Рис. 13.1. Дифференциально-диагностический алгоритм при локальной лимфаденопатии ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ
•Необходимо как можно раньше установить причину ЛАП и только после этого назначать соответствующую терапию.
•Антибактериальные препараты следует применять только при бактериальных инфекциях, в том числе риккетсиозах.
•При ЛАП неустановленной этиологии рекомендуют избегать назначения глюкокортикоидов.
•При нагноении ЛУ (туляремия, доброкачественный лимфоретикулез, стафилококковый, стрептококковый лимфаденит) показано хирургическое вмешательство.
Глава 14. Синдром желтухи
ВВЕДЕНИЕ
Синдром желтухи - часто встречающаяся патология в практике врача многих специальностей. В клиническом отношении желтуха представляет собой симптом, который указывает на нарушение метаболизма желчных пигментов, связанный как с поражениями печени, желчевыводящих путей, так и с нарушением обмена гемоглобина, неполной конъюгацией (связыванием печеночного билирубина, образующегося в результате метаболизма гемоглобина).
Поэтому желтухи подразделяют на надпеченочные, печеночные и подпеченочные. ЖЕЛТУХА
Желтуха (греч. - icterus) - это окрашивание в желтый цвет (иктеричность) кожного покрова и слизистых оболочек в результате накопления пигмента билирубина в сыворотке крови и последующего его отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения. Различия в оттенках желтушного окрашивания кожи при разных типах желтухи, выявляемые при осмотре пациента, имеют ориентировочное значение из-за доступности лабораторного метода обнаружения нарушений билирубинового обмена, но сохраняют определенное значение, например зеленоватый оттенок, связанный с частичным превращением билирубина в биливердин, указывает на длительность желтухи, обычно под-печеночной.
Нормальное количество общего билирубина сыворотки крови (при определении по методу Иендрашика) находится в пределах от 3,4 до 20,5 мкмоль/л, большая часть которого представлена непрямым (неконъюгированным, свободным, т.е. не связанным с глюкуроновой кислотой) билирубином - до 16,5 мкмоль/л, меньше - прямым (конъюгированным, связанным) билирубином от 0 до 5,1 мкмоль/л.
Обычно при осмотре больного желтуха обнаруживается при уровне билирубина в сыворотке крови, равном 40-60 мкмоль/л (2-3 нормы).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА И РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ Основная часть билирубина образуется из гема, небелковой части гемоглобина, который
распадается до железа и промежуточного продукта биливердина при разрушении эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Далее биливердин превращается в билирубин с помощью фермента биливердинредук-тазы. Этот нерастворимый в воде билирубин называют неконъюгированным (непрямым, свободным) билирубином, он транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может проходить через мембрану почечных клубочков. Следовательно, этот билирубин не может появляться или обнаруживаться в моче. Механизм поглощения билирубина печенью и значение внутриклеточных связывающих белков до конца не выяснены. Поглощение билирубина осуществляется быстро и, вероятно, с участием активного транспорта, но без одновременного поглощения связанного с ним альбумина плазмы. Неконъюгированный билирубин концентрируется в печени, где соединяется с глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида билирубина, или конъюгированного (прямого, связанного) билирубина. Эта реакция, катализируемая ферментом уридинфосфатглюкуронилтрансферазой, переводит пигмент в водорастворимое состояние. Установлено, что на поздних стадиях подпеченочной (в том числе при холестазе) и печеночной желтухи, несмотря на высокое содержание билирубина в плазме, билирубин в моче не определяется. Очевидно, это связано с образованием билирубина III типа, моноконъюгированного, связанного с альбумином. Он не фильтруется через почки и не появляется в моче.
Конъюгированный в гепатоцитах билирубин секретируется в желчные канальцы наряду с другими составными частями желчи и далее поступает в кишечник. В кишечнике, под действием бактериальной флоры, происходит деконъюгация пигмента и восстановление его
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
до различных соединений, называемых стеркоби-линогенами. Большая их часть выделяется с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет; определенное количество (около 20%) билирубина абсорбируется в кишечнике и повторно экскретируется в желчь, а небольшая часть выделяется с мочой в виде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюкуронид билирубина, но неконъюгированный билирубин, как было сказано выше, через почечный фильтр не проходит. Этим объясняется темный цвет мочи, типичный для печеночной (паренхиматозной) или подпеченочной (механической) желтухи, тогда как при надпеченочной (гемолитической) желтухе билирубин в моче отсутствует, и темно-красный цвет мочи связан с наличием в ней гемоглобина. В организме человека ежедневно синтезируется около 250-350 мг билирубина, основная часть которого (70-80%) образуется из гемоглобина. Остальной билирубин (20-30%), так называемый «шунтовый», происходит из гемсодержащих протеинов (например, миоглобина, цитохрома Р450), локализованных преимущественно в костном мозге и печени.
При нарушении билирубинового обмена на этапах образования и его транспорта развивается надпеченочная желтуха. В сыворотке крови больных выявляется преимущественно неконъюгированный (непрямой) билирубин. Другое название надпеченочной желтухи - гемолитическая. Она связана с самой частой, но не единственной причиной ее развития - гемолизом эритроцитов при наследственных или приобретенных гемолитических анемиях. Желтуха, сопровождающаяся повышением концентрации непрямого билирубина, может быть следствием не только увеличения образования билирубина, но и нарушения транспорта билирубина (нарушение процесса связывания с альбумином крови) или его потребления гепатоцитами (нарушение конъюгации с глюкуро-
новой кислотой), характерного для врожденных пигментных гепатозов (синдром Жильбера и др.).
Избыточное образование непрямого билирубина может быть связано не только с внутрисосудистым гемолизом, но и с резорбцией гематомы, инфарктами различных органов, неэффективным костномозговым эритропоэзом или нарушением связывания билирубина с альбумином (при ацидозе, приеме некоторых лекарственных препаратов, например, антигельминтных средств).
Уровень билирубина в сыворотке крови при надпеченочной желтухе редко превышает 3-5 норм (60-100 мкмоль/л). Более высокие концентрации непрямого билирубина встречаются при остром гемолизе либо сочетании гемолиза и болезни печени: в этих случаях гипербилирубинемия является смешанной (общий билирубин представлен примерно поровну обеими фракциями), так как нарушается конъюгация билирубина в гепатоцитах и секреция желчи в желчные канальцы.
Печеночной называют желтуху, возникающую при нарушении обмена билирубина на этапе поглощения, конъюгации в гепатоцитах и экскреции билирубина в желчные канальцы. Прежнее название этого типа желтухи - паренхиматозная, связано в первую очередь с поражением гепатоцитов (паренхимы печени) и желчных капилляров при острых или хронических воспалительных заболеваниях печени. Печеночная желтуха обусловлена повышением в сыворотке крови преимущественно прямой фракции билирубина. Она характерна также для синдромов Дабина-Джонсона и Ротора, имеющих наследственный характер.
При возникновении внутренних и внешних препятствий к желчеотделению и выведению желчи в двенадцатиперстную кишку на одном из этапов - от желчных протоков и до фатерова соска - развивается подпеченочная или механическая (обтурационная) желтуха.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ БОЛЕЗНЕЙ, ТЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАЗВИТИЕМ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ
Синдром желтухи может развиться при большом количестве как инфекционных, так и неинфекционных болезней человека. При большинстве инфекционных болезней, течение которых сопровождается развитием желтухи, она имеет характер печеночной. Наиболее частой причиной появления печеночной желтухи у подростков, людей молодого и зрелого возраста являются острые вирусные гепатиты А, В, С, D, Е (А-Е). Желтуха - это самый яркий и основной симптом гепатита, появляющийся вслед за симптомами преджелтушного периода, поэтому, в первую очередь, следует выяснить эпидемиологический анамнез, который позволяет предположить диагноз острого вирусного гепатита уже на этапе расспроса больного. У некоторых людей молодого возраста острый ВГ может начинаться сразу с появления желтухи (без симптомов преджелтушного периода). Выявление повышенной активности АЛТ, АСТ (20 норм и выше), маркеров острой фазы гепатита позволяет в большинстве случаев легко поставить диагноз острого вирусного гепатита. Есть немало инфекционных болезней, кроме вирусных гепатитов А-Е, при которых печень не является основным органом-мишенью для возбудителя, тем не менее, синдром желтухи с той или иной частотой присутствует в течение болезни. Однако, в отличие от острых ВГ, при других инфекционных и неинфекционных болезнях, протекающих с синдромом желтухи, активность АЛТ, АСТ либо не изменяется, либо она не превышает 2-4 нормы. В табл. 14.1 приведена выборка отдельных нозологических форм инфекционных болезней, в патогенезе которых отмечается развитие синдрома желтухи.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Кроме перечисленных выше болезней, врачу необходимо знать о других наиболее часто встречающихся болезнях, сопровождающихся как печеночным, так и подпеченочным типом желтухи.
Печеночная желтуха в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями обычно свидетельствует о хроническом процессе в печени. Среди хронических заболеваний печени, сопровождающихся синдромом желтухи, цирроз печени (класс В или С по Чайлд-Пью) является одним из наиболее распространенных.
Печеночный тип желтухи встречается при большом количестве неинфекционной природы заболеваний, в частности, при токсическом (алкогольном, лекарственном, при отравлении ядовитыми грибами), аутоиммунном гепатитах, первичном билиарном циррозе печени, склерозирующем холангите, болезни Вильсона-Коновалова, гемосидерозе и других. Кахексия и значительно увеличенная в размерах, болезненная, необычно твердая или бугристая печень чаще связаны с метастазами, первичным раком печени, альвеолярным эхинококкозом, а не с циррозом печени. Генерализованная ЛАП у больного с остро развившейся желтухой может свидетельствовать не только об инфекционном мононуклеозе, но и лимфоме или лейкозе при длительно протекающей (хронической) форме болезни. Гепатоспленомегалия без других признаков хронической болезни может быть обусловлена инфильтративным поражением печени при лимфоме, амилоидозе, сар-коидозе, хотя желтуха при таких состояниях обычно минимальна или отсутствует вовсе. Редким заболеванием неясной этиологии, развивающимся накануне родов, является жировой гепатоз беременных. Он характеризуется диспепсическими расстройствами, желтухой с быстро развивающейся печеночной недостаточностью; уровни трансаминаз, как правило, низкие.
Клинический (кожный зуд) и биохимический (увеличение ЩФ, ГГТП, общего холестерина при отсутствии значительного повышения АЛТ, АСТ) синдром, развивающийся в результате нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологического процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска называется холестазом. При
подозрении на холестатический характер желтухи важно отличать внутри- и внепеченочный холестаз.
Внепеченочный холестаз (обтурационная желтуха) чаще всего обусловлен камнем общего желчного протока или раком головки поджелудочной железы, реже альвекоккозом и амебным абсцессом печени. Реже причиной болезни являются доброкачественный стеноз общего протока (обычно связанный с предварительным оперативным вмешательством), рак протока, панкреатит или псев-докистозная форма хронического панкреатита. При склерозирующем холангите печеночная по происхождению желтуха превращается в обтурационную (холестатическую) в далеко зашедшей стадии болезни. О развитии внепеченочного холе-стаза будут свидетельствовать боль в животе постоянного характера, ригидность мышц брюшной стенки, пальпируемый желчный пузырь, появление желтухи после болевого синдрома, нередко с повышением температуры тела. При обтурационной желтухе общий билирубин представлен в сыворотке крови преимущественно прямой фракцией билирубина с повышением показателей ЩФ, ГГТП.
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ
В клинической практике чаще всего встречается печеночный или подпеченоч-ный характер желтухи. Примерный алгоритм проведения дифференциальной диагностики у пациента с печеночным характером желтухи представлен на рис. 14.1.
Необходимо собрать сведения - жалобы, анамнез жизни, болезни, эпидемиологический анамнез, провести исследования - клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ИФА крови на HBsAg, анти-HВcor IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, анти-HDV IgM. Острое начало болезни, наличие
Рис. 14.1. Примерный алгоритм обследования пациента с печеночным характером желтухи
симптомов преджелтушного периода, печеночный характер желтухи, активность АЛТ, АСТ выше 10-20 норм, обнаружение маркеров острой фазы вирусов гепатитов А-Е позволяет диагностировать острый ВГ у большинства пациентов с синдромом желтухи. Следует иметь в виду возможное развитие суперинфекции не только вирусом D больных ХГB, но и вирусом A больных ХГB и ХГC.
Если у пациента с печеночным характером желтухи активность АЛТ, АСТ ниже 10-20 норм, желтуха в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями, обычно это свидетельствует о хроническом процессе в печени.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Обнаружение сывороточных маркеров вирусов В, С и D докажет вирусную этиологию хронической болезни, однако для уточнения стадии болезни потребуется проведение дополнительных методов обследования - УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), эластометрии или пункционной биопсии печени. Определение качественных и количественных характеристик ДНК, РНК вирусов В, С, D необходимо при решении вопроса о начале противовирусной терапии.
При отрицательных результатах исследования на маркеры вирусного поражения у больных с печеночным характером желтухи необходимо исключить гемох-роматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный, алкогольный или лекарственный гепатиты, пигментные гепатозы. Обычно у больных этой патологией активность АЛТ, АСТ ниже 10-20 норм, АСТ часто превышает активность АЛТ. Облегчает постановку диагноза анамнез болезни, жизни, прием гепатотоксических лекарственных препаратов до начала болезни, нередко выявляются одновременное повышение активности ЩФ и ГГТП выявление различных аутоантител, маркеров нарушения обмена меди, железа.
Острое начало болезни с тошноты и рвоты, боли в животе или ригидности мышц брюшной стенки, особенно у лиц зрелого или пожилого возраста, появление желтухи через короткое время после начала болезни могут указывать на подпеченочный, по механизму развития, характер желтухи (обтурация общего желчного протока камнем). В биохимическом анализе крови общий билирубин будет также представлен преимущественно прямой фракцией и будут увеличены параметры ЩФ и ГГТП, но не АЛТ, АСТ. Уточнению диагноза помогут результаты общего анализа крови, отрицательные результаты исследования крови на маркеры вирусов гепатита А-Е и данные инструментальных методов, в первую очередь УЗИ органов брюшной полости.
Надпеченочный характер желтухи (гемолитическая желтуха) может встречаться при сепсисе, лучевой болезни, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, талассемии, переливании несовместимых групп крови, отравлении сульфаниламидами. Желтуха с преимущественным повышением концентрации неконъюгированного билирубина может развиться при длительном голодании, правожелудочковой сердечной недостаточности. Частая разновидность надпече-ночной желтухи - «физиологическая желтуха» новорожденных, появляющаяся в первые дни жизни ребенка. Причиной повышения концентрации непрямого билирубина в крови служит не только ускоренный гемолиз, но и недостаточность функции белков и ферментов в печени, ответственных за поглощение, конъюгацию и экскрецию прямого билирубина. Учитывая этот компонент патогенеза желтухи новорожденных, она может быть отнесена и к печеночной желтухе.
Небольшое увеличение неконъюгированного билирубина (превышающее 2-3 нормы) характерно для синдрома Жильбера, наиболее распространенной причины доброкачественных хронических гипербилирубинемий. На основании этого признака часто выставляется ошибочный диагноз хронического гепатита. Механизм развития синдрома до конца неясен. По-видимому, это состояние представляет собой сложное нарушение процесса поглощения печенью билирубина, уровень которого увеличивается при голодании, тяжелой физической нагрузке и других
стрессовых ситуациях. Активность глюкуронилтрансферазы при этом синдроме несколько снижена. У многих больных, кроме того, снижена продолжительность жизни эритроцитов. Еще одно врожденное патологическое состояние, при котором повышен уровень неконъюгированного билирубина, называется синдромом Криглера-Найяра. Синдром Криглера-Найяра - редкое наследственное заболевание, обусловлено недостаточностью глюкуронилтрансферазы.
В заключение в данном разделе представлена информация о наиболее часто встречающихся в клинической практике болезнях, сопровождающихся развитием синдрома желтухи.