Факторы, влияющие на результат

анатомическим субстратом гематоликворного барьера. СМЖ вырабатывается со скоростью 70 мл/ч, она заполняет субарахноидальное пространство желудочков мозга. Ее общий объем около 150 мл, т.е. за сутки она обновляется три раза. Основная функция СМЖ - амортизационная. Метаболические процессы головного и спинного мозга осуществляются через кровеносную систему. Исследование СМЖ наиболее информативно при инфекционных заболеваниях ЦНС с поражением оболочек мозга (менингит, менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит), менее информативно при энцефалитах, миелитах. Исследование СМЖ имеет важное значение для дифференциальной диагностики с неинфекционными поражениями оболочек мозга (субарахноидальное кровоизлияние и др.).

Исследование СМЖ - основной метод диагностики, дифференциальной диагностики, эффективности лечения, решения вопроса о коррекции этиотропной терапии или ее завершении при инфекционных болезнях ЦНС. СМЖ для исследования получают путем пункции субарахноидального пространства спинного мозга в поясничном отделе позвоночника, т.е. ниже уровня окончания спинного мозга (спинномозговая, люмбальная пункция, ЛП).

Показания: подозрение на нейроинфекцию, оценка эффективности лечения, эндолюмбальное введение антибиотиков и других лекарственных средств.

Противопоказания: расстройство дыхания, центральной гемодинамики, генерализованные судороги. В этих случаях ЛП производится после восстановления (протезирования) дыхания и гемодинамики, купирования судорог.

При дифференциальной диагностике с объемными процессами целесообразно предварительно использовать методы визуализации (МРТ, КТ, ЭЭГ). Если они из-за тяжести состояния больного и других причин невозможны, то ЛП проводят с предосторожностями: мандрен не выводят из просвета пункционной иглы, СМЖ выводят отдельными каплями в объеме не более 2-3 мл (у взрослых).

Методы исследования

ЛП производят в специальном помещении (пункционная, процедурная), в которой ежедневно проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств и кварцевание воздуха. Врач обрабатывает руки мылом, спиртом и надевает стерильные хирургические перчатки. Плановая ЛП проводится утром натощак, по экстренным показаниям (поступление в стационар) в любое время суток. ЛП производится специальной пункционной иглой (игла Бира) с внутренним диаметром 10-12 см с углом скоса острия иглы 45°. Длина иглы 60, 90 и 120 мм. Канал в головной части иглы имеет форму конуса, что позволяет беспрепятственно вводить и выводить мандрен из ее просвета. ЛП выполняется в положении больного строго на левом боку с поджатыми к животу ногами и согнутой головой (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Положение больного при проведении люмбальной пункции

Место пункции намечают линиями, нанесенными раствором йода по остистым отросткам позвонков от TXII до крестца и горизонтально по подвздошным гребням. Место пересечения линий соответствует промежутку между позвонками LIII и LIV - наиболее удобному для ЛП (при необходимости допускается проведение пункции между позвонками LII-LIII и LIV-LV). Конец вокруг места ЛП обрабатывают йодом в радиусе 5 см и спиртом в радиусе 4 см. Первично пункция проводится обычно без анестезии, так как инфильтрация мягких тканей анестетиком затрудняет нахождение межпозвоночного промежутка. При необходимости анестезию кожи и мягких тканей производят 1-2% раствором прокаина (Новокаина♠). Межпозвоночный промежуток определяют большим пальцем левой руки и оттягивают кожу на остистый отросток нижнего позвонка. Иглу вводят прямой рукой по ногтевой фаланге большого пальца левой руки строго по средней линии с наклоном назад в 30°. Иглу вводят до

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Взятие спинномозговой жидкости для исследования

СМЖ собирают в стерильные пробирки:

1.1-2 мл для общего анализа [если есть примесь путевой крови отбирают пробирку (вторую, третью), где нет видимой крови во избежание искажения результатов анализа];

2.1-2 мл для биохимического исследования;

3.1-2 мл для бактериологического и иммунологического исследования;

4.1 мл в пробирку Эпиндорфа для ПЦР;

5.1-2 мл резервная пробирка;

6.2-3 капли непосредственно из просвета иглы засевают на чашку Петри с питательной средой (шоколадный агар с поливайтексом).

До отправки в лабораторию для бактериологического исследования и чашку Петри с посевом хранят в термостате при 37 °С, в лабораторию отправляют при той же температуре, используя термостат, остальные пробирки при комнатной температуре. Для общего и биохимического анализа можно использовать их капилляра прибора для определения люмбального давления СМЖ. До отправки в лабораторию СМЖ хранят в холодильнике.

ЛД определяют до забора СМЖ для следования путем присоединения к головке пункционной иглы (после удаления мандрена) канюли аппарата для измерения ЛД (рис. 6.2). В норме ЛД в положении на боку составляет 120-180 мм вод.ст. при нейроинфекциях, особенно бактериальных менингитах, как правило, повышается до 400-800 мм вод.ст. и выше, при вирусных менингитах - в пределах 200-500 мм вод.ст. Снижение ЛД до 0- 100 мм вод.ст. возможно при обезвоживании больного (рвота, диарея), избыточной дегидратации, блоке ликворопроводных путей. Для выявления блока проводят пробу Квекенштедта: пережимают яремные вены. При наличие блока между церебральным и

спинальным отделами субарахноидального пространства уровень СМЖ в капилляре прибора повышается на 50-100 мм вод.ст., после прекращения давление снижается до прежнего уровня. Для выявления блока в нижне-грудном и поясничном отделе проводят пробу Стункеля: двумя кулаками надавливают на эпигастральную область. При наличии блока происходит повышение уровня СМЖ в капилляре.

Рис. 6.2. Канюли аппарата для измерения ЛД

Визуальная оценка спинномозговой жидкости

В норме СМЖ представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. При воспалительных процессах в субарахноидальном пространстве (менингит) количество лейкоцитов в СМЖ увеличивается, жидкость мутнеет, однако самую слабую степень помутнения можно выявить только при сравнении с водой, налитой в идентичную пробирку, при большем помутнении жидкость опалесцирует (поблескивает), но сквозь нее можно прочесть нечитанный текст. Высокая степень мутности наблюдается при гнойных менингитах за счет резкого увеличения количества лейкоцитов. СМЖ может при бактериальных гнойных менингитах (БГМ) приобретать молочно-белую, желтоватую (ксантохромную), сине-зеленую окраску. При наличии попутной крови СМЖ в разных пробах окрашивается в разной степени, при субарахноидальном кровоизлиянии - равномерно-кровянистая, мутная, через сутки - красная

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/