20.20. ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЫ
Легионеллезы (питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка форта Брегг) - группа сапронозных заболеваний, вызываемых бактериями рода легионелла, с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением органов дыхания, а также почек и ЦНС.
КОДЫ ПО МКБ-10
A48.1 Болезнь легионеров.
A48.2 Болезнь легионеров без пневмонии (лихорадка Понтиак). ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители рода Legionella семейства Legionellaceae насчитывают 50 видов. Легионеллы - грамотрицательные, подвижные коккобациллярные бактерии, имеющие жгутики и фимбрии. Спор не образуют. Имеют внутриклеточные вакуоли и множество рибосом. Характерно наличие внутренней и внешней мембран. Нуклеоид диффузно распределен в цитоплазме. Геномная ДНК имеет молекулярную массу 2,5 × 109 Да. Легионеллы - факультативные внутриклеточные паразиты со сложной ферментативной системой, активность которой зависит от среды культивирования и условий обитания. Антигенная структура сложная, основные антигены типо- и группоспецифичны. По антигенам у легионелл выделяют не менее 8 серогрупп. Имеется антигенное родство между L. pneumophila и Chlamydia
psittaci. Факторы патогенности - термостабильный белково-полисахаридный эндотоксин, обладающий гемолитической активностью, и цитолизин с цитотоксическим и протеолитическим действием. Вирулентность легионелл на уровне видовых и штаммовых различий играет существенную роль в возникновении спорадических случаев и эпидемических вспышек легионеллеза. Легионеллы устойчивы к действию физических и химических факторов, чувствительны к ультрафиолетовому облучению, антибиотикам (макролидам, рифампицину, фторхинолонам, хлорам-фениколу).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Легионеллез распространен повсеместно, вызывая спорадические случаи и крупные эпидемические вспышки с высокой летальностью в различных странах мира. Одна из крупнейших вспышек была зарегистрирована в России в 2007 г. (г. Верхняя Пышма Свердловской области), когда заболели более 100 человек, 5 из которых умерли.
Легионеллы - естественные обитатели водоемов, способны существовать в различных условиях окружающей среды. Их можно обнаружить в воздухе и в естественных водоемах, где они существуют в симбиозе с сине-зелеными водорослями (предположительно они способны обитать внутри морских водорослей и свободноживущих амеб). Однако популяционная плотность легионелл в природных водных экосистемах крайне низка и не превышает 103 КОЕ/л воды. До опасной для человека концентрации легионеллы размножаются в определенных типах искусственных водных систем, к которым относятся централизованные системы кондиционирования. Вторым типом потенциально опасной водной системs может быть водопроводная вода в системе горячего водоснабжения общественных зданий, где при определенных условиях легионеллы способны к колонизации на поверхности труб и другого водопроводного оборудования, что способствует накоплению возбудителя в высоких концентрациях. К третьему типу потенциально опасных систем относятся различные типы вихревых ванн, бассейнов, джакузи. Система постоянного разбрызгивания водного аэрозоля при температуре 32-42 °С создает благоприятные условия для размножения легионелл и распространения водного аэрозоля. В нехлорированной питьевой воде легионеллы сохраняются более 1 года. При внутрибольничном легионеллезе потенциально опасная доза снижается до нескольких клеток, в то время как при внебольничной инфекции она составляет не менее 104 КОЕ/л.
Основной путь передачи возбудителя инфекции - аэрозольный, а для контингента групп риска, к которым относятся больные стационаров, где применяется интенсивная иммуносупрессорная терапия, больные диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями, хроническими легочными болезнями и больные, находящиеся на ИВЛ. Факторы передачи инфекции - вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, а также в системах водоснабжения.
Легионеллезы характеризуются четко выраженной сезонностью (лето-осень). Более частую регистрацию инфекции в летние месяцы можно объяснить интенсивным использованием систем кондиционирования воздуха, нередко служащих резервуаром возбудителя. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Чаще это заболевание встречают у лиц среднего возраста и пожилых людей. Инфекцию без пневмонии по типу ОРЗ чаще диагностируют у лиц более молодого возраста. Факторы риска, предрасполагающие к возникновению заболевания, - иммуноде-фицитные состояния, курение, злоупотребление алкоголем, проживание вблизи мест земляных работ.
Эпидемиологической особенностью легионеллеза является наличие трех групп заболеваний, различающихся по характеру заражения: внебольничная пневмония легионеллезной этиологии, нозокомиальный легионеллез и легионеллез, связанный с путешествиями. В настоящее время создана единая Международная система эпидемиологического контроля за случаями легионеллеза, связанного с туристическими и деловыми поездками.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфическая профилактика не разработана. Особенно важно своевременно обнаружить водный резервуар возбудителя, механизмы образования водного аэрозоля и провести дезинфекцию (обеззараживание ванных комнат, душевых сеток формалином и хлорсодержащими препаратами, обеззараживание и замена кондиционеров и т.д.). На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые водные системы необходимо чистить и дезинфицировать не менее двух раз в год. На смену хлорированию и термообработке приходит широкое применение дезинфектантов, не содержащих хлора (приборы для ультрафиолетового облучения, приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди). Профилактика нозокомиального легионеллеза основана на микробиологическом контроле воды в лечебных учреждениях и исключении возможности контакта пациентов групп риска с водой, контаминированной легионеллами. ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота возбудителя инфекции - слизистая оболочка дыхательных путей, в том числе ткань легких. Размеры частиц аэрозоля, аэродинамические характеристики потока воздуха, а также особенности внешнего дыхания больного определяют различную вероятность заражения. Существуют данные о возможности попадания возбудителя в кровь, тканевую жидкость с последующим развитием инфекции при медицинских манипуляциях, оперативных вмешательствах у лиц с иммунодефицитным состоянием.
Наиболее тяжелое течение легионеллеза в форме острого альвеолита наблюдают в случаях, когда инфицирующая доза высока, а диаметр частиц аэрозоля не превышает 2-2,5 мкм, что позволяет им достигать альвеол. Легионеллы, преодолев барьер реснитчатого эпителия, заносятся в бронхиолы и альвеолярные протоки, могут непосредственно внедряться в клетки альвеолярного эпителия. Однако в большинстве случаев наблюдают мобилизацию защитного клеточного вала вокруг внедрившихся легионелл. В этом случае легионеллы фагоцитируются альвеолярными макрофагами, моноцитами и полиморфноядерными нейтрофилами. При электронной микроскопии легионеллы можно обнаружить как внутри-, так и внеклеточно.
Легионеллезные поражения легких сопровождаются вовлечением в процесс сосудов, что вызывает нарушения микроциркуляции вплоть до развития РДС. При легионеллезе,
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
протекающем в форме ОРЗ-подобного синдрома, острого трахеита или бронхита, основное количество микроорганизмов не проходит барьер цилиар-ной системы и длительно задерживается в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Это активирует защитные механизмы. Отдельные микроорганизмы, достигающие терминальных бронхиол и альвеолярных протоков, подвергаются активному
фагоцитозу, при этом отсутствует выраженная инфильтрация, характерная для воспалительного процесса. Патология легких начинается с бронхита и бронхио-лита с быстрым образованием лобулярных часто сливающихся очагов воспаления. Это приводит к долевым, нередко двусторонним поражениям легких в виде плевропневмоний, макроскопически сходных с серым и красным опеченением легкого при пневмококковой пневмонии. Поражение легких при тяжелом течении заболевания часто заканчивается абсцедированием. Диссеминация возбудителя происходит лимфогенно по септальным лимфатическим сосудам. Через региональные ЛУ микроорганизмы поступают в кровь, в результате чего развивается бактериемия, приводящая у части больных к поражению печени, почек и других органов.
Эндотоксин обусловливает синдром интоксикации, поражение ЦНС и сердечнососудистой системыв плоть до развития ИТШ.
Таким образом, патогенез легионеллеза включает фазы бронхогенного, лимфо-генного и гематогенного развития инфекционного процесса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Классификация
Различают острый респираторный легионеллез (лихорадку Понтиак), пневмонию (болезнь легионеров, острый альвеолит), лихорадку с экзантемой (лихорадку форта Брегг).
Острый респираторный легионеллез
Длительность инкубационного периода составляет от 6 ч до 3 сут. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. С первых дней болезни температура тела повышается от 37,9 до 40 °С. Лихорадка сопровождается ознобом, головной болью, мышечными болями. Часто отмечают симптомы нейротоксикоза: головокружение, светобоязнь, бессонницу, нарушение сознания и координации.
Респираторный синдром характеризуется сухим кашлем, болью в грудной клетке при дыхании. В некоторых случаях отмечается боль в горле и сухость в ротоглотке. Симптомы интоксикации, респираторный синдром нередко сочетаются с болями в животе, рвотой. В крови наблюдают умеренный лейкоцитоз. Заболевание длится без лечения 2-5 дней. В период реконвалесценции длительно сохраняется астения.
Пневмония
Инкубационный период длится от 2 до 10 (чаще до 5) дней. Болезнь начинается подостро с продромального периода, который длится 1-2 дня. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, умеренную головную боль. Довольно часто в продромальном периоде наблюдается диарея. Период разгара характеризуется повышением температуры до 39-40 °С. Лихорадка может продолжаться до 2 нед. Она носит ремиттирующий или неправильный характер, заканчивается лизисом. Для периода разгара характерны выраженная потливость, астения, интенсивные боли в грудной клетке при дыхании. Плевральные боли типичны для большинства больных. У трети больных локализация и интенсивность болей точно соответствуют развивающемуся парапневмоническому фибринозному плевриту, усугубляющему ДН. Со 2-го или 3-го дня болезни появляется сухой кашель, который в последующие дни становится продуктивным. Мокрота скудная, вязкая, слизисто-гнойная. У трети больных отмечают кровохарканье. Пневмония выявляется как физикально, так и рентгенологически. Над пораженным участком
легкого определяют укорочение перкуторного звука, при аускультации - влажные мелкопузырчатые хрипы. У половины больных выслушивают сухие хрипы, указывающие на развитие бронхиальной обструкции. Легионеллезную пневмонию характеризует разнообразие локализации патологического процесса и значительная частота тотальных и субтотальных поражений легкого (у каждого пятого больного). Рентгенологически чаще определяют одностороннюю
плевропневмонию, для которой характерны длительное сохранение инфильтрации, плевральных изменений и их медленная инволюция. У больных с иммунодефицитом различного генеза определяют деструкцию легочной ткани. У больных легионеллезом быстро развиваются симптомы легочной недостаточности. Типичны выраженная одышка, многих больных уже в ранние сроки приходится переводить на ИВЛ. У большинства больных в остром периоде болезни отмечают артериальную гипотензию, относительную брадикардию, сменяющуюся тахикардией. Тоны сердца приглушены. Более чем у трети больных на 4-5-й день болезни появляется жидкий водянистый стул. Диарея продолжается в среднем 7 дней и сопровождается болями в животе различной локализации и метеоризмом. У 30% больных поражение печени проявляется повышением активности ами-нотрансфераз, возможна желтуха. Функция печени восстанавливается в течение первых 2 нед заболевания, печеночная недостаточность не наблюдается. Часто нарушается функция почек, главным образом вследствие очагового нефрита. Возможно развитие почечной недостаточности, которая может сохраняться до 9 мес после острого периода болезни.
Поражения ЦНС характерны для большинства больных. В основном они проявляются головной болью, энцефалопатией. Наиболее часто поражаются структуры мозжечка и ствола мозга, что проявляется дизартрией, атаксией, нистагмом, параличом глазодвигательных мышц. Характерны депрессия, эмоциональная лабильность. Возможен серозный менингит, менингоэнцефалит. В период рекон-валесценции многие больные жалуются на ухудшение памяти, некоторые из них не могут вспомнить события, происходившие с ними в острой фазе болезни.
В периферической крови отмечают увеличение лейкоцитов до 10-15 × 109/л, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях возможны тромбоцитопения и лимфопения. СОЭ может повышаться до 80 мм/ч.
При благоприятном течении болезни со 2-й недели состояние больных улучшается. В периоде реконвалесценции длительно сохраняются слабость, головокружение, раздражительность. Рентгенологические изменения в легких могут сохраняться в течение 10 нед. В единичных случаях заболевание осложняется абсцессом легких и эмпиемой плевры. Более частое осложнение болезни - ИТШ.
Острый альвеолит
Характерно острое начало с повышением температуры тела до 39-40 °С. Больные жалуются на головную, мышечные боли. С первых дней болезни появляется сухой кашель. В дальнейшем нарастает одышка, появляется кашель с отделением скудной (слизистой или слизисто-гнойной) мокроты. При аускультации легких определяют распространенную двустороннюю обильную длительно сохраняющуюся крепитацию. При затяжном прогрессирующем течении развивается фиброзирующий альвеолит.
Острое лихорадочное заболевание
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 10 сут. Основные симптомы: лихорадка до 38 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь. Длительность болезни - 3-7 сут. Течение благоприятное.
Осложнения
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Самые грозные осложнения - ОДН, ОПН, ИТШ. Могут развиться кровотечения (носовые, желудочно-кишечные и маточные) и тромбоэмболия. Редко регистрируют острую печеночную недостаточность и нагноительные процессы в легких (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
Летальность
При пневмонической форме летальность достигает 15-20%, чаще у лиц с хроническими заболеваниями легких, иммунодефицитом. Причины смерти - развитие ИТШ, легочносердечной недостаточности или суперинфекции.
ДИАГНОСТИКА
В качестве диагностических критериев легионеллезной пневмонии действуют международные, а с 2010 г. - национальные стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции НДП считается установленным:
1)при обнаружении легионелл в отделяемом респираторного тракта или легочной ткани методом ПЦР или с помощью прямой иммунофлюоресценции;
2)при нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila в РНИФ;
3)при определении растворимого антигена к Legionella pneumophila в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.
При невозможности исследования сыворотки крови в динамике выявление высокого уровня антител к Legionella pneumophila (1:128 и выше позволяет) считать диагноз легионеллеза установленным. Базовым методом диагностики легионеллеза является иммунохроматографический метод. По данным ВОЗ, 90% случаев легионеллеза в мире устанавливается по определению легионелл в моче. В случае острой тяжелой пневмонии легионеллез иммунохроматографическим методом можно диагностировать в течение 30-40 мин.
Дифференциальная диагностика
Пневмонию легионеллезной этиологии дифференцируют с пневмониями другой этиологии, в первую очередь с атипичной пневмонией (орнитоз, коксиеллез, респираторный микоплазмоз), а также с пневмококковой, гемофильной, стафилококковой, клебсиеллезной пневмонией (табл. 20.46). В связи с клиническим сходством пневмоний различной этиологии решающее значение имеют результаты микробиологических, генетических и иммунологических исследований.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Показания к дополнительным методам диагностики и консультациям других специалистов
Показания к консультации невролога - развитие менингита и менинго-энцефалита в остром периоде болезни и признаки астеновегетативного синдрома в период реконвалесценции, к консультации оториноларинголога - носовые кровотечения, к
консультации гинеколога - маточные кровотечения, при развитии почечной недостаточности - консультация нефролога.
Пример формулировки диагноза
А48.1 Болезнь легионеров, правосторонняя нижнедолевая пневмония, средне-тяжелое течение (культура L. pneumophila из мокроты).
ЛЕЧЕНИЕ Этиотропная терапия
В качестве этиотропного средства используют эритромицин в суточной дозе 2-4 г ежедневно в течение 2-3 нед или другие препараты из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). В тяжелых случаях эритромицин вводят в виде
фосфата или аскорбината внутривенно капельно по 0,6-1 г/сут (максимально 2-3 г) или сочетают парентеральное и пероральное введение эритромицина в дозе 500 мг 4 р/сут,
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/