Диспансерное наблюдение осуществляют за больными ВИЧ-инфекцией.
20.28. ОРНИТОЗ
Орнитоз (ornithosis; син. пситтакоз - psittacosis) - зоонозная природно-антропургическая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением органов дыхания.
КОД ПО МКБ-10 А70 Орнитоз. ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель орнитоза - грамотрицательные бактерии Chlamydophila
psittaci, рода Chlamidia семейства Chlamidiaceae, облигатный внутриклеточный паразит. Размножается путем бинарного деления в цитоплазме пораженных клеток. Имеет двухфазный цикл развития с чередованием двух форм - элементарных и ретикулярных телец. Хламидии способны образовывать L-формы. Имеют термолабильные антигены. Факторы патогенности - поверхностные экзотоксины и ЛПС (эндотоксин). Культивируются в культурах ткани и на куриных эмбрионах. Высокоустойчивы в окружающей среде. Чувствительны к средствам дезинфекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резервуар и источник возбудителя - различные виды диких синантропных, декоративных и домашних птиц, у которых орнитоз протекает в виде носительства или острой кишечной инфекции. Механизм передачи возбудителя аэрозольный, путь передачи - воздушно-пылевой. Возможен фекально-оральный механизм с пищевым путем передачи инфекции (до 10% случаев). Орнитоз - повсеместно распространенная болезнь, регистрируется в виде спорадических случаев и групповых производственных или семейных вспышек. Установлено, что 10-20% внебольничных пневмоний имеют орнитозную этиологию. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние птицы, птицы семейства голубиных, декоративные птицы. Зараженность городских голубей колеблется в пределах 3080%. Значительная зараженность отмечается среди ворон. Орнитоз у птиц проявляется ринитом, диареей, адинамией, отказом от еды, слипанием перьев. Больные птицы, особенно декоративные, часто погибают. Зараженные птицы выделяют возбудитель с фекалиями и носовым секретом. Возможна трансовариальная передача возбудителя в двух и более поколениях. Заражение человека происходит вследствие контакта с птицами, инфицированными предметами ухода за ними и продуктами птицеводства. Восприимчивость человека к орнитозу высокая. Болеют в основном люди среднего и старшего возраста, дети - редко. Иммунитет нестойкий, известны случаи повторного заболевания. В ряде случаев у переболевших формируется длительное носительство. Как носители, так и больные орнитозом люди, как правило, опасности для окружающих не представляют. Однако описаны единичные достоверные случаи заражения медицинских сестер, обслуживающих больных орнитозом.
ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и фиксируется в эпителии бронхов, бронхиол и альвеол, где проходит его репродукция, вызывающая гибель клеток, высвобождение возбудителя и его токсинов. Развиваются бактериемия и токсинемия и, как следствие, лихорадка и интоксикация. Существенное значение имеет присоединение вторичной бактериальной флоры. C. psittaci могут поражать легкие, бронхи, печень, селезенку, мышцу сердца, ЦНС. Подавляя защитные механизмы, возбудитель способен длительно персисти-ровать в макрофагах, ретикулоэндотелиальных клетках и эпителии дыхательных путей, что объясняет возможность затяжного,
рецидивирующего и хронического течения болезни. При пероральном инфицировании возбудитель не вызывает каких-либо изменений в органах пищеварительного тракта, отсутствуют и симптомы поражения респираторного тракта, т.е. развивается тифоподобная (лихорадочная) форма болезни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общепринятой классификации орнитоза нет. Наиболее рациональна следующая классификация.
•Манифестные формы: ◊ острая: ◊ пневмоническая; ◊ гриппоподобная;
◊ тифоподобная; ◊ подострая: ◊ с поражением легких;
◊ без поражения легких; ◊ хроническая: ◊ с поражением легких; ◊ без поражения легких.
•Бессимптомная (инаппарантная) инфекция.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. Острая форма длится до 1,5-2,0 мес, подострая - от 2 до 6 мес, хроническая - от 2 до 8 лет.
На гриппоподобную и пневмоническую формы приходится до 85% всех случаев болезни.
Инкубационный период при орнитозе составляет от 5 до 30, чаще 8-12 дней.
При пневмонической форме болезнь обычно начинается остро: с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °С, выраженной слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах. Температура достигает максимума на 2-4-й день болезни. Лихорадка носит ремиттирующий характер, и без лечения на 2-4-й неделе болезни температура литически снижается. При тяжелом течении возможна лихорадка постоянного типа. Со 2-3-го дня болезни появляется сухой, иногда приступообразный кашель. На 3-4-й день кашель становится продуктивным. Мокрота слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. Возможны боли при дыхании, одышка. Основные признаки в этот период - ларинготрахеит и трахеобронхит. На 5-7-й день определяют физикальные признаки поражения легких: укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, необильную крепитацию или мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. У некоторых больных к концу первой недели болезни выслушивается шум трения плевры. Экссудативного плеврита, как правило, не бывает. При рентгенологическом исследовании определяют одностороннюю, чаще справа, нижнедолевую пневмонию, реже двустороннюю пневмонию. Выделяют четыре типа пневмоний при орнитозе: интерстициальный (у половины больных), мелкоочаговый, крупноочаговый и лобарный. Для всех
типов пневмоний характерны расширение корней легких, усиление бронхососуди-стого рисунка и увеличение бифуркационных ЛУ. К концу лихорадочного периода пневмония разрешается. У части больных в течение многих лет может сохраняться усиление легочного рисунка. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тенденция к брадикардии, умеренной гипотензии и лабильности пульса. При тяжелом течении болезни выявляют приглушение тонов сердца, систолический шум и ЭКГ-признаки диффузного поражения миокарда. Аппетит снижен, могут быть тошнота, рвота, чаще отмечается задержка стула. Язык обложен. У половины больных с 3-4-го дня болезни увеличивается печень, определяются признаки нарушения ее функции, возможен гепатит. У трети больных в этот же период
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
увеличивается селезенка. У всех больных развиваются признаки нейротоксикоза: головная боль, бессонница, вялость, адинамия. При тяжелом течении - депрессивное состояние, бред, спутанное сознание с психомоторным возбуждением, эйфория. Могут определяться признаки менингизма, в редких случаях - серозный менингит. Обычно пневмонический вариант орнитоза характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением.
Гриппоподобная форма орнитоза диагностируется только во время вспышек и характеризуется острым началом, кратковременной (от 2 до 8 дней) лихорадкой от 37,5 до 39 °С, признаками интоксикации, сухим кашлем, першением в горле, иногда - осиплостью голоса. Течение болезни легкое или среднетяжелое.
Тифоподобная форма развивается при алиментарном заражении и характеризуется выраженной лихорадкой постоянного или ремиттирующего типа, относительной брадикардией, гепатоспленомегалией, выраженным нейротоксикозом и отсутствием поражения органов дыхания.
Орнитозный менингит определяют у 1-2% больных. Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С и симптомов интоксикации. В течение 2-4 сут (реже 6-8 дней) появляются менингеальные симптомы. При спинномозговой пункции жидкость вытекает под повышенным давлением. В СМЖ отмечают лимфоцитарный цитоз до 300-500 клеток в 1 мкл, увеличение белка до 0,6-1,2 г/л. Болезнь протекает длительно. Лихорадка имеет волнообразное течение и сохраняется 3-4 нед. Санация СМЖ наступает через 5-6 нед и позже. Стойких резидуаль-ных явлений со стороны ЦНС после перенесенного орнитозного менингита, как правило, не бывает.
У всех больных, независимо от формы орнитоза, в периоде реконвалесценции длительно (до 2-3 мес и более) сохраняется астенизация с резким снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью, гипотензией, вегетососудистыми изменениями (акроцианоз, зябкость конечностей, гипергидроз ладоней, тремор век и пальцев рук).
Хронизация процесса наблюдается у 5-10% больных и обусловлена развитием хронической пневмонии, реже - эндокардитом (у лиц, страдающих пороками сердца). В большинстве случаев хроническая пневмония обусловлена не только хламидофилой, но и кокковой флорой, что необходимо учитывать при лечении.
Для всех форм острого орнитоза характерна тенденция к лейкопении и лимфо-цитозу, значительное, до 40-60 мм/ч, увеличение СОЭ даже в легких случаях.
Осложнения
Осложнения орнитоза - менингит, тромбофлебит, гепатит, миокардит, иридо-циклит, тиреоидит, панкреатит. Их возникновение возможно и в период ранней реконвалесценции. При современных формах орнитоза осложнения встречаются редко, более часты рецидивы (особенно при нерациональном лечении). Рецидивы возникают через 1-2 нед после нормализации температуры тела и длятся 5-7 дней.
ДИАГНОСТИКА
Предварительный диагноз пневмонической формы орнитоза устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных: картины атипичной пневмонии (клинически, рентгенологически), отсутствия острой воспалительной реакции крови, высокой СОЭ, контакта с птицей, иногда групповой заболеваемости. Диагноз подтверждают нижеперечисленными способами.
•Методом бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по РомановскомуГимзе.
•Антигены хламидий определяют при помощи ИФА, РИФ или РНИФ с использованием антител, меченных флюорохромом.
•Биологическим методом - путем заражения куриных эмбрионов или индикаторных клеток исследуемым материалом.
•ПЦР - наиболее чувствительный, специфический ранний метод диагностики.
•Серологическим методом - посредством РСК (диагностический титр 1:16- 1:32 и выше) или в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 сут при нарастании титра антител в 4 раза и более. Реже используют РНГА, диагностический титр 1:512 или нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более.
Диагноз гриппоподобной и тифоподобной формы орнитоза устанавливают при лабораторном обследовании лихорадящих больных, имевших контакт с птицей.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с широким кругом острых лихорадочных заболеваний, протекающих с катарально-респираторным синдромом и поражением легких; наиболее часто с пневмококковой пневмонией, Ку-лихорадкой, легионеллезом (табл. 20.61).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Показания к консультации других специалистов
При локализации изменений в верхних отделах легких показана консультация фтизиатра, при отсутствии положительной динамики в легких - консультация пульмонолога.
Пример формулировки диагноза
А70 Орнитоз, пневмоническая форма (рентгенологически: правосторонняя интерстициальная пневмония), среднетяжелое течение. РСК 1:64.
Показания к госпитализации
Госпитализация по клиническим показаниям (высокая лихорадка свыше 5 сут, пневмония, не поддающаяся стандартной терапии).
ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета
Режим постельный или полупостельный. Специфической диеты не требуется, стол № 13. Медикаментозная терапия
Этиотропная терапия: доксициклин 0,1 г 2 р/сут до третьего дня нормальной температуры, но не менее 10 сут. При замедленном регрессе процесса в легких - до 10-го дня нормальной температуры (до 3 нед). Альтернативные препараты - эритромицин в дозе 0,5 г 3-4 р/сут по аналогичной схеме и азитромицин - 0,5 г/сут однократно, до 10-12 сут.
Патогенетическая терапия: бронхолитики, отхаркивающие средства, в периоде реконвалесценции - физиотерапия.
При затяжном, рецидивирующем и хроническом течении вне обострений показано лечение в санаториях пульмонологического профиля в климатической зоне по месту проживания.
Прогноз Летальность менее 1%, частота хронизации - до 10%.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности - 7-10 сут при гриппоподобной форме, 20-40 сут при остром течении пневмонической формы. При затяжном и хроническом течении сроки нетрудоспособности, ограничение трудоспособности (инвалидность) устанавливаются комиссией.