20.29. РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ

Восприимчивость к M. pneumoniae-инфекции наиболее высока у детей старше 5 лет, подростков и лиц молодого возраста. M. pneumoniae-инфекция распространена повсеместно, но наибольшее число случаев отмечается в городах. Для респираторного микоплазмоза не характерно быстрое эпидемическое распространение, свойственное респираторным вирусным инфекциям. На фоне спорадической заболеваемости периодически наблюдаются вспышки респираторного микоплазмоза, длящиеся до 3-5 мес и более. Для передачи возбудителя требуется довольно тесный и длительный контакт, поэтому респираторный микоплазмоз особенно распространен в закрытых коллективах (воинских, студенческих и др.); во вновь сформированных воинских коллективах до 20-40% пневмоний вызвано M. pneumoniae. Типичны вторичные случаи M. pneumoniae-инфекции в семейных очагах (первично заболевает ребенок школьного возраста); они развиваются в 75% случаев, при этом частота передачи достигает 84% у детей и 41% у взрослых. Спорадическая заболеваемость M. pneumoniae-инфекцией наблюдается в течение всего года с некоторым повышением в осенне-зимний и весенний период; вспышки респираторного микоплазмоза чаще возникают осенью. Для M. pneumoniae-инфекции характерно периодическое повышение заболеваемости с интервалом в 3-5 лет.

Продолжительность постинфекционного иммунитета зависит от интенсивности и формы инфекционного процесса. После перенесенной микоплазменной пневмонии формируется выраженный клеточный и гуморальный иммунитет длительностью 5-10 лет.

Специфическая профилактика микоплазмозов не разработана.

Неспецифическая профилактика респираторного микоплазмоза сходна с профилактикой других ОРЗ (разобщение, влажная уборка, проветривание помещений).

ПАТОГЕНЕЗ

M. pneumoniae обладает тропностью к эпителиальным клеткам респираторного тракта. Возбудитель попадает на поверхность слизистых оболочек дыхательных путей, проникает через мукоцилиарный барьер и прочно прикрепляется к мембране эпителиальных клеток с помощью терминальных структур. Происходит встраивание участков мембраны возбудителя в мембрану клеток; тесный межмембранный контакт не исключает проникновения содержимого микоплазм в клетку. Использование микоплазмами клеточных метаболитов и стеролов мембраны клетки, а также, в свою очередь, действие метаболитов микоплазм - перекиси водорода (гемолитический фактор M. pneumoniae) и супероксидных радикалов приводит к повреждению и/или гибели клеток, возникает дисфункция ресничек мерцательного эпителия вплоть до цилиостаза, нарушается мукоцилиарный клиренс. Обычно процесс ограничивается слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и бронхов. В случае распространения процесса на терминальные отделы респираторного тракта развивается пневмония, нередко интерстициальная (утолщение межальвеолярных перегородок, инфильтрация легочного интерстиция

лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, моноцитами, нейтро-филами, поражение альвеолярного эпителия). У детей раннего возраста возможно развитие гиалиновых мембран. Происходит увеличение перибронхиальных ЛУ. В случае тяжелого течения респираторного микоплазмоза в последующем возможно развитие фиброза легких. В патогенезе микоплазмоза большое значение придают иммунопатологическим реакциям, возможно, обусловливающим многие внелегочные проявления микоплазмоза.

Для респираторного микоплазмоза характерно образование холодовых агглютининов. Предполагается, что M. pneumoniae поражает антиген эритроцитов I, делая его иммуногеном (по другой версии, не исключено их эпитопное родство), в результате чего вырабатываются комплементсвязывающие холодовые IgM-антитела к антигену эритроцитов I.

M. pneumoniae вызывает поликлональную активацию В- и Т-лимфоцитов. У инфицированных значительно повышается уровень общего сывороточного IgM.

госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии в многопрофильные стационары, до 25% приходится на долю C. pneumoniae и M. pneumoniae-инфекции.

Респираторный микоплазмоз нередко протекает как микст-инфекция с ОРВИ. Пневмония, вызванная M. pneumoniae, обычно характеризуется нетяжелым течением. В этиологии тяжелой пневмонии, требующей перевода в ОРИТ, мико-плазмы не имеют существенного значения.

Начало болезни чаще постепенное, реже - острое. При остром начале симптомы интоксикации появляются в 1-й день болезни и достигают максимума к 3-му. При постепенном начале болезни имеется продромальный период длительностью до 6-10 дней: появляется сухой кашель, возможны симптомы фарингита, ларингита (осиплость голоса), нечасто - ринита; недомогание, познабливание, умеренная головная боль. Температура тела нормальная или субфебрильная, затем повышается до 38-40 °С, усиливается интоксикация, достигая максимума на 7-12-й день от начала болезни (умеренная головная боль, миалгии, повышенная потливость, наблюдающаяся и после нормализации температуры).

Кашель (частый, приступообразный, изнурительный, может приводить к рвоте, болям за грудиной и в эпигастральной области) - ранний, постоянный и продолжительный симптом микоплазменной пневмонии. Вначале сухой, к концу 2-й недели болезни он обычно становится продуктивным, с выделением небольшого количества вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кашель сохраняется 1,5-3 нед и более. Нередко с 5-7-го дня от начала болезни отмечается боль в грудной клетке при дыхании на стороне пораженного легкого.

Лихорадка сохраняется на высоком уровне в течение 1-5 дней, затем снижается, и в течение разного времени (в отдельных случаях до месяца) может сохраняться субфебрилитет. Слабость может беспокоить больного в течение нескольких месяцев. При микоплазменной пневмонии возможно затяжное и рецидивирующее течение.

Физикальные изменения в легких часто выражены слабо, могут отсутствовать. У части больных выявляют укорочение перкуторного звука. При аускультации может выслушиваться ослабленное или жесткое дыхание, сухие и влажные (преимущественно мелко- и среднепузырчатые) хрипы. При плеврите - шум трения плевры

Нередко наблюдают внелегочные проявления; для некоторых из них этиологическая роль M. pneumoniae однозначна, для других - предполагается.

Одно из наиболее частых внелегочных проявлений респираторного микоплаз-моза - гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея), описаны гепатит и панкреатит.

Возможна экзантема - пятнисто-папулезная, уртикарная, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема и др. Нередкое проявление M. pneumoniae-инфекции - артралгии, артриты. Описано поражение миокарда, перикарда. Характерен геморрагический буллезный мирингит.

Субклинический гемолиз со слабым ретикулоцитозом и положительной реакцией Кумбса наблюдают часто, явный гемолиз с анемией - редко. Гемолитическая анемия возникает на 2- 3-й неделе болезни, что совпадает с максимальным титром холодовых антител, часто развивается желтуха, возможна гемоглобину-рия. Процесс обычно самолимитирующийся, продолжается несколько недель.

Известен широкий спектр неврологических проявлений M. pneumoniae-инфекции: серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, полирадикуло-патия (включая синдром ГийенаБарре); реже - поражение черепных нервов, острый психоз, мозжечковая атаксия, поперечный миелит. Патогенез этих проявлений не ясен, в СМЖ в ряде случаев выявляется

Следует подчеркнуть, что рентгенологическая картина внебольничной пневмонии в целом не имеет четкой корреляции с этиологическим агентом.

Микоплазменная пневмония имеет склонность к затяжному обратному развитию воспалительных инфильтратов. Примерно у 20% пациентов рентгенологические изменения сохраняются около месяца.

В мазке мокроты больных пневмонией обнаруживают большое количество мононуклеарных клеток и некоторое количество гранулоцитов. У некоторых пациентов наблюдается гнойная мокрота с большим количеством полиморфноя-дерных лейкоцитов. Микоплазмы не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.

При специфической лабораторной диагностике M. pneumoniae-инфекции предпочтительно использовать несколько методов. При трактовке результатов необходимо учитывать, что M. pneumoniae способна к персистенции, и ее выделение не является однозначным подтверждением острой инфекции. Следует также помнить, что антигенное родство M. pneumoniae с тканями человека может не только провоцировать аутоиммунные реакции, но и вызывать ложноположительные результаты в различных серологических исследованиях.

Культуральный метод практически не применим для диагностики M. pneumoniae-инфекции, так как для выделения возбудителя (из мокроты, плевральной жидкости, легочной ткани, смывов с задней стенки глотки) требуются специальные среды и для роста колоний необходимо 7-14 дней или более.

Более значимы для диагностики методы, основанные на выявлении антигенов M. pneumoniae или специфических антител к ним.

Антигены микоплазмы можно выявить с помощью РИФ в мазках из носоглотки, мокроты и другом клиническом материале. Также антиген M. pneumoniae можно обнаружить в сыворотке крови методом ИФА и в реакции агрегатгемаг-глютинации.

Определение специфических антител с использованием РСК, РНИФ, ИФА, РНГА. Наиболее часто используют ИФА и/или РНИФ для обнаружения IgM-, IgA-, IgG-антител. Диагностическое значение имеет нарастание титров IgA- и IgМ-антител в 4 раза и более при исследовании в парных сыворотках. Учитывая тот факт, что исследование в парных сыворотках проводится с интервалом в 10-14 дней, данные результаты наиболее пригодны для ретроспективной диагностики. Высокие титры IgM-антител могут быть выявлены уже в ранние сроки болезни, однако у взрослых пациентов в случае повторного инфицирования мико-плазмой может не происходить выработка IgM-антител, и реинфекция приводит к IgGответу.

Антитела класса IgG могут длительно персистировать после перенесенного заболевания. Следует помнить, что некоторые тесты не различают M. pneumoniae и M. genitalium.

Определение генетического материала возбудителя методом ПЦР в различных модификациях и другими методами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот, в настоящее время относится к наиболее распространенным ранним и специфическим методам диагностики микоплазменной инфекции.

Одна из рекомендуемых схем диагностики M. pneumoniae-инфекции - определение ДНК возбудителя методом ПЦР в материале из носоглотки в комбинации с определением антител методом ИФА.

Диагностический минимум обследования соответствует порядку обследования больных внебольничной пневмонией, который проводят амбулаторно и/или в стационарных условиях. Специфическая лабораторная диагностика M. pneumoniae-инфекции не входит в обязательный перечень, но ее желательно проводить при подозрении на атипичную

◊социальные (например, невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях);

◊эпидемиологические (например, пациенты, проживающие в коллективах). ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапия

В остром периоде болезни режим полупостельный, специальной диеты не требуется. Медикаментозная терапия

ОРЗ, вызванное M. pneumoniae, не требует этиотропной терапии.

Препараты выбора у амбулаторных больных при подозрении на первичную атипичную пневмонию (M. pneumoniae, C. pneumoniae) - макролиды. Предпочтение отдают макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, джозамицин).

Альтернативные препараты - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин); возможно применение доксициклина.

Продолжительность терапии составляет 7-14 дней. Препараты принимают внутрь. Дозы препаратов:

◊азитромицин 0,25 г 1 р/сут (в 1-е сутки 0,5 г) или 2 г однократно (при применении лекарственной формы азитромицина пролонгированного действия);

◊кларитромицин 0,5 г 2 р/сут;

◊рокситромицин 0,15 г 2 р/сут;

◊спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут;

◊джозамицин 1 г 2 р/сут или 0,5 г 3 р/сут;

◊левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

◊моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут; ◊ доксициклин 0,1 г 1-2 р/сут (в первые сутки 0,2 г). У госпитализированных по различным причинам больных с нетяжелым течением заболевания схема терапии обычно не имеет различий.

Тяжелое течение M. pneumoniae-пневмонии встречается относительно редко. Клиническое предположение об «атипичной» этиологии процесса рискованно и маловероятно. Выбор схемы антимикробной терапии осуществляется по принципам, общепринятым для тяжелого течения пневмоний.

Патогенетическую терапию острого респираторного заболевания и пневмонии, вызванных M. pneumoniae, проводят по принципам патогенетической терапии ОРЗ и пневмоний иной этиологии.

В период реконвалесценции показаны физиотерапия и ЛФК (дыхательная гимнастика).

Реконвалесцентам пневмонии, обусловленной M. pneumoniae, может быть показано санаторно-курортное лечение в связи со склонностью заболевания к затяжному течению и нередко длительным астеновегетативным синдромам.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Летальный исход наблюдается редко. Описан исход M. pneumoniae-пневмонии в диффузный интерстициальный фиброз легких.