В случаях микст-инфекции (лайм-боррелиоз и клещевой энцефалит) наряду с антибиотиками применяют иммуноглобулин против клещевого энцефалита в расчетных дозах. Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам. По индивидуальным показаниям применяют сосудистые средства, антиоксиданты. В период реабилитации проводят гипербарическую оксигена-цию, лечебную физкультуру, массаж. Санаторнокурортное лечение показано пациентам в стадии ремиссии при хроническом течении с поражением костно-суставной и нервной системы.

Прогноз для жизни благоприятный. При поздно начатой или неадекватной терапии заболевание прогрессирует, приобретает хроническое течение и часто приводит к инвалидизации.

Сроки восстановления трудоспособности

Острое течение, стадия ранней локализованной инфекции - 7-10 дней. Острое течение, стадия ранней диссеминированной инфекции - 15-30 дней.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники осуществляет врач общей практики или врач-инфекционист в течение 2 лет. В случае перенесенной микст-инфекции с клещевым энцефалитом срок диспансерного наблюдения увеличивают до 3 лет. При осмотре больных особое внимание уделяют состоянию кожных покровов, костно-суставной, сердечнососудистой и нервной системы. При отсутствии жалоб и падении титров антител к B. burgdorferi больных снимают с диспансерного учета.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано пациентам в стадии ремиссии при хроническом течении с поражением костно-суставной и нервной системы. В период реабилитации проводят гипербарическую оксигенацию, ЛФК, массаж.

20.24. СТОЛБНЯК

Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся мышечным гипертонусом и приступами генерализованных судорог, обусловленных действием токсина возбудителя.

КОДЫ ПО МКБ-10

A33 Столбняк новорожденного. A34 Акушерский столбняк. A35 Другие формы столбняка. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель столбняка Clostridium tetani относится к

семейству Васillасеае, роду Clostridium, имеет форму палочки длиной 4-8 мкм, диаметром 0,4-0,6 мкм, с закругленными концами; она подвижна, при доступе кислорода образует круглую спору, расположенную терминально, что придает ей вид барабанной палочки. В молодой культуре грамположительна. Возбудитель столбняка - строгий анаэроб, хорошо растет на простых питательных средах. При посеве на плотные питательные среды, помещенные затем в анаэростат, через 2-4 сут вырастают прозрачные или слегка сероватые колонии. При росте на кровяном агаре колонии окружены зоной гемолиза. Cl. tetani имеет жгутиковый Н-антиген, специфический, термолабильный и групповой соматический О- антиген. Известно 10 сероваров, отличающихся по Н-антигену, но продуцирующих однородный экзотоксин, который является основным фактором патогенности и состоит из двух компонентов: тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин поражает клетки нервной системы, вызывает тоническое сокращение поперечнополосатых мышц. Тетанолизин разрушает эритроциты, но не имеет клинического значения.

вакцина)♠ или анатоксином дифтерийно-столбнячным [Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АДС-анатоксин)♠], у подростков и взрослых - анатоксином дифтерийно-столбнячным [Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин)♠] или АС-анатоксином. Законченный курс иммунизации включает вакцинацию и первую ревакцинацию. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок РФ вакцинация детей проводится в 3 мес, 4,5 мес, 6 мес, 1-я ревакцинация - в 18 мес, 2-я ревакцинация - в 6-7 лет, 3-я ревакцинация - в 14 лет. Для поддержания иммунитета против столбняка далее на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АСанатоксин. После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Экстренная иммунопрофилактика столбняка

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация) либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ ).

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее не привитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активнопассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.

При экстренной активно-пассивной профилактике столбняка дополнительно с АСанатоксином и АДС-М для создания пассивного иммунитета применяются Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная♠ (ПСС) или иммуноглобулин человека противостолбнячный. Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ; одна профилактическая доза ПСЧи составляет 250 МЕ.

Экстренную профилактику столбняка проводят при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) 2-й, 3-й и 4-й степени; проникающих повреждениях ЖКТ, прободениях (при хирургических операциях на ЖКТ в стационарах экстренная профилактика не проводится); внебольничных абортах; родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах, остеомиелитах; укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при столбняке.

Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

экзотоксин. Токсин распространяется в организме тремя путями: через кровеносную, лимфатическую систему и по ходу двигательных нервных волокон, достигает спинного

ипродолговатого мозга, где вызывает паралич вставочных нейронов полисинап-тических рефлекторных дуг, снимая их тормозящее влияние на мотонейроны. В норме вставочные нейроны осуществляют коррекцию импульсов, возникающих в мотонейронах. Вследствие паралича вставочных нейронов импульсы с мотонейронов дискоординированно поступают на периферию к скелетным мышцам, вызывая характерное для столбняка постоянное тоническое напряжение их. Периодические судороги связаны с усиленной афферентной и соответственно эфферентной импульсацией, что обусловлено неспецифическими раздражителями - звуковыми, световыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными, термо-

ибароимпульсными. Поражаются дыхательный центр, ядра блуждающего нерва. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы, что приводит к активации симпатической нервной системы. Значительное повышение реактивности симпатической нервной системы приводит к артериальной гипертензии, гипертермии, тахикардии, аритмии, усилению потоотделения, гиперсаливации и обезвоживанию, что усиливает ацидоз и потенцирует судорожный синдром. Судорожный синдром приводит к развитию метаболического ацидоза, гипертермии, нарушению функции дыхания (асфиксии) и кровообращения.

Патоморфологические изменения в организме возникают в основном вследствие повышенной функциональной нагрузки при судорогах. В скелетных мышцах обнаруживают коагуляционный некроз, который нередко приводит к разрыву мышц с образованием гематом. Иногда, особенно у детей, вследствие судорог наблюдают компрессионные переломы грудных позвонков. Прямое действие токсина на сосудодвигательный и дыхательный центры приводит к асфиксии и остановке сердца, что является причиной смерти. Гистологические изменения в ЦНС незначительны: отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочки. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на разных уровнях спинного мозга отмечается острый отек групп клеток.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ С учетом входных ворот инфекции различают: ◊ травматический столбняк;

◊столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов;

◊криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).

По распространенности процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко.

По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую форму и очень тяжелую форму болезни.

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем 1-2 нед. Имеется четкая обратная зависимость тяжести течения болезни от длительности инкубационного периода. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подергивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности. Различают три периода болезни: начальный, судорожный (разгара), выздоровления.

В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, повышенная раздражительность. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период, -

обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. Со стороны крови характерных изменений не обнаруживают, хотя возможен нейтрофильный лейкоцитоз.

В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный; постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес. Сначала прекращаются приступы судорог, затем исчезает мышечный гипертонус.

Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей.

При легком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабо выражен. Температура тела нормальная или субфе-брильная. Симптомы болезни нарастают в течение 3-5 дней. В случаях средне-тяжелого течения инкубационный период составляет 1520 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая. Тяжелая форма столбняка отличается укороченным до 7- 14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой. Очень тяжелое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Общие судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.

Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межреберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорожденных, являющийся одной из важных причин детской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщин.

Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подергиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса.

Местный столбняк встречают редко. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двустороннее, более выражено на стороне ранения.

При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и других) и возникновением судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Осложнения

Одно из опасных осложнений столбняка - асфиксия. Вместе с тем существует мнение, что асфиксия и остановка сердца представляют собой не осложнения, а проявления симптомокомплекса тяжелого течения заболевания. К осложнениям также относят пневмонии, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника. Нарастающая при судорогах гипоксия может способствовать развитию спазма коронарных

При исследовании материала, взятого от больного или трупа, параллельно бактериологическому анализу проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объем изотонического раствора натрия хлорида, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с ПСС из расчета 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При наличии С. tetani у животных 1-й группы развиваются симптомы столбняка.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение столбняка проводят в ОРИТ с участием анестезиолога. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают ПСС (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязненных и некротизирован-ных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).

Для нейтрализации столбнячного экзотоксина, циркулирующего в кровотоке, однократно вводят внутримышечно 50 000 ME ПСС или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического человеческого иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. После введения гетерогенной ПСС необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.

Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч; в тяжелых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Детям препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 0,1-0,3 мг/кг каждые 6 ч (максимально до 10-15 мг/кг/сут). Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора хлорпромази-на (Аминазин♠), 1% раствора

тримеперидина (Промедол♠) и 1% раствора дифен-гидрамина (Димедрол♠) (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидобромидаρ. Назначают также диазепам (Седуксен♠), барбитураты, натрия оксибутират, в тяжелых случаях

- дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (пипекурония бромид, d- тубокурарина хло-

рид). При лабильности симпатической нервной системы иногда применяют α- и β-блокаторы. При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажненный кислород. Имеются сообщения об эффективности гипербарической оксигенации.

В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профилактики пневмоний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля.