Р. vivax, обусловленной отсутствием на эритроцитах африканцев рецептора для мерозоитов этого вида - изоантигенов Даффи (Fyа или Fyв). Для гиперэндемичных очагов тропической Африки, где преобладает P. falciparum, характерна относительно стабильная иммунологическая структура коренного населения: дети в возрасте до 6 мес не заболевают благодаря пассивному иммунитету, полученному от матери; большинство детей в возрасте 6-24 мес поражены P.

falciparum; пассивный иммунитет угас, активный еще не развит; в этой группе наблюдают самую высокую смертность от малярии; у детей старше 2 лет P. falciparum обнаруживают реже, течение малярии смягчено в результате приобретенного иммунитета, с возрастом интенсивность паразитемии уменьшается; у взрослых P. falciparum обнаруживают редко вследствие высокой напряженности иммунитета, при инфицировании клинические проявления отсутствуют.

Легко протекает тропическая малярия также у носителей аномального гемоглобина S (серповидноклеточная анемия) и лиц с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ). Малярия - сезонная инфекция. Передача ее приходится на сезон активности комаров, т.е. на теплое время года. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон передачи ограничивается летнеосенними месяцами с устойчивой среднесуточной температурой выше 16 °С. Длительность его колеблется от 1,5 до 6-7 мес. В тропической зоне продолжительность сезона передачи

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ежедневно 1 таблетка в эндемичном очаге и 7 дней после выезда. Хлорохин применяют в очагах четырехдневной, трехдневной и овале-малярии при отсутствии тропической малярии. В соответствии с существующими правилами препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага. Прибывшим из высокоэндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии дополнительно назначают примахин в дозе 0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней. Хотя химиопрофилактика не всегда предупреждает развитие болезни, но она может предотвратить тяжелое течение малярии и летальный исход.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Все клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией. Тканевая шизогония клинически не проявляется. Для клинической картины малярийной инфекции характерна триада симптомов: приступ лихорадки, гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия.

Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и выходом в кровяное русло большого числа меро-зоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, что приводит к развитию лихорадочной реакции. Приступ может возникнуть лишь тогда, когда число паразитов достигает так называемого пирогенного порога. При трехдневной, овале- и четырехдневной малярии для наступления приступа должно быть около 100 паразитов в 1 мкл крови, при тропической - до 600. Однако этот пирогенный порог является условным и зависит не столько от числа паразитов в крови, сколько от реактивности организма инфицированного человека. Известно, что при рецидивах приступы наступают при значительно более высокой паразитемии, чем при первичной малярии. Ввиду цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 ч при трехдневной, овале- и тропической малярии и каждые 72 ч - при четырехдневной.

При заражении малярией в организм человека попадает гетерогенная популяция паразитов, и шизогония в начальном периоде происходит асинхронно, в связи с чем тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах получает одна ведущая генерация плазмодия, обусловливающая свойственный данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть несколько ведущих генераций плазмодиев, поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер. Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль активаторов воспалительной реакции. Активированные под влиянием паразитарных антигенов лимфоциты и макрофагальные клетки выделяют большое количество цитокинов, в частности ИЛ и ФНО, свободных окислительных радикалов, происходит активация системы комплемента. Это приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов, прежде всего на уровне микроциркуляторного русла, и другим патологическим изменениям в организме. Основным механизмом развития осложнений при тропической малярии является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Это обусловлено изменениями свойств эритроцитов, проявляющихся цито-адгезией и розетингом. Цитоадгезия - приклеивание пораженных эритроцитов к эндотелиальным клеткам, приводит к секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основная роль в цитоадгезии отводится специфическим белкамлигандам, индуцируемым паразитом на поверхности эритроцитов и рецепторами, находящимися на наружной поверхности эндотелиальных клеток. В результате закупорки сосудов развивается ишемия пораженных органов. На мембранах пораженных эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках. Некоторые штаммы Р.

falciparum имеют свойство вызывать прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

некротические и язвенные изменения слизистой оболочки, петехиальные кровоизлияния. Наиболее характерные изменения при тяжелой тропической малярии возникают в головном мозге, где наблюдаются отек и набухание вещества мозга, периваскулярные и периганглионарные разрастания невроглии (гранулемы Дюрка). Капилляры блокированы инвазированными эритроцитами и паразитами, имеются обширные гемостазы. Развивается периваску-лярный отек с геморрагиями и очаговыми некрозами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С учетом видовых особенностей малярийных паразитов и соответствующих различий клинических проявлений выделяют 4 формы малярии: трехдневную малярию (vivax - малярия, malaria tertiana); трехдневную овале-малярию (ovalemalaria); четырехдневную малярию (malaria quartana); тропическую малярию (falciparum-малярия, malaria tropica). В

МКБ-10 выделена отдельно - B53.1 - малярия, вызванная плазмодиями обезьян.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают малярию: неосложненную, тяжелую и осложненную. Тяжелые и осложненные формы малярии характерны в основном для инфекции Р. falciparum. Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

В течении малярийной инфекции различают первичную малярию и рецидивы - ранние и поздние.

Первичная малярия охватывает начальный период заболевания, период разгара и реконвалесценции. Без лечения или неполноценной этиотропной терапии

болезнь переходит в период рецидивного течения. Различают экзоэритроцитар-ные и эритроцитарные рецидивы, а по времени их развития, соответственно, - ранние и поздние.

Эритроцитарные рецидивы наблюдаются при заражении всеми видами плазмодиев. Ранние возникают в период до 2 мес после первичных приступов, развивающиеся в более поздние сроки относят к поздним рецидивам. При нелеченной или неадекватно леченной трехдневной и овале-малярии наступает «затишье» длительностью 6-11 мес с исчезновением паразитов из крови и клиническим «выздоровлением». Затем наступают поздние рецидивы (обусловленные активацией гип-нозоитов в печени), которые без лечения снова сменяются латентным периодом, после чего заболевание опять рецидивирует. Продолжительность существования в организме человека (без лечения) для P. falciparum составляет до 1,5 лет, для Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, для Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно. Трехдневная малярия

Инкубационный период составляет от 10-21 дня или 6-14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдаются редко, но часто предшествуют рецидивам. Они проявляются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъемом температуры тела, снижением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней. Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что объясняется несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные пароксизмы с интермиттирующей лихорадкой. В малярийном лихорадочном приступе клинически отчетливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и потливости. Приступ начинается с озноба, интенсивность которого может быть разной: от легкого познабливания до потрясающего озноба. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые - цианотичными. Отмечаются сильная головная боль, иногда рвота, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1-2 ч и сменяется стадией жара. Температура тела достигает 40-41 °С, кожный покров становится сухим и горячим, лицо

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Наиболее тяжелая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечаются продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгии и артралгии, головная боль. У большинства больных болезнь начинается остро, без продромы, с подъема температуры тела до 38-39 °С. Характерно отсутствие цикличности приступов лихорадки. Приступ начинается с озноба, продолжительность которого составляет от 30 мин до 1 ч. В этот период больной бледен, кожа холодная, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъемом температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза приступа - жар. У больных появляется легкое чувство тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожа горячая, сухая, лицо - гиперемировано. Продолжительность этой фазы - около 12 ч, и она сменяется слабовыраженной потливостью. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождается тошнотой, рвотой, диареей. Наблюдаются: кашель, насморк, боли

в горле. В более поздние сроки появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечается гиперемия конъюнктив, при тяжелом течении заболевания возможны петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния. В периоде разгара озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет всего 15-30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируются редко. При легком течении болезни высота температуры тела у больных достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки - 3-4 дня; при средней степени тяжести соответственно - 39-39,5 °С и 6-7 дней. Тяжелое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до высокого уровня - 40 °С и выше, продолжительность лихорадочного периода составляет 8 и более дней. Длительность отдельных приступов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии достигает 30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдается ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы. Увеличение печени и селезенки обычно определяется на 3-й день болезни. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезенки определяется уже на 2-3-й день от начала клинических проявлений тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдаются у больных с тяжелым и, реже, среднетяжелым течением тропической малярии. Более чем троекратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, приглушенностью сердечных тонов, гипотензией. При тяжелой форме болезни появляются изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса - уплощения и отрицательного зубца Т, снижения

сегмента ST, снижение вольтажа зубца R в стандартных отведениях. При тропической малярии часто наблюдаются нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головные боли, рвота, явления менин-гизма, судороги, сонливость, иногда делириоподобные состояния, но, в отличие от церебральной формы, сознание больного сохранено. Характерными являются гемолитическая анемия и лейкопения, а в лейкоцитарной формуле - эозино- и нейтропения, относительный лимфоцитоз. При тяжелых формах болезни нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях у больных наблюдается лихорадочная протеинурия преходящего характера.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотроп-ной терапии через 7-10 дней

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

приступы тропической малярии бывают очень тяжелыми, болезнь быстро приобретает злокачественное течение и может закончиться смертью. Ребенок становится вялым, капризным, беспокойным, у него пропадает аппетит, возможна рвота съеденной пищей. Температура тела повышается до 38-40 °С, лихорадка может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей, но нередко имеет неправильный гектический характер. Озноб часто отсутствует, приступ начинается с побледнения, затем синюшности кожи, похолодания конечностей, могут появляться выраженные симптомы нейротоксикоза, судороги, рвота, менингеальный синдром. При развитии малярийной комы появляются резкое беспокойство, затем прострация, маскообразное лицо, безучастный взгляд, судороги, рвота, потеря сознания. У детей грудного возраста отмечается выраженная

лабильность водно-солевого обмена, что предрасполагает к развитию отека органов и тканей, в том числе и головного мозга. Часто появляются боли в животе и жидкий стул. В испражнениях может быть примесь слизи и крови, иногда стул водянистый. Упорная диарея может вызвать тяжелую дегидратацию. Живот обычно увеличен в объеме. Отмечается болезненность в подреберьях. Селезенка увеличена, легко пальпируется, болезненна. При частых повторных заражениях селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную полость. Болезненность селезенки увеличивается при развитии периспленита или инфаркта. Известны случаи самопроизвольного или в результате травмы разрыва селезенки. Следует подчеркнуть, что увеличение селезенки у детей грудного возраста при малярии наблюдается непостоянно и примерно у 20% больных не выявляется вовсе. У детей старше 2 лет селезенка увеличена чаще, степень увеличения ее зависит от продолжительности болезни и сопутствующей алиментарной дистрофии. Нередко отмечаются увеличение и уплотнение печени, иногда ее болезненность, но реакция печени менее выражена, чем селезенки. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее развивается и нарастает анемия. Уровень гемоглобина в запущенных случаях падает до 30-50 г/л, уменьшается число эритроцитов до 2-1×1012/л. Характерен ретикулоцитоз. Наблюдаются лейкопения, эозинофилия, относительный лимфо- и моноцитоз, хотя во время приступов возможен нейтро-фильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Паразитемия у детей младшего возраста обычно высокая: P. falciparum может поражать до 20% эритроцитов. Тяжелая анемия у детей сопровождается гипоксемией и гипоксией органов и тканей, поэтому кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными с землистым оттенком, развивается гипотрофия. Если лечение не проводилось, то состояние ребенка быстро ухудшается и наступает летальный исход. Усугубляет прогноз присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, сальмонеллеза и других кишечных инфекций. Малярия у людей, вызванная P. knowlesi, регистрируемая в Юго-Восточной Азии практически только среди туристов, клиническими проявлениями и тяжестью течения во многом схожа с тропической малярией.

Осложнения

Наблюдаются преимущественно при тропической малярии и возможны на всех стадиях болезни. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной малярии, - ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2 раз за 24 ч, децере-брационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое давление ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребенка). Об этом свидетельствуют также результаты микроскопического исследования крови: высокая паразитемия (более 100 тыс. Р. falciparum в 1 мкл крови), обнаружение различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12×109/л). Показателями плохого прогноза являются также следующие лабораторные данные: снижение глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем троекратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, а

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

снижается до 1×1012/л, а уровень гемоглобина - до 20-30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или они вовсе не обнаруживаются. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эри-

троцитов, состояние больного улучшается без серьезных последствий. В тяжелых случаях изза развития ОПН прогноз может быть неблагоприятным.

Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными ИТШ: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы. Алгид может развиваться на фоне отека легких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Обычно отмечается высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и адекватного лечения.

Острый отек легких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отек легких может быть спровоцирован избыточной регидратацией, гипопро-теинемией. Он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения.

Разрыв селезенки является редким, но грозным осложнением при любой клинической форме малярии. Разрыв органа может быть вызван перекрутом ее ножки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

Нефротический синдром является осложнением четырехдневной малярии. Отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением с нарастанием протеинурии, гипопротеинемии, распространенными отеками, артериальной гипертонией и почечной недостаточностью. Отеки столь выражены, что дети не могут открыть глаза. Это весьма характерный симптом, который дает возможность поставить диагноз с «первого взгляда». Протеинурия достигает 10-20 г/сут. Моча содержит значительное количество глобулинов, в некоторых случаях экскреция глобулинов превышает экскрецию альбумина.

Поражения глаза возможны при тропической малярии: кератит, реже встречаются ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва, имеются сообщения о парезах III, IV и VI пар черепных нервов, паралич аккомодации.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика малярии основывается на анализе клинической картины болезни, эпидемиологического анамнеза с обязательным подтверждением диагноза обнаружением малярийных паразитов в периферической крови. Вероятность диагноза малярии увеличивается, если в эпидемиологическом анамнезе установлено пребывание в эндемичном регионе до начала заболевания, гемотрансфузии и иные парентеральные манипуляции в период до 3 мес до начала заболевания.

Лабораторная диагностика

Основным методом лабораторной диагностики малярии является микроскопическое исследование препаратов крови («толстой капли» и «тонкого мазка»), окрашенных по Романовскому-Гимзе (МУК 4.2.3222-14 «Лабораторная диагностика малярии и бабезиозов»). Обследованию на малярию подлежат: лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания крови; лица, проживающие в активном очаге, при любой лихорадке. С низкой паразитемией малярия протекает у лиц, принимавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической целью

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации

Больные малярией подлежат госпитализации; лечение больных тяжелыми и осложненными формами проводят в условиях ОРИТ.

Медикаментозная терапия

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для парази-тологического исследования.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: вид возбудителя, регион, где произошло заражение (для суждения об устойчивости плазмодиев к противомалярийным препаратам), период болезни, тяжесть заболевания, наличие и характер осложнений.

В классификации противомалярийных препаратов по объекту воздействия можно выделить следующие основные группы (табл. 22.2):

◊гемошизонтоцидные - воздействуют на бесполые эритроцитарные стадии паразитов в крови, эффективны для лечения трехдневной и ovale-малярии, радикального излечения тропической и четырехдневной малярии; ◊ гистошизонтоцидные - воздействуют на преэритроцитарные стадии возбудителя в печени, обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частично - трехдневной малярии;

◊гаметоцидные - воздействуют на половые эритроцитарные стадии P.falciparum в крови, позволяют обезвредить источник инфекции; ◊ гипнозоитоцидные - воздействуют на гипнозоиты в печени, обеспечивают радикальное излечение трехдневной и ovale-малярии, радикальную химио-профилактику трехдневной малярии с длительной инкубацией.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют препараты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (Делагил♠). Схема лечения: первые 2 дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (4 таблетки Делагила♠ за 1 прием), на 3-й день - 5 мг/кг (2 таблетки Делагила♠) однократно. Есть отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хло-рохину в Бирме, Индонезии, Папуа - Новой Гвинее и Вануату. В таких случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неослож-ненной малярии. Приступы прекращаются через 24-48 ч, а паразиты исчезают из крови через 48-72 ч после начала приема хлорохина.

Для радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевой шизонтоцид - примахин, который назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.

При обнаружении в крови неиммунных лиц P. falciparum в случаях нетяжелого и неосложненного течения, в соответствии с рекомендациями ВОЗ применяют схемы лечения артемизинин-комбинированными противомалярийными препара-

тами (ACT - Artemisinin-based Combination Therapies, WHO, 2010). Используются 2 или более противомалярийных препарата с разным механизмом действия: ◊ внутрь 3 сут:

атовахонρ 1000 мг + прогуанил 400 мг 1 р/сут; ◊ внутрь 3 сут: артесунатρ 4 мг/кг 1 р/сут + 1-е сутки сульфадоксин 25 мг/кг +

пириметамин 1,25 мг/кг 1 р/сут; ◊ внутрь 7 сут: артесунатρ 2 мг/кг 1 р/сут + доксициклин 3,5 мг/кг 1 р/сут; ◊ внутрь 3 сут: артесунатρ 4 мг/кг 1 р/сут + 2 сут: мефлохин 1 р/сут (1-е сутки - 15 мг/кг, 2-е сутки - 10 мг/кг); ◊ внутрь 2 сут: артеметерρ 80 мг 1 раз, затем по 80 мг через 8, 24 и 48 ч с момента первой дозы + 2 сут: люмефантринρ480 мг, затем по 480 мг через 8, 24 и 48 ч с момента первой дозы. В приведенных схемах указаны дозы препаратов для взрослых.

Подробные сведения, в том числе о комбинированных противомалярийных препаратах (коартемρ, маларонρ), см. главу 9.5 «Противопаразитарные препараты».

Для лечения детей на начальном этапе можно применять свечи с артесуна-томρ.

В странах Африки и других регионов, где не зарегистрированы полирезистентные штаммы Р. falciparum и в случаях завоза из этих стран, эффективны следующие комбинированные препараты: атовахон + прогуанил (маларонρ), артесунат + амодиахин, артесунат + пририметамин + сульфадоксин (Фансидар♠). Артесунатρ также может применяться в комбинации с тетрациклином (доксициклином) или клиндамицином. В странах ЮВА, где распространены полирезистентные штаммы Р. Falciparum, применяют: артесунат

+ мефлохин, артеметер + люмефантрин (коартемρ).

Если у больного не установлен вид возбудителя, то лечение рекомендуется проводить по схемам лечения тропической малярии. В случае появления у пациента рвоты менее чем через 30 мин после приема внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу, если рвота отмечалась через 30-60 мин после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого же препарата.

При выявлении гаметоцитоносительства P. falciparum назначают внутрь при-махин (основание) 0,25 мг/кг в сутки в течение 2-3 сут.

При тяжелой и осложненной тропической малярии средством выбора для лечения, по рекомендации ВОЗ (2010), является артесунатρ в/в капельно 7 сут: 1-я доза - 4 мг/кг, далее 2- 7-е сутки 2 мг/кгв сутки. Хинин является альтернативным ЛС для лечения

тяжелой falciparum-малярии и применяется в случае отсутствия арте-сунатаρ. Хинин

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

тропическая малярия при своевременной диагностике и адекватном лечении заканчивается полным выздоровлением.

Диспансеризация

За больными, перенесшими тропическую малярию, рекомендуется установить диспансерное наблюдение в течение 1-1,5 мес и с интервалом 1-2 нед проводить паразитологическое исследование крови. Диспансеризация больных, перенесших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale, P. malariae, должна проводиться в течение 2 лет. Любое повышение температуры тела у этих лиц требует лабораторного исследования крови с целью обнаружения малярийных плазмодиев.

22.4. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз ( англ. toxoplasmosis) - протозойная болезнь, вызываемая Toxoplasma gondii, рода Toxoplasma характеризующаяся разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В подавляющем числе случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство.

КОДЫ ПО МКБ-10 B58 Токсоплазмоз.

Включено: инфекция, вызванная Toxoplasma gondii. Исключено: врожденный токсоплазмоз (P37.1).

B58.0 Токсоплазмозная окулопатия.

B58.1 Токсоплазмозный гепатит (K77.0).

B58.2 Токсоплазмозный менингоэнцефалит (G05.2).

B58.3 Легочный токсоплазмоз (J17.3).

B58.8 Токсоплазмоз с поражением других органов.

B58.9 Токсоплазмоз неуточненный. Впервые токсоплазмоз человека был обнаружен в 1914 г. на территории Шри-Ланки, хотя возбудитель Toxoplasma gondii был описан еще в 1908-1909 гг. при обнаружении его у североафриканских грызунов.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - Toxoplasma gondii рода Toxoplasma относится к

типу Sporozoa классу Coccidеа подсемейству Toxoplasmatinae. В организме человека и животных T. gondii существует в следующих формах: трофозоит (тахизоит), циста (брадизоит) и ооциста. Трофозоиты размером 4-8×2-3 мкм напоминают по форме полумесяц. Цисты, покрытые плотной оболочкой, достигают размером до 100 мкм. Ооцисты - овальной формы, диаметром 9-11 и 11-14 мкм. По данным генотипирования, в настоящее время различают 3 группы штаммов токсоплазм. Первая группа имеет отношение к врожденному токсоплазмозу животных и не зарегистрирована у человека. У человека встречаются штаммы 2-й и 3-й групп токсоплазм, причем представители последней группы чаще обнаруживаются при ВИЧ-инфекции. Расшифрованы также антигены различных форм токсоплазм и установлено, что трофозоиты и цисты имеют как общие антигены, так и характерные только для каждой из них.

Человек и животные - промежуточные хозяева, могут заражаться различными формами токсоплазмы. Т. gondii является облигатным внутриклеточным

паразитом, который внедряется в эпителиальные клетки кишечника, где делится посредством эндодиогении. Затем по мере накопления трофозоиты (тахизоиты) гематогенно и лимфогенно

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

пораженность токсоплазмозом детского населения, в развитых странах инфицированность нарастает с возрастом.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфические

Основные мероприятия по предупреждению врожденного токсоплазмоза - своевременное обследование женщин детородного возраста и беременных в женских консультациях. У ВИЧинфицированных проводят первичную и вторичную профилактику токсоплазмоза. Цель первичной профилактики - предупредить заражение T. gondii или развитие токсоплазменного энцефалита у лиц с латентно протекающей формой заболевания. У ВИЧ-инфицированных с положительной серологической реакцией на токсоплазмоз проводят химиопрофилактику этио-тропными препаратами. Цель вторичной профилактики или поддерживающего лечения - предупредить рецидивы токсоплазменного энцефалита у больных

СПИДом.

Неспецифические

Профилактика токсоплазмоза состоит в тщательной термической обработке мясных продуктов и молока, соблюдении правил личной гигиены, особенно в группах риска (ветеринары, работники мясокомбинатов, охотники и др.), предотвращении загрязнения детских песочниц экскрементами кошек.

ПАТОГЕНЕЗ

Из места внедрения (чаще всего - пищеварительный тракт) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные ЛУ, где размножаются и вызывают развитие лимфаденита. Затем паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему организму, вследствие чего возникают очаги поражения в нервной системе, печени, селезенке, ЛУ, скелетных мышцах, миокарде, глазах. Вследствие размножения трофозоитов разрушаются зараженные клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм формируются специфические гранулемы. При нормальном иммунном ответе организма трофозоиты исчезают из тканей, и начинается процесс формирования цист (воспалительная реакция вокруг них слабая). Заболевание переходит из острой фазы в хроническую, а еще чаще - в хроническое носительство с сохранением цист в тканях органов. В неблагоприятных для организма условиях (острые заболевания и стрессовые ситуации, оказывающие иммуносупрессивное воздействие) оболочки цист разрушаются; высвободившиеся паразиты, размножаясь, поступают в кровоток, что клинически проявляется обострением хронического токсоплазмоза. Воспалительные инфильтраты и некрозы обнаруживают в скелетных мышцах, миокарде, легких и других органах. В головном мозге появляются воспалительные очаги с последующим некрозом, что приводит к образованию петрификатов. В сетчатке и сосудистой оболочке глаза возникает продуктивно-некротическое воспаление. Злокачественное течение токсоплазмоз приобретает на фоне развернутой картины СПИДа, при этом развивается генерализованная форма заболевания, в ряде случаев являющаяся причиной гибели больных.

В ответ на воздействие антигенов токсоплазм вырабатываются специфические антитела и происходит аллергическая перестройка по типу ГЗТ.

Врожденный токсоплазмоз является следствием заражения плода от матери, первично инфицированной во время беременности. В результате паразитемии возбудитель заносится в плаценту, в которой формируется первичный очаг, а из него гематогенным путем токсоплазмы попадают в плод. Заражение плода происходит вне зависимости от наличия клинических проявлений у беременной, но исход различен при инфицировании в разные сроки беременности. Инфекция в ранние сроки эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, а также приводит к тяжелым аномалиям развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.), часто несовместимым с жизнью, или развиваются

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

больных ВИЧ-инфекцией нередко (до 10% случаев) приобретает генерализованный характер с поражением других органов. Наблюдаются поражения легких, сердца, глаз, печени. В клинической картине поражения ЦНС преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий головного мозга, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, афазия, дезориентация, гемианоп-сия, судорожный синдром и другие изменения). Внемозговую локализацию ток-соплазмоза при СПИДе выявляют в 1,5-2% случаев, чаще всего в виде поражения глаз (50%), проявляющегося очаговым некротизирующим хориоретинитом без воспалительной реакции, однако могут вовлекаться и другие органы (сердце, легкие, ЛУ, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.) [4, 9].

У детей с ВИЧ-инфекцией заболевание протекает в латентной форме. Среди клинических форм чаще выявляют церебральную, глазную, легочную, миокарди-тическую, лимфонодулярную, а также поражение органов пищеварения.

Врожденный токсоплазмоз

Развивается только при инфицировании женщины во время беременности. У женщин с ВИЧинфекцией латентная, возникшая до беременности инвазия может реактивироваться. Врожденный токсоплазмоз в 25-30% случаев протекает с клиническими проявлениями, в остальных случаях - латентно. В зависимости от сроков инфицирования матери во время беременности врожденный токсоплазмоз у ребенка может выражаться в различных формах [1, 2, 3].

Острая форма развивается при инфицировании на поздних сроках беременности. Она протекает как тяжелое генерализованное заболевание с выраженной интоксикацией, лихорадкой, высыпаниями на коже, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, желтухой, отеками, гепатоспленомегалией. Позже возникает токсоплазмозный энцефалит. Выявляют поражение глаз и других органов. Если ребенок переносит острую форму внутриутробно, он может родиться с признаками хронического врожденного токсоплазмоза: с последствиями энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, судорожного синдрома, с поражением глаз (вплоть до микро- и анофтальмии). Постепенно процесс переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями.

При хроническом врожденном токсоплазмозе (резидуальные явления у детей и подростков) выявляют остаточные явления со стороны ЦНС и органов зрения: отставание в умственном и физическом развитии, гидроцефалию, микроцефалию, парезы и параличи, микрофтальм, микрокорнеа, хориоретинит, атрофию зрительного нерва, катаракту, косоглазие, нистагм, эпилептиформные судороги.

ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика

Диагноз ставят, выявляя эпидемиологические факторы риска инфицирования и учитывая данные клинической картины и результатов лабораторной диагностики.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Паразитологические методы (исследование биоптатов ЛУ и других органов) не находят широкого применения из-за их сложности и трудоемкости. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам токсоплазм выявляют в повторных серологических исследованиях: ИФА, РНГА и РИФ (но они недостаточно информативны у больных СПИДом); при церебральном токсоплазмозе в сыворотке крови и СМЖ определяют титры IgG-антител (реже IgM), выявляют ДНК возбудителя методом ПЦР. В диагностике токсоплазмоза используют внутрикожную пробу с токсоплазмином (нативным или рекомбинантным). При анализе и интерпретации результатов серологической диагностики следует учитывать

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

сульфадиазином, а переносимость - лучше. Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод). Его назначают по 3 млн ЕД 3 р/сут в течение 2-3 нед.

Лечение детей с врожденным токсоплазмозом проводят теми же препаратами, что и лечение взрослых: пириметамин по 1 мг/кг в сутки в 2 приема в комбинации с сульфаниламидами короткого действия по 0,1 г/кг в сутки в 3-4 приема. Лечение проводят циклами: 5 сут принимают пириметамин, а сульфаниламидный препарат на 2 сут дольше - 7 сут. Проводят 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 сут. Дополнительно назначают кальция фолинат по 1- 5 мг 1 раз в 3 сут в течение всего курса лечения для устранения побочного действия антифолатов (пириметамина, сульфаниламидов). Такой же курс лечения по показаниям (например, хроническая форма заболевания, иммунодефицитное состояние, обострение хориоретинита) повторяют через 1-2 мес.

Больным токсоплазмозом с ВИЧ-инфекцией назначают те же препараты, что и другим пациентам: пириметамин - в 1-е сутки 200 мг в комбинации с сульфа-диазином (по 1 г 4 р/сут), клиндамицином (по 0,6 г 6 р/сут) или спирамицином (по 3 млн ЕД 3 р/сут). Одновременно больные принимают кальция фолинат по 10-50 мг в сутки. Курс лечения не менее 4 нед, затем назначают вторичную профилактику для предупреждения рецидивов: пириметамин по 50 мг в сутки и суль-фадиазин по 0,5 г 4 р/сут. В связи со сложностью диагностики и тяжестью течения церебрального токсоплазмоза лечение назначают даже при подозрении на заболевание. Улучшение в течение 2-4 нед лечения указывает на высокую вероятность токсоплазмоза [4].

Прогноз

Прогноз при приобретенном токсоплазмозе благоприятный, поскольку преобладает латентная форма без клинических проявлений. Генерализованные формы, наблюдающиеся у больных СПИДом и у пациентов с иммунодефицитным состоянием другой этиологии, протекают тяжело и могут закончиться летальным исходом.

Диспансеризация

В диспансерном наблюдении нуждаются больные с острой формой приобретенного и рецидивирующим течением хронического токсоплазмоза, а также серо-позитивные к антигенам токсоплазмы ВИЧ-инфицированные пациенты. Объем и

сроки диспансерного наблюдения зависят от клинической формы токсоплазмоза и характера течения заболевания. При врожденном токсоплазмозе у детей в зависимости от резидуальных явлений вопрос о диспансеризации решают совместно с невропатологами, офтальмологами и другими специалистами. Некоторые пациенты нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении (с поражением глаз при неэффективности этиотропного лечения, серопозитивные к антигенам токсоплаз-мы ВИЧ-инфицированные пациенты).

22.5. КРИΠТОСΠОРИДИОЗ

Криптоспоридиоз (Cryptosporidiosis) - зоонозная протозойная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением тонкого кишечника, диареей с развитием обезвоживания. Относится к СПИД-индикаторным заболеваниям.

КОД ПО МКБ-10 А07.2 Криптоспоридиоз. ЭТИОЛОГИЯ

Криптоспоридиоз - простейшие рода Cryptosporidium. В пределах рода систематика криптоспоридий основана на морфологических, генетических и биологических особенностях. Различные виды отличаются по размерам и форме ооцист, которые могут быть

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

- один из этиологических факторов диареи путешественников. В связи с этим вероятен второй механизм возникновения заболевания - активация инвазии у здоровых носителей.

Более чем в 80% случаев заболевание носит спорадический характер, остальные 20% включают групповые заболевания, в том числе водные вспышки. В настоящее время считают, что водный путь - основной путь передачи инфекции.

Ооцисты выделяют из водопроводной и речной воды, из сточных вод на полях орошения, из льда, полученного с поверхности открытых водоисточников. Описаны крупные водные вспышки криптоспоридиоза, охватывающие большое число заболевших на различных территориях. Например, в 1987 г. в штате

Джорджия (США), насчитывающем почти 65 тыс. жителей, в течение одного месяца водной вспышкой криптоспоридиоза оказались охваченными 13 тыс. человек. Весной 1993 г. в г. Милуоки (штат Висконсин) в масштабную водную вспышку было вовлечено 403 тыс. жителей, в том числе 82 больных ВИЧ-инфекцией, некоторые из них погибли. При ликвидации этой вспышки затраты только на медицинскую помощь составили почти 97 млн долларов.

Заражение людей может происходить при купании в реках, озерах, плавательных бассейнах (случайное заражение воды фекалиями, высокая плотность пользователей бассейна дополняют возможность риска инфицирования). В 1994 г. зарегистрирована вспышка, связанная с употреблением яблочного сока. Описаны случаи заражения при употреблении сырого молока и приготовленного из него мороженого, а также часто употребляемых сырых овощей. В то же время имеются данные о защитном действии большого количества сырых овощей и фруктов - особенно при употреблении томатов, моркови, сельдерея. В Японии описана небольшая вспышка (4 человека), связанная с употреблением сырой говядины и говяжьей печени. Некоторые виды устриц, мидий и других морепродуктов могут содержать ооцисты криптоспоридий и даже накапливать их в раковине, а щадящие способы кулинарной обработки не способны их инактивировать. Предполагают, что в результате регулярного употребления в пищу фруктов и овощей вместе с малыми дозами ооцист формируется иммунитет, и в случае последующего заражения развивается бессимптомная инфекция.

Инфицирующая доза очень мала. В эксперименте на приматах показано, что заболевание развивается при попадании в ЖКТ 10 ооцист, а методом математического моделирования установлено, что болезнь может вызывать даже одна ооци-ста. У здоровых добровольцев клиническая картина заболевания развилась при попадании 1000 ооцист в 100% случаев и 30 ооцист в 20%.

Естественная восприимчивость людей невысока. Заболеванию больше подвержены дети до 2 лет, а также лица с иммунодефицитными состояниями (больные, получающие химиопрепараты, пациенты с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, реципиенты костного мозга и органов) и особенно больные ВИЧ-инфекцией в поздних стадиях болезни. К группе риска относят также ветеринаров, животноводов, работников предприятий по убою скота. Криптоспоридиоз распространен практически повсеместно, на всех континентах.

Кумулятивная заболеваемость составляет около 1-3% в индустриально развитых странах и 5- 10% - в развивающихся. Результаты серологических исследований свидетельствуют о более широком распространении среди людей (диагностируют далеко не все случаи). Так, антитела к криптоспоридиям обнаружены в 25-35% лиц в популяциях индустриально развитых стран и около 65% - в развивающихся. Например, в США в штате Нью-Йорк, начиная с 1994 г., ежегодно регистрируется 400-500 случаев заболевания. Во время эпидемических вспышек диарей на долю криптоспоридиоза приходится до 63% числа заболевших. Умирают более 50% заболевших криптоспоридиозом больных ВИЧ-инфекцией в результате длительной (хронической) инвазии.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ослабленных детей болезнь может продолжаться более 3 нед и закончиться летальным исходом. Очень редко заболевание приобретает характер колита с появлением крови и слизи в кале.

У людей с различными нарушениями иммунитета, особенно у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, болезнь принимает хронический характер (до 6-11 мес, если больной не умирает раньше) и сопровождается резким похуданием (слим-синдром). У некоторых больных СПИДом, которые были вовлечены в вышеупомянутую водную вспышку криптоспоридиоза в 1993 г. в г. Милуоки в США, частота стула достигала 90 р/сут.

Для 15% больных характерны боли в животе с локализацией в правом верхнем квадранте, тошнота, рвота; возможна желтуха, что чаще соответствует холециститу. При УЗИ выявляют увеличение и растяжение желчного пузыря, утолщение его стенок, изменения в желчных протоках. У ряда больных сильная боль в правом подреберье провоцировала проведение холецистэктомии, при этом выявляли стеноз общего желчного протока, а также отечный «торчащий» фатеров сосок, растяжение общего желчного протока. При гепатите и склерозирующем холангите развиваются лихорадка, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. Диарея при этом может отсутствовать. Повышаются уровень билирубина, активность ЩФ и трансфераз. Поджелудочная железа поражается редко.

При поражении легких, чаще всего сочетающемся с поражением кишечника, развивается картина без характерной симптоматики (кашель, затруднение дыхания, одышка, возможна охриплость голоса). При проведении биопсии легкого или аутопсии на поверхности эпителия склерозированных бронхиол обнаруживают скопления криптоспоридий.

Возможен реактивный полиартрит с поражением коленных, локтевых, лучеза-пястных и голеностопных суставов.

Поражение органов брюшной полости при криптоспоридиозе можно обнаружить при УЗИ. При исследовании желудка видны деформация стенок и утолщение складок слизистой оболочки. При поражении двенадцатиперстной и тонкой кишки видны спастические сокращения кишечной стенки, резко выраженное расширение просвета, атрофия ворсинок слизистой оболочки, гиперсекреция и утолщение складок.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Тяжелое течение болезни развивается при выраженном иммунодефиците (число СD4лимфоцитов ниже 0,1×109/л), поэтому в анализах регистрируются изменения, свойственные его проявлениям (например, лейкопения и эритроцитопения).

Внастоящее время разработаны методы выявления ооцист криптоспоридий в испражнениях. Для этого применяют методы окраски по Цилю-Нильсену, сафранином по Кестеру и азурэозином по Романовскому-Гимзе, а также методы негативного окрашивания. Применяют методы флотации или седиментации (если в материале содержится небольшое количество ооцист), при использовании соответствующих консервантов ооцисты могут быть обнаружены в нативном материале, хранящемся в холодильнике в течение 1 года.

Впоследнее время используют моноклональные антитела с флюоресцентной меткой, что позволяет визуализировать возбудителя с высокой специфичностью и чувствительностью. Реакцию флюоресцирующих антител, ИФА и ИБ используют в эпидемиологических исследованиях. Возможно применение ПЦР.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися диареей и обезвоживанием (табл. 22.5), в частности с холерой (особенно при вспышках болезни), амебиазом, сальмонеллезом, шигеллезом, кампилобактерио-зом, а у больных ВИЧинфекцией - с ЦМВ-колитом (табл. 22.6), микроспоридио-зом, изоспорозом, заболеваниями желчевыводящей системы.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

◊ ферментные препараты, пробиотики, содержащие E. coli и бифидобактерии; ◊ симптоматические средства.

Прогноз у больных ВИЧ-инфекцией в поздних стадиях неблагоприятный: болезнь развивается при очень низком иммунном статусе, эффективное этиотроп-ное лечение отсутствует, даже при адекватной патогенетической и АРВТ число СD4-лимфоцитов не успевает повыситься до защитного уровня. У пациентов с нормальным числом СD4лимфоцитов или незначительным иммунодефицитом прогноз благоприятный. Все больные ВИЧ-инфекцией подлежат диспансерному наблюдению.

22.6. ПНЕВМОЦИСТОЗ

Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистная пневмония) - оппортунистическая инфекционная болезнь, вызываемая Pneumocystis jiroveci (старое название - Pneumocystis carinii), характеризующаяся развитием интерстициальной пневмонии с выраженной ДН, возможным поражением других органов.

Среди оппортунистических инфекций при СПИДе это одно из самых распространенных заболеваний.

КОДЫ ПО МКБ-10

В59 Пневмоцистоз (Y17.3).

B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. ЭТИОЛОГИЯ

Пневмоцисты - одноклеточные эукариоты, имеющие ядерную оболочку и внутриклеточные органеллы. Они проходят стадии развития, свойственные простейшим. Первая фаза: трофозоиты - овальная или амебовидная клетка размером 1-5 мкм, от ее поверхности отходят выросты, с помощью которых трофозоиты плотно прилегают к эпителию легкого, поэтому в мокроте их обнаружить трудно; вторая фаза: прециста - овальная клетка размером 2-5 мкм, не имеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трех слоев, в цитоплазме имеется несколько глыбок (делящиеся ядра); третья фаза: циста - клетка размером 3,5-6 мкм, стенки ее также состоят из трех слоев. В цитоплазме обнаруживается до 8 внутрицист-ных телец диаметром 1-2 мкм, имеющих двухслойную оболочку. Внутрицистные тельца выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя.

В настоящее время установлено, что есть много разновидностей пневмоцист, обладающих тропностью к своему хозяину. Возбудитель, изначально названный как Р. carinii, обнаруживается исключительно у крыс, а возбудителя заболевания у человека, по предложению J.K. Frenkel, переименовали в честь чешского паразитолога Отто Ировеца (Otto Jirovec) в Р. jiroveci. Существует около 50 разновидностей P jiroveci и от одного больного можно выделить одновременно несколько разных штаммов возбудителя.

Таксономическая принадлежность пневмоцист долгое время была предметом споров. Имеется много свидетельств, в том числе секвенирование ферментов, генов рибосомальной РНК, открытие в 1992 г. гена фактора элонгации 3 (который свойственен исключительно грибам), что пневмоцисты филогенетически ближе к царству грибов. Однако они имеют и нетипичные для грибов свойства: морфология, невозможность культивирования на средах для грибов, устойчивость к противогрибковым средствам (из-за отсутствия эргостерина, характерного для строения клеточной стенки грибов) и, наоборот, чувствительность к противопротозойным препаратам, а также наличие небольшого числа копий генов рибосомальной РНК, в то время как у грибов имеются сотни их копий. До сих пор в некоторых источниках встречается указание, что это - простейшее. Тем не

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Согласно современным рекомендациям по профилактике пневмоцистоза, необходимо проводить периодические проверки медицинского персонала, работающего в центрах трансплантации органов, онкологических и гематологических отделениях, реабилитационных отделениях больниц, детских закрытых учреждениях, на наличие маркеров пневмоцистоза, чтобы ограничить внутрибольничное заражение. Кроме того, необходимо максимально разобщить больных, госпитализировать заболевших пневмоцистной пневмонией в бокс или отдельную палату, усилить санитарно-гигиенический режим, проводить текущую и заключительную дезинфекцию в отделениях (влажная уборка, обработка предметов 0,5% раствором хлорамина, проветривание, ультрафиолетовое облучение); медперсонал должен правильно использовать маски.

Специфические

Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии проводят у больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+-лимфоцитов ниже 0,2×109/л или менее 14% (превентивная терапия) и у больных, перенесших пневмоцистную пневмонию (профилактика рецидивов). Предпочтительные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) в дозе 160/800 мг 1 р/сут или 80/400 мг 1 р/сут ежедневно или 160/800 мг 1 р/сут 3 раза в неделю.

Альтернативная схема: дапсон 100 мг 1 р/сут внутрь ежедневно.

Превентивную терапию пневмоцистной пневмонии прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ >200 кл./мкл в течение 3 мес или при количестве CD4+- лимфоцитов 100-200 кл./мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 3 мес.

При появлении признаков активации болезни переходят на прием препарата по схеме лечения.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Патогенез пневмоцистной пневмонии связан с механическим повреждением стенок интерстиция легких. Р. jiroveci имеет преимущественный тропизм к легочной ткани и поражает пневмоциты 1-го и 2-го порядка. Весь жизненный цикл пневмоцист проходит в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для развития пневмоцистам необходимо большое количество кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют все альвеолярное пространство, захватывая все большие участки легочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол происходит повреждение легочной ткани, постепенно снижается

растяжимость легких, в 5-20 раз увеличивается толщина межальвеолярных перегородок. Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжелой гипоксии. Образование участков ателектаза усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. Показано, что пневмоцисты на своей поверхности имеют гликопротеид с антигенными свойствами легочной ткани, что делает их неуязвимыми для иммунной системы. У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа CD4+-лимфоцитов (менее 0,2×109/л) является критическим для развития манифестации болезни.

При пневмоцистной пневмонии выделяют три стадии патологического процесса в легких: отечную (длится 7-10 дней), ателектатическую (1-4 нед), эмфизематозную (продолжительность различна). На аутопсии легкие увеличены, плотные, тяжелые, бледнофиолетового цвета; ткань легких легко разрывается, на разрезе имеет мраморный вид с серовато-синюшным оттенком, отделяемое вязкое.

При гистологическом исследовании в отечной стадии в просвете альвеол и бронхиол обнаруживают пенисто-ячеистые массы, содержащие скопления пнев-моцист, вокруг которых скапливаются нейтрофилы, макрофаги и плазматические клетки. Такой пенистый альвеолярный экссудат не встречается при других заболеваниях - это патогномоничный

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

У больных СПИДом при пневмоцистной пневмонии температура повышается постепенно, достигая максимальных цифр (38-40 °С) в разгаре болезни. Повышение температуры тела иногда сопровождается ознобом, повышенной потливостью. Температурная кривая отличается постепенным нарастанием, постоянным, ремиттирующим или неправильным характером. Если этиотропная терапия эффективна, температура держится у не инфицированных ВИЧ больных 3-7 дней, а у ВИЧ-инфицированных - 7-15 дней.

Кашель, как правило, непродуктивный. Появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом или у курильщиков. Для начала болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани. В дальнейшем кашель почти постоянный, коклюше-подобный. Боли в грудной клетке наблюдаются редко. Они могут быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или пневмомедиастинума. Колющая боль обычно локализуется в передней части грудной клетки и усиливается при дыхании.

В ранней стадии болезни больной бледен, отмечаются цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. Частота дыхания 20-24 в минуту. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-цианотичный оттенок, дыхание становится поверхностным и учащенным (40-60 в минуту). Больной жалуется на нехватку воздуха. Одышка носит экспираторный характер. Отмечают тахикардию и лабильность пульса.

При осмотре в легких часто не удается выявить характерных изменений. Возможно укорочение перкуторного звука, аускультативно - жесткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда рассеянные сухие хрипы. В начале болезни нередко выявляют двустороннюю крепитацию, преимущественно в базальных отделах, уменьшение экскурсии диафрагмы. Обычно увеличиваются размеры печени, реже - селезенки. При глубоком иммунодефиците возможно развитие внелегочного пневмоцистоза с поражением ЛУ, селезенки, печени, костного мозга, слизистой оболочки ЖКТ, брюшины, глаз, щитовидной железы, сердца, головного и спинного мозга, тимуса и т.д.

При исследовании периферической крови обычно регистрируют неспецифические изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемию, лейкопению, тромбоцитопению. СОЭ всегда повышена до 40-60 мм/ч.

Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является повышение суммарной активности ЛДГ как отражение ДН. Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, особенно уровень альбуминов, содержание Ig повышено.

При рентгенографии и КТ легких уже в ранних стадиях в прикорневых отделах определяют облаковидное понижение прозрачности, усиление интерстициаль-ного рисунка, затем - мелкоочаговые тени, располагающиеся в обоих легочных полях симметрично в виде крыльев бабочки. Такие изменения получили название «облаковидных», «пушистых» инфильтратов, «хлопьев снега», создающих вид «завуалированного» или «ватного» легкого. Такая же картина интерстициальной пневмонии может наблюдаться при цитомегаловирусной пневмонии, атипичных микобактериозах, лимфоидной интерстициальной пневмонии. У 2030% больных рентгенологические изменения могут вообще отсутствовать, а в ряде случаев встречаются атипичные признаки (асимметричные лобарные или сегментарные инфильтраты, поражение верхних отделов легких, как при туберкулезе, единичные инфильтраты в виде узлов; у 7% больных встречаются тонкостенные кистопо-добные полости, не заполненные фибрином или жидкостью).

При исследовании функции внешнего дыхания выявляют уменьшение жизненной емкости, общего объема и диффузной способности легких. Гипоксемия соответствует тяжести заболевания, pO2 составляет 40-70 мм рт.ст., альвеолярно-артериальная разница по кислороду - 40 мм рт.ст.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Среди клинических признаков наиболее существенное значение имеет длительно нарастающая выраженная одышка при минимальных физикальных изменениях. Часто доказательством правильного диагноза пневмоцистной пневмонии является эффективность терапии, назначаемой ex juvantibus.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

При анализе лабораторных показателей следует опираться на повышение активности ЛДГ и снижение рО2 крови, что свидетельствует о ДН. Кроме этого, при пневмоцистозе всегда значительно повышается СОЭ. Эти признаки хотя и неспецифичны, но характерны для пневмоцистной пневмонии.

Основной материал для исследования с целью обнаружения возбудителя - мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов или бронхоальвео-лярный лаваж, а также кусочки легочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или открытой биопсии. Чаще всего в связи с тяжелым состоянием больного эти манипуляции не проводятся во избежание осложнений. Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Для получения достаточного количества мокроты, а также слизистого секрета трахеи и бронхов, где скопление пневмоцист более вероятно, назначают ингаляции растворов, стимулирующих секрецию и/или кашлевые толчки. При использовании солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в 40-50% проб мокроты. Отрицательный результат исследования мокроты не позволяет исключить пнев-моцистоз. При положительном результате нельзя исключить носительство пнев-моцист или болезнь вызвана другим возбудителем.

У больных ВИЧ-инфекцией диагностика на основе выявления антигенов и антител неэффективна. Трудности в трактовке результатов серологических исследований связаны с высоким уровнем носительства среди больных, взаимодействием различной флоры дыхательных путей и факторов тканевой резистентности, потерей иммунитета в стадии СПИДа. В последние годы для более точной диагностики разработаны иммунофлуоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами, определение антигена в мокроте или промывных водах бронхоаль-веолярного лаважа с помощью РНИФ. Нельзя полагаться на результаты ПЦР диагностики, так как обнаружение ДНК возбудителя может быть и свидетельством носительства.

Инструментальные методы

Рентгенологическое исследование не является ценным диагностическим методом, поскольку при некоторых других оппортунистических инфекциях бывают сходные изменения, а у многих пациентов картина на рентгенограмме может быть нормальной.

В разгаре болезни на высоте ДН проводить инструментальные методы диагностики (бронхоскопия, биопсия ткани легкого) не рекомендуется во избежание развития пневмоторакса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика особенно трудна у больных СПИДом при развитии других вторичных поражений, протекающих со сходной легочной симптоматикой - клинической и рентгенологической (туберкулез, ЦМВИ, ток-соплазмоз), тем более что они часто могут протекать в виде микст-инфекции с пневмоцистной пневмонией. Нужно учитывать наиболее важные клинические и лабораторные признаки (постепенно нарастающая ДН, скудность физикальных данных, высокая активность ЛДГ и СОЭ), а также эффект от терапии, часто назначаемой exjuvantibus.

Показания к консультации других специалистов

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 23. Гельминтозы

23.1. ТРЕМАТОДОЗЫ 23.1.1. Описторхоз

Описторхоз (лат. opisthorchosis, англ. opisthorchiasis, франц. opisthorchiase) - природноочаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

КОД ПО МКБ-10 В66.0 Описторхоз. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. Имеет плоское удлиненное тело длиной 8-14 мм и диаметром 1-3,5 мм; снабжен двумя присосками - ротовой и брюшной (рис. 23.1). Описторхи - гермафродиты. Яйца бледно-желтые, почти бесцветные, с гладкой двухконтурной оболочкой, имеющей крышечку на слегка суженном полюсе и небольшое утолщение на противоположном конце. Размеры яиц - 23-24x11-19 мкм.

Возбудитель обладает сложным циклом развития (рис. 23.2). Помимо окончательных, он имеет двух промежуточных и дополнительного хозяев. У дефинитивных (основных) хозяев гельминт паразитирует в половозрелой стадии своего развития. Из желчных ходов, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы человека и плотоядных млекопитающих (кошки, собаки, лисица, песец, соболь, росомаха, свинья домашняя и др.) яйца паразитов вместе с желчью проникают в кишечник и затем попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в водоемах, где описторхи сохраняют жизнеспособность до 6 мес и заглатываются первым промежуточным хозяином - пресноводным моллюском

рода Codiella, в теле которого происходит ряд превращений: из яйца выходит мира-цидий, образующий спороцисту, в которой формируются редии, рождающие большое количество личинок следующей стадии (цер-кариев). Последние выходят из моллюска и проникают в мышцы второго промежуточного хозяина - рыб семейства карповых (язь, сибирский елец, линь, европейская плотва, чебак, красноперка, сазан, карп, усач, лещ, густера, подуст, жерех, уклея), где церкарии превращаются в метацеркариев, которые через 6 нед становятся инвазионными. Рыба, пораженная метацеркариями описторхов, - источник заражения человека и многих плотоядных животных.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Рис. 23.1. Возбудитель - Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. Имеет плоское удлиненное тело длиной 8-14 мм и диаметром 1-3,5 мм; снабжен двумя присосками. 1 - ротовая присоска; 2 - глотка; 3 - пищевод; 4 - кишечник; 5 - брюшная присоска; 6 - желточники; 7 - желточные протоки; 8 - яичник; 9 - семяприемник; 10 - матка; 11 - семенники; 12 - семявыносящий проток; 13 - половые отверстия; 14 - экскреторный канал

В желудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина происходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока переваривается соединительнотканная капсула, а под действием дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки. Обладая положительным хемотаксисом к желчи, паразиты отыскивают отверстия желчного протока и через общий желчный проток проникают в желчные ходы и желчный пузырь, а иногда и в поджелудочную железу. Спустя 3-4 нед после заражения гельминты достигают половозрелого состояния и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни описторхов достигает 15-25 лет.

Яйца O. felineus устойчивы в окружающей среде: в пресной воде сохраняют жизнеспособность около года. Личинки описторха погибают при варке рыбы цельным куском через 20 мин, в рыбном фарше - через 10 мин после начала кипячения. При засолке рыбы личинки погибают через 4-7 сут. Горячее копчение гибельно для возбудителя, а холодное не повреждает его.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Описторхоз широко распространен на Евроазиатском континенте. В России и странах СНГ наиболее обширные очаги инфекции обнаруживают на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Самую напряженную ситуацию отмечают в Западной Сибири, где расположен крупнейший ОбьскоИртышский очаг инвазии.

Восприимчивость населения к инвазии высокая. Пораженность опистор-хозом коренного населения севера РФ достигает 80-100% и связана с особенностями питания: употреблением тер-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Комплекс мер борьбы с описторхозом включает следующие направления: обнаружение очагов и лечение больных описторхозом; проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения в очагах; дегельминтизация домашних плотоядных животных; охрана окружающей среды от фекального загрязнения; качественная термическая обработка рыбы карповых пород перед употреблением ее в пищу; борьба с промежуточными хозяевами описторхов и свободноплавающими стадиями паразита.

В домашних условиях обеззараживать рыбу рекомендуют следующими способами: прожаривать небольшие куски не менее 20 мин; варить 20 мин с момента закипания; выпекать рыбные пироги 40-60 мин; применять крепкий посол (20% соли к массе рыбы) с 10дневной выдержкой; вялить мелкие карповые породы (плотва, елец) в течение 3 нед с 2-3- дневным предварительным посолом; холодное копчение рыбы проводить после крепкого посола или промораживания в течение 3-4 нед.

ПАТОГЕНЕЗ

После употребления в пищу инвазированной рыбы метацеркарии попадают в желудок и двенадцатиперстную кишку, а через 3-5 ч достигают внутрипеченочных желчных ходов - места своего основного обитания в организме окончательного хозяина. У 20-40% зараженных лиц описторхов обнаруживают в протоках поджелудочной железы и желчном пузыре. В процессе миграции и при дальнейшем развитии они выделяют ферменты и продукты метаболизма, оказывающие сенсибилизирующее и прямое токсическое действие на организм. В динамике инвазионного процесса при описторхозе выделяют две фазы - раннюю (острую) и позднюю (хроническую).

•В основе патогенеза ранней стадии лежат токсико-аллергические реакции организма на метаболиты, выделяемые личинками в процессе их миграции и созревания, а также на антигены последних. В этой стадии наблюдают повышенную проницаемость сосудов печени и поджелудочной железы, продуктивный васкулит, эозинофильную инфильтрацию стромы органов, их отечность, пролиферацию и десквамацию эпителия желчных ходов. В ЖКТ (в двенадцатиперстной кишке), печени, легких и других органах формируются эозинофильные инфильтраты.

•В хронической стадии токсико-аллергические реакции сохраняются, но основные патологические изменения обусловлены жизнедеятельностью описторхов, которые своими присосками и шипиками оказывают раздражающее и повреждающее действие на стенку желчных и панкреатических протоков, желчного пузыря, вызывая воспалительную и регенеративно-гиперпластическую реакцию с развитием холангита и перихолангита, приводящую к фиброзу органов. Скопления паразитов и их яиц замедляют ток желчи и секрета поджелудочной железы. Гиперпластические и воспалительные процессы приводят к развитию стриктур в терминальной части общего желчного и пузырного протока, способствуют присоединению бактериальной инфекции и образованию конкрементов в желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы. Часто ее сопровождает гастродуоденит (вплоть до эрозивно-язвенного).

Пролиферативные процессы при описторхозе расцениваются как предраковое состояние, в сочетании с действием экзогенных канцерогенов могут приводить к развитию холангиокарциномы. В Западной Сибири, где высок уровень поражен-ности населения описторхозом, заболеваемость холангиокарциномой в 10-15 раз выше, чем в других регионах.

Ранний иммунный ответ при описторхозе сопровождается увеличением уровня общих IgМ в 10-12 раз с максимумом на 2-3-й неделе и снижением их кон-

центрации через 6-8 нед, когда отмечают увеличение содержания IgG. В дальнейшем концентрация антител падает ниже пороговых значений, что создает условия для реинвазии и длительного паразитирования описторхов в организме. Иммуносупрессия, сопровождающая

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

язвенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные часто страдают головной болью, головокружением, бессонницей; возможна депрессия. Течение инвазии длительное (до 20 лет и более), но доброкачественное. Летальные исходы редки и связаны с осложнениями.

Осложнения

В хронической фазе болезни часто развивается гнойный холангит и холецистит, острый и хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перитонит, холангиокарцинома.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных: употребление термически не обработанной, слабосоленой рыбы в эндемичных регионах; лихорадка, токсико-аллергический синдром; лейкоцитоз и эозинофилия в крови; в хронической фазе - симптомы холецистопанкреатита, гастродуоденита.

Для клинической диагностики применяют ЭГДС, холецистографию, дуоденальное зондирование, УЗИ органов брюшной полости, определяют кислотность желудочного сока.

Специфическая лабораторная диагностика

Паразитологическая диагностика острого описторхоза невозможна, так как гельминты начинают выделять яйца только через 6 нед после начала инвазии. Для определения специфических антител используют ИФА. Применяют следующие тест-системы: для определения IgM - «Описторхис-IgM-стрип»; для определения IgG - «Тиатоп-стрип»; для определения специфических ЦИК - «Описторх-ЦИК-стрип».

Паразитологическое исследование желчи - наиболее достоверный метод диагностики описторхоза. Проводят микроскопическое исследование осадка трех порций желчи. Дуоденальное зондирование - сложная и не всегда приемлемая процедура, малопригодная для массовых обследований, поэтому наиболее распространена копроовоскопия, основанная на изучении морфологических особенностей яиц описторхов. При исследовании кала используют различные методы: качественный формалин-эфирный, химикоседиментационный Березанцева, количественный Столла и полуколичественный Като. Применяют также флотационные методы Фюллеборна и Горячева. При незначительной инвазии яйца опи-сторхов обнаруживают непостоянно, поэтому необходимо неоднократное парази-тологическое обследование больных после процедур, стимулирующих желчеотток (тюбаж по Демьяновичу, прием холекинетиков).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика описторхоза сложна, что связано с полиморфизмом и неспецифичностью клинических симптомов.

Острую фазу описторхоза необходимо дифференцировать с брюшным тифом, гриппом, воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (холецистит, холангит, панкреатит), глистными инвазиями (трихинеллез, фасциолез, парагонимоз), пневмонией, ОКИ, ВГ.

Острый описторхоз с признаками гепатита отличается от ВГ лихорадкой на фоне желтухи, более выраженным болевым синдромом, высокой эозинофилией, увеличением активности ЩФ в сочетании с умеренно выраженными признаками цитолитического синдрома. В отличие от гриппа острому описторхозу свойственны увеличение и болезненность печени, эозинофилия.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Фасциолез (лат. fasciolosis, англ. fascioliasis) - хронический зоонозный биогельминтоз, вызываемый паразитированием трематод семейства Fasciolidae; характеризуется преимущественным поражением желчевыделительной системы.

КОД ПО МКБ-10 B66.3 Фасциолез. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители фасциолеза - два вида трематод. Fasciola heρatica (двуустка печеночная) имеет плоское листовидное тело длиной 20-30 мм, диаметром 8-12 мм от коричневого до серого цвета с зеленоватым оттенком, на кутикуле имеются мелкие шипики. Ротовая и брюшная присоски развиты слабо, они сближены между собой и расположены в передней части

тела. Fasciola gigantica (двуустка гигантская), длиной 33-76 мм, диаметром 5-12 мм. Fasciola heρatica и Fasciola gigantica относятся к

типу Plathelminthes классу Trematoda семейству Fasciolidae.

Они имеют крупные овальные яйца размером 0,125-0,150×0,062-0,081 мм, хорошо выраженную оболочку и крышечку. Цвет яиц желтовато-бурый, во внешнюю среду они выделяются незрелыми. Окончательные хозяева - жвачные животные (мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, лошади и др.), иногда крысы, а также человек. Гельминты паразитируют в желчевыводящей системе в течение 3-5 лет и более. В окружающую среду яйца выделяются с фекалиями, дальнейшее их развитие возможно только в пресной воде. Выделившиеся из яиц личинки (мирацидии) проникают в тело промежуточного хозяина - брюхоногих моллюсков Lymnaea truncatula и других видов Lymnaea, из которых спустя 30-70 дней после длительных и сложных преобразований выходят хвостатые церкарии. Они сбрасывают хвост, инцистируются и превращаются в шаровидной формы адоле-скарии, которые прикрепляются к стеблям подводных растений или к поверхностной пленке воды. В организм окончательного хозяина личинки попадают с водой или растениями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основной источник заражения окружающей среды - овцы и крупный рогатый скот. Человек заражается при употреблении в пищу зараженных адолескариями дикорастущих растений (щавель, дикий лук, кресс-салат, огородная зелень), а также сырой воды из непроточных водоемов. Заражение возможно также при мытье салатных трав прудовыми водами. При употреблении фасциолезной печени животных в кишечник попадают яйца, которые не могут вызвать заболевание, однако могут обнаружиться при исследовании кала. Фасциолез, вызванный Fasciola heρatica, распространен практически во всех регионах мира, но более

широко в странах Азии, Африки и Южной Америки. В Европе наибольшее число случаев фасциолеза зарегистрировано в Португалии и Франции. В некоторых регионах России и в странах СНГ регистрируют спорадические случаи, отдельные вспышки иногда возникают в Центральной Азии, Закавказье. Очаги фасциолеза, вызванного Fasciola

gigantica, встречаются во Вьетнаме, на Гавайских островах и в некоторых странах Африки. Яйца фасциол в водоемах и на пастбищах сохраняются жизнеспособными до 2 лет. Личинки в теле моллюска могут перезимовывать и весной завершать свое развитие.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика фасциолеза предусматривает проведение мероприятий, снижающих пораженность гельминтозом сельскохозяйственных животных: профилактическая дегельминтизация скота, смена пастбищ и др. Борьбу с моллюсками - промежуточными хозяевами фасциол проводят путем мелиорации заболоченных пастбищ. Вода из стоячих и медленно текущих водных источников при использовании для питья и хозяйственных нужд

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

обогащения (эфир-формалиновый или эфир-уксусный методы). Яйца фасциол могут быть обнаружены после употребления печени крупного скота, пораженной гельминтами (транзитные яйца). В таких случаях рекомендуется провести повторное исследование через 3-5 дней после исключения из питания продуктов из печени.

Для суждения о характере и степени изменений в печени и желчевыводящих путях проводят инструментальные исследования - УЗИ, КТ, МРТ печени, холе-цистохолангиографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику в острой стадии проводят с трихинеллезом, описторхозом, клонорхозом, ВГ, эозинофильным лейкозом; в хронической - с холециститом, холангитом, панкреатитом.

Показания к консультации хирурга - подозрение на развитие бактериальных осложнений со стороны гепатобилиарной системы.

Пример формулировки диагноза

B66.3 Фасциолез, хроническая стадия. Осложнение: хронический некалькулез-ный холецистит.

ЛЕЧЕНИЕ

В острой стадии назначают диету (стол № 5), антигистаминные средства. После стихания симптомов - антигельминтную терапию. Средство выбора - триклабен-дазолρ (в РФ не зарегистрирован), который применяют в суточной дозе 10 мг/кг в 1 прием, в тяжелых случаях препарат применяют в дозе 20 мг/кг в сутки, в 2 приема с интервалом в 12 ч [5]. Можно использовать празиквантел в дозах, применяемых при описторхозе, однако при

инвазии Fasciola hepatica его эффективность не превышает 40%, но значительно выше в отношении Fasciola gigantica. Для освобождения желчных протоков от погибших паразитов используют ЛС, обеспечивающие полноценный отток из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, восстановление их моторно-кинетической функции с учетом типа имеющейся дискинезии.

Эффективность противогельминтного лечения оценивают по исчезновению яиц фасциол в кале и/или дуоденальном содержимом в исследованиях через 3 и 6 мес.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. При длительном течении фасциолеза возможно развитие цирроза печени. Редкие летальные исходы обусловлены осложнениями.

Сроки нетрудоспособности Определяют индивидуально.

Диспансеризация Не регламентирована. 23.1.3. Шистосомозы

Шистосомозы, или бильгарциозы (лат. schistosomosis; англ. schistosomiasis, bilharziasi) - тропические гельминтозы, характеризующиеся в острой стадии токсико-аллергическими реакциями, в хронической - преимущественным поражением кишечника или мочеполовой системы, в зависимости от вида возбудителя.

Различают следующие нозологические формы шистосомозов: мочеполовой, кишечный, японский и протекающие с преимущественным поражением кишечника шистосомозы, вызываемые Schistosoma intercalatum и Schistosoma mekongi.

КОДЫ ПО МКБ-10

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Естественная восприимчивость людей к заражению всеми 5 видами шистосом всеобщая. В высокоэндемичных очагах пораженность людей шистосомозом достигает максимума во втором десятилетии жизни, затем снижается вследствие формирующегося иммунитета. Отмечают определенный уровень невосприимчивости к суперинвазии и низкую интенсивность инвазии после реинфекции. Шистосомы

наиболее чувствительны к воздействию иммунных механизмов организма хозяина в течение первых дней после заражения, т.е. в стадии мигрирующих личинок.

Человек заражается шистосомозом при купании, стирке белья, при работе в водоемах, сельскохозяйственных работах на поливных землях, во время религиозных обрядов и других контактов с зараженной водой. Местом заражения служат как естественные, так и искусственные водоемы. Появлению новых очагов способствует строительство новых ирригационных сооружений, усиление миграции населения, связанное с хозяйственным освоением новых территорий, туризмом, паломничеством. Из различных групп населения по роду деятельности чаще заражаются сельские жители, рыбаки, садоводы, сельскохозяйственные рабочие, но особенно велик риск заражения детей (обычно заражаются дети и подростки в возрасте 7-14 лет), так как их игры часто связаны с водой. Ареал различных форм шистосомоза охватывает 74 страны и территории тропического и субтропического пояса, в которых, по данным ВОЗ, число инфицированных превышает 237 млн человек, из них более 120 млн страдают клинически манифестными формами болезни, а 20 млн имеют серьезные осложнения. В странах Африки отмечают как изолированные очаги мочеполового, кишечного шистосомоза, так и сочетанное их распространение. В ряде стран центра Западной Африки (Габон, Заир, Камерун, Чад) выявлены очаги, где регистрируют одновременно мочеполовой, кишечный и интеркалатный шистосомоз. Изолированные очаги мочеполового шистосомоза отмечают в странах Ближнего и Среднего Востока, а сочетание мочеполового и кишечного шистосомоза - в Йемене, Саудовской Аравии. Ареал японского шистосомоза охватывает Китай, Малайзию, Филиппины, Индонезию, Японию; ареал меконгового шистосомо-за - Кампучию, Лаос, Таиланд. В странах Центральной и Южной Америки и на островах Карибского бассейна (за исключением Кубы) распространен кишечный шистосомоз (S. mansoni) [1, 2, 3, 6, 9]. В РФ регистрируются только завозные случаи шистосомозов.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Борьба с шистосомозами включает комплекс мероприятий, направленных на прекращение передачи инвазии, предупреждение заражения людей. Уничтожение шистосом или прекращение выделения ими яиц достигается своевременным выявлением и специфическим лечением больных. В комплекс мер профилактики входят предупреждение фекального загрязнения водоемов, уничтожение в них моллюсков и церкариев с помощью химических и биологических средств. Заражение людей в инфицированных водах можно предупредить ношением защитной одежды (перчатки, резиновые сапоги и т.п.) или применением репеллентов. В настоящее время в программах борьбы с шистосомозами наибольшее значение имеют массовая химиотерапия и применение моллюскоцидов. На всех этапах программы борьбы с шистосомозом большое значение придается активной санитарнопросветительной работе среди населения эндемичных очагов, особенно среди школьников. Лица, выезжающие в эндемичные по шистосомозам регионы и страны, должны получать полноценную и адекватную информацию о личной профилактике гельминтоза. ПАТОГЕНЕЗ

Шистосомы не размножаются в организме окончательного хозяина, поэтому их число может увеличиться только вследствие реинвазии. Патогенное влияние паразитов начинается с момента проникновения церкариев через кожу. Секреты желез мигрирующих личинок, продукты распада части из них - сильные антигены, вызывающие реакции ГЗТ. Клинически

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ловой системы и толстой кишки. Опухолевый рост при шистосомозах объясняют развитием фиброза в органах, метаплазией эпителия, иммуносупрессией, а также синергизмом действия шистосом, экзо- и эндогенных канцерогенов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Мочеполовой шистосомоз

Возбудитель - Schistosoma haematobium. Самец имеет размеры 12-14×1 мм, самка - 1820×0,25 мм. Яйца удлиненные, овальные, с шипом на одном полюсе. Размер яиц - 120- 160×40-60 мкм. Самка откладывает яйца в мелких сосудах мочевого пузыря и половых органов.

В клиническом течении выделяют три стадии: острую, хроническую и стадию исхода.

Проявления, связанные с внедрением церкариев, в виде аллергического дерматита у неиммунных лиц регистрируют редко. Через 3-12 нед скрытого периода может развиться острый шистосомоз. Появляются головные боли, слабость, распространенная болезненность в спине и конечностях, отсутствие аппетита, повышается температура тела, особенно вечером, нередко с ознобом и сильным потом, наблюдают уртикарную сыпь (непостоянно); характерна гиперэозинофилия (до 50% и выше). Печень и селезенка часто увеличены. Выявляют нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Наиболее ранний симптом хронического мочеполового шистосомоза - гематурия, которая чаще бывает терминальной (в конце мочеиспускания в моче появляются капли крови). Отмечают боли в надлобковой области и промежности. Эти симптомы обусловлены реакцией тканей мочевого пузыря и половых органов на внедрение яиц шистосом. В более поздних стадиях может присоединиться цистит, вызванный вторичной инфекцией. При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживают бугорки (гистологически - конгломерат специфических гранулем) - беловато-желтые образования размером с булавочную головку, а также инфильтраты, папилломатозные разрастания, эрозии, язвы, «песчаные пятна» - просвечивающие через истонченную слизистую оболочку скопления обызвествленных яиц шистосом. Стеноз мочеточников и фиброз шейки мочевого пузыря создает условия для застоя мочи, образования конкрементов, впоследствии - гидронефроза и пиелонефрита. Отмечают также поражения половых органов: у мужчин - фиброз семенных канатиков, орхит, простатит, у женщин - папилломы и изъязвления слизистых оболочек влагалища и шейки матки. В позднем периоде возможно образование свищей мочевого пузыря, новообразований мочеполовой системы. Поражение легких и их сосудов ведет к гипертензии в малом круге кровообращения: у больных возникают одышка, ощущение сердцебиения, признаки гипертрофии правого желудочка сердца.

Кишечный шистосомоз

Возбудитель - S. mansoni. Самец имеет размеры 10-12×1,2 мм, самка - 12-16×0,17 мм. Яйца (130-180×60-80 мкм) несколько удлиненные, на боковой поверхности оболочки, ближе к одному полюсу, расположен крупный, загнутый к полюсу шип.

Вскоре после заражения возможно развитие дерматита, вслед за которым могут появиться лихорадка, слабость, головная боль. Продолжительность этих проявлений от 1 до 7-10 дней. Острый кишечный шистосомоз характеризуется лихорадкой (ремиттирующей, интермиттирующей, неправильной), ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, иногда с обезвоживанием организма; возможны примесь крови в испражнениях, боли в животе, в отдельных случаях напоминающие картину «острого живота», кашель с мокротой, часто тахикардия, артериальная

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

портальную систему приводит к тому, что через 1-2 года после инвазии формируется перипортальный фиброз, в последующем - цирроз печени, все проявления портальной гипертензии и спленомегалия, причем

селезенка может увеличиваться до больших размеров и становиться очень плотной.

Тяжелое и частое осложнение японского шистосомоза - кровотечение из расширенных вен пищевода. Поражения легких имеют такую же природу, как и при других формах шистосомозов, но при инвазии S. japonicum развиваются реже, чем при кишечном и мочеполовом шистосомозе.

Поражение ЦНС может развиться у 2-4% инвазированных. Неврологические симптомы появляются уже через 6 нед после заражения, т.е. почти сразу после начала откладывания яиц паразитами; в большинстве случаев эти симптомы становятся заметными в течение первого года болезни. Наиболее частый симптом - джексоновская эпилепсия. Развиваются также признаки энцефалита, менингоэнцефалита, гемиплегии, параличи. В запущенных случаях кровотечения из расширенных вен пищевода, нарастающая кахексия и вторичная инфекция приводят к смерти больного.

Шистосомоз, вызываемый S. mekongi, регистрируют в бассейне реки Меконга в Лаосе, Кампучии, Таиланде. Яйца его возбудителя сходны с яйцами S. japonicum, но мельче. Патогенез и клиническая характеристика идентичны таковым японского шистосомоза.

ДИАГНОСТИКА

В остром периоде шистосомозов при проведении диагностики необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, наличие признаков острого дерматита после купания в зараженных водоемах. Паразитологические методы исследования мочи фекалий зачастую в начале острого периода неэффективны, яйца шистосом появляются несколько позднее клинических проявлений.

Исследование мочи производят после центрифугирования, при этом следует иметь в виду, что максимальное количество яиц гельминтов выделяется с мочой в период с 10 до 14 ч дня после заражения. Инвазию оценивают как интенсивную при количестве яиц S. haematobium более 50 в 10 мл мочи и более 100 яиц S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekongi в 1 г фекалий. Яйца шистосом в фекалиях обнаруживают с помощью различных методов копроовоскопии: исследования нативного, осаждения после

разведения фекалий, приготовление мазков по Като-Кац и др. Анализы необходимо повторять многократно, особенно в случаях хронического течения и развития фиброзных изменений в кишечнике.

В последние годы в эндемичных очагах для диагностики используют ИФА, чувствительность которого при инвазии S. mansoni - до 96%, S. haemotobium - до 92%. Положительный ответ - не ранее чем через 6 нед от заражения. В случаях поражения ЦНС рекомендуют использовать ПЦР-диагностику.

Инструментальные методы

Цистоскопия дает возможность выявить специфичные для мочеполового шистосомоза изменения на слизистой оболочке мочевого пузыря: гранулемы, «песчаные пятна», черные микрогрануляции, инфильтраты. Ценное дополнение цистоскопии - эндобиопсия.

При контрастной урографии наблюдают изменения структуры мочеточников. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить изменения в легких, обызвествление стенок мочевого пузыря. Для выявления органных и функциональных нарушений используют также фиброколоноскопию (с эндобиопсией), УЗИ, МРТ, КТ органов брюшной полости и малого таза и др.

Дифференциальная диагностика

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Известно около 20 видов гельминтов семейства Schistosomatidae, паразитирующих во взрослом состоянии в кровеносной системе водоплавающих птиц (уток, чаек и др.) и некоторых млекопитающих, личинки (церкарии) которых способны проникать в кожу человека. У человека чаще регистрируется инвазия личинками

трихобильгарций - Trichobiharzia ocellata и T. stagnicolae. Промежуточными хозяевами этих гельминтов служат пресноводные моллюски родов Limnea и подобные, в организме которых происходит размножение и развитие личинок до инвазионной стадии - церкария, с последующим выходом их в воду. Человек является случайным неспецифическим хозяином этих видов гельминтов, и личинки, проникшие через кожные покровы человека, в дальнейшем не развиваются, а остаются в коже и погибают.

Эпидемиология

Заражение человека происходит при контакте с водой в пресных водоемах, однако и личинки шистосом морских водоплавающих птиц также могут вызывать заболевания людей после купания в море. Церкариозы широко распространены во всем мире, в том числе и в России. Загрязнение и зарастание внутренних городских водоемов создают благоприятные условия для развития моллюсков и увеличения численности городских водоплавающих птиц, в связи с чем случаи церкариозов стали отмечаться не только в сельской местности, но и в городах.

Меры профилактики

Предупреждение контакта с водой, где имеются водоплавающие птицы и биотопы моллюсков. При длительном пребывании в воде (рыбная ловля и т.п.) необходимо использовать защитную одежду (резиновые сапоги и др.) для предотвращения проникновения церкарий. Рекомендуется проводить регулярную очистку городских водоемов и мест для купания от водной растительности.

Патогенез и клиническая картина

Церкарии, активно внедряясь в кожные покровы, вызывают механическое повреждение тканей и токсико-аллергические реакции, которые проявляются в большей степени в случаях повторного заражения. После купания или контакта с водой, зараженной личинками шистосоматид, на коже (чаще на нижних конечностях) через 20-30 мин появляются зудящие эритематозно-папулезные и урти-карные высыпания. При повторном заражении и интенсивной инвазии возможно общее недомогание, повышение температуры тела, появление местных отеков и волдырей. Обычно указанные симптомы отмечаются в течение 1-2 дней, но могут держаться и 7-10 дней. Заболевание, как правило, заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Диагностика

Диагностика основана на характерной клинической картине и данных эпидемиологического анамнеза.

Лечение

Проводится симптоматическая терапия с включением десенсибилизирующих препаратов и средств местной терапии.

Прогноз Прогноз благоприятный. Заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

23.2. ЦЕСТОДОЗЫ 23.2.1. Дифиллоботриозы

Дифиллоботриозы (лат. diρhyllobothriosis; англ. diphyllobothriasis, fish tapeworm infection) - кишечные гельминтозы, вызываемые лентецами. Характеризуются хроническим течением с преимущественным нарушением деятельности ЖКТ и развитием мегалобластной анемии.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

20 лет), даже одной особи гельминта, анемия приобретает черты пернициозной и сопровождается поражением периферических нервов и спинного мозга. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Дифиллоботриоз нередко протекает бессимптомно или со слабовыраженными ощущениями дискомфорта в животе. Однако при любом клиническом течении наблюдают отхождение крупных фрагментов гельминта с каловыми массами. При манифестном течении инвазии возникают боли в животе различной локализации, периодически приобретающие схваткообразный характер, тошнота, гиперсаливация. Аппетит иногда повышен, но отмечаются похудание и снижение работоспособности. При развитии анемии более выражены повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение. Раннее проявление анемии - глоссит, сопровождающийся жжением языка, атрофией его сосочков. В дальнейшем могут появиться боли при приеме пищи вследствие распространения воспалительнодистрофических изменений на десны, слизистую оболочку щек, нёба, глотки и пищевода. В тяжелых случаях наблюдается увеличение печени и селезенки. Неврологические нарушения при дифиллоботриозе: парестезии, нарушение чувства вибрации, онемение, атаксия - возникают чаще, чем при истинной пернициозной анемии, могут не сопровождаться признаками анемии. Позже нарушается проведение по боковым столбам спинного мозга, появляются спастичность, гиперрефлексия, больные становятся раздражительными, может развиться депрессия.

Осложнения

Основным осложнением дифиллоботриоза является гиперхромная (В12-де-фицитная) анемия, иногда возможно развитие кишечной непроходимости.

ДИАГНОСТИКА

Дифиллоботриоз диагностируют, основываясь на клинико-эпидемиологических данных (употребление рыбы, сочетание диспепсического синдрома с признаками анемии), выявлении яиц гельминтов при копроовоскопическом исследовании или в результате исследования выделенных при дефекации фрагментов стробилы гельминта [3].

В мазках периферической крови обнаруживают снижение уровня гемоглобина, гиперхомию эритроцитов, анизо- и пойкилоцитоз, базофильную зернистость эритроцитов (в них нередко видны тельца Жолли), ретикулоцитопению, тромбоци-топению, нейтропению.

Дифиллоботриозная В12-дефицитная анемия развивается примерно у 2% инвазированных D. latum, примерно у 40% больных понижено содержание витамина в сыворотке крови. Чаще гематологические изменения регистрируют у лиц пожилого возраста.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими гельминтозами, сопровождающимися анемией (анкилостомидоз, трихоцефалез, шистосомозы), гипер-хромными и гемолитическими анемиями.

Показания к консультации других специалистов При выраженной анемии показана консультация гематолога. Пример формулировки диагноза

В70.0 Дифиллоботриоз. Гиперхромная анемия средней тяжести. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации

Госпитализация показана при тяжелой анемии.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Медикаментозная терапия Специфическое лечение проводят празиквантелом или никлозамидом.

Празиквантел назначают однократно в дозе 15-20 мг на 1 кг массы тела без специальной подготовки.

Никлозамид 2,0 г принимают на ночь, тщательно разжевывая и запивая водой. За 15 мин до приема рекомендуется выпить 1-2 г натрия гидрокарбоната (питьевая сода).

Контрольные анализы кала на наличие яиц дифиллоботрий проводят через 1 и 3 мес после антигельминтной терапии. В случаях возобновления отхождения фрагментов лентеца или обнаружения яиц гельминта в фекалиях больному проводят повторный курс противопаразитарного лечения.

При выраженной анемии и уровне цианокобаламина в сыворотке менее 100 пг/мл до дегельминтизации показано лечение данным препаратом в дозе 200-400 мкг/кг в течение 2-4 нед.

Диспансеризация

Диспансеризация не регламентирована. Контрольные анализы кала на наличие яиц широкого лентеца проводят через 1 и 3 мес после антигельминтной терапии. Если возобновляется отхождение фрагментов лентеца или в фекалиях обнаруживают яйца гельминта, проводят повторный курс противопаразитарного лечения.

Прогноз Прогноз при неосложненном течении гельминтоза благоприятный.

23.2.2. Тениаринхоз

Тениаринхоз (лат. taeniarhynchosis) - гельминтоз из группы цестодозов,

вызываемый Taeniarhynchus saginatus (бычьим цепнем) или Taeniarhynchus confusum и

характеризующийся развитием диспепсических явлений. КОД ПО МКБ-10

В68.1 Инвазия, вызванная Taeniarhynchus saginatus. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - Taeniarhynchus saginatus (цепень невооруженный, бычий цепень), относится к типу Plathelminthes классу Cestoda семейству Taeniidae. Тело его плоское, лентовидное и состоит из головки с четырьмя мощными присосками и множества (1000 и более) члеников (проглоттид). Длина зрелого членика 20 мм, диаметр 5 мм. Гельминт достигает в длину 4-12 м. Зрелые гермафродитные проглоттиды содержат более 140 тыс. яиц. Яйца почти шаровидной формы, внутри находится зародыш (онкосфера). Бычий цепень относится к биогельминтам, при развитии сменяет двух хозяев. Человек - окончательный хозяин, промежуточные - крупный рогатый скот, буйвол, як, зебу. В США, Японии, Восточной Африке регистрируется тениаринхоз, вызванный Taeniarhynchus confusum, также паразитирующим в тонкой кишке человека, промежуточным хозяином которого предположительно является крупный рогатый скот.

Ворганизме человека взрослые гельминты паразитируют в тонкой кишке в течение длительного времени (до 20 лет). Зрелые членики, отрываясь от стробилы, попадают в окружающую среду с фекалиями, пассивно или активно выползают из анального отверстия.

Ворганизме промежуточного хозяина личинки развиваются в мышечной и соединительной ткани, где превращаются в ларвоцисты овальной формы - цистицерки (финны). Личинки, попавшие в кишечник человека, достигают стадии взрослого гельминта через 2,5-3 мес.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником контаминации окружающей среды онкосферами бычьего цепня служит человек - единственный дефинитивный хозяин. Наибольшую опасность представляют лица, ухаживающие за животными (пастухи, доярки и т.д.). Заражение

животных чаще всего происходит на пастбищах. Яйца гельминта с кормом попадают в кишечник промежуточного хозяина. Через 16 нед после заражения животного его мясо становится заразным для человека. Цистицерки в мышцах животных сохраняют жизнеспособность в течение 1-3 лет. Механизм заражения человека пероральный - при употреблении в пищу сырого или недостаточно проваренного финнозного мяса животных, промежуточных хозяев гельминта. Наиболее поражено мясо молодых животных. Гельминтоз распространен в районах, где принято пастбищное и отгонное содержание скота. Тениаринхоз регистрируют во многих регионах нашей страны. Эндемичные районы - Дагестан, Республика Саха (Якутия), Бурятия, Алтайский край, Иркутская, Красноярская и Новосибирская области.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактику осуществляют с помощью комплекса медицинских и ветеринарных мероприятий, направленных на выявление источников инвазии при массовом обследовании населения. Проводят мероприятия по защите окружающей среды (пастбищ) от фекального загрязнения. Личная профилактика заключается в исключении из пищевого рациона сырого и недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота.

ПАТОГЕНЕЗ

Бычий цепень в кишечнике человека, как правило, паразитирует в единственном числе (старое название гельминта - солитер). Паразит, достигающий размером нескольких метров, прикрепляясь присосками к слизистой оболочке тонкой кишки, наносит повреждение, раздражает рецепторы кишечника, оказывая влияние на моторную и секреторную функции кишечника. Дополнительное механическое воздействие могут оказывать отделившиеся проглоттиды, которые провоцируют болевой синдром, особенно при прохождении через илеоцекальный клапан. Описаны случаи проникновения паразитов в червеобразный отросток, общий желчный и панкреатический проток, что приводило к обструкции и воспалительным изменениям. Возможно развитие тениаринхозной непроходимости кишечника. Интенсивное потребление паразитом пищевых веществ в процессе роста и развития создает дефицит в пищевом рационе больного. Характерно значительное снижение уровней витаминов С, группы В, А, Е в сыворотке крови. Определенное значение в патогенезе тениаринхоза имеет блокирующее действие веществ, выделяемых гельминтом, на ферментную систему кишечника человека, а также сенсибилизация продуктами метаболизма бычьего цепня.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нередко инвазия бычьим цепнем протекает бессимптомно и проявляется только выделением члеников из заднего прохода с фекалиями и/или вне акта дефекации в результате их активного выползания из ануса. На 2-3-й неделе после заражения появляются изжога, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, на 8-й неделе нарушается стул. При длительной инвазии больные отмечают общую слабость, боли в животе, иногда наблюдаются снижение массы тела, диарея, повышение аппетита, возникают астеноневротические проявления: головокружение, головная боль, нарушение сна, обморочные состояния, эпилептиформные судороги. В отдельных случаях регистрируются эозинофилия в крови и анемия [1, 2, 5].

Осложнения

Осложнения: механическая кишечная непроходимость, аппендицит, холангит, панкреатит - возникают очень редко.

Прогноз