Переболевших острым и подострым бруцеллезом с диспансерного учета снимает комиссия в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечали признаков хронизации процесса.
Больным хроническим бруцеллезом ежеквартально проводят тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта и РПГА). В периоды, наиболее неблагоприятные для течения заболевания (весной и осенью), целесообразно противорецидивное лечение. Переболевших хроническим бруцеллезом снимают с диспансерного учета, так же, как и лиц с острым и подострым бруцеллезом. Пациентов с резидуальным бруцеллезом направляют на лечение к соответствующим специалистам в зависимости от преимущественного поражения органов и систем.
Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов и другие профессиональные группы подлежат постоянному диспансерному наблюдению в течение всего периода работы.
Лица, взятые на учет как подозрительные на заболевание бруцеллезом (с положительными серологическими реакциями или аллергической пробой Бюрне) без явных клинических проявлений, должны обследоваться не реже одного раза в квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследуют не реже одного раза в 2 мес, при необходимости назначают лечение.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Рекомендуют рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3-6 мес с освобождением от тяжелого физического труда и работы в неблагоприятных метеоусловиях. Санаторнокурортное лечение показано при хроническом бруцеллезе не ранее чем через 3 мес после ремиссии.
20.11. ТУЛЯРЕМИЯ
Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется
лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, поражением лимфоузлов.
КОДЫ ПО МКБ-10
А21.0 Ульцерогландулярная туляремия. А21.1 Окулогландулярная туляремия. А21.2 Легочная туляремия. А21.3 Желудочно-кишечная туляремия. А21.8 Другие формы туляремии. А21.9 Туляремия неуточненная.
Туляремия - распространенная инфекция, ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. случаев, регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории РФ заболевание регистрируют практически во всех регионах, при этом 75% заболевших - в Северном, Центральном и ЗападноСибирском регионах России. В последнее время заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов.
Высокая восприимчивость человека к возбудителю туляремии, неспецифичность клинических проявлений в начальном периоде болезни, затрудняющая раннюю диагностику,
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
потенциальная возможность использования F. tularensis в качестве бактериологического оружия определяют актуальность туляремии.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - Francisella
tularensis, род Francisella, семейство Brucellaceae. Грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) неподвижная палочка, не образующая спор. Факультативный анаэроб. Возбудитель требователен к условиям культивирования, растет на питательных средах с добавлением цистеина или яичного желтка, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов (печени, селезенки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.
Микроорганизм содержит соматический (О) и поверхностный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности - эндотоксин. Кроме того, к факторам патогенности следует отнести внутриклеточную локализацию и размножение возбудителя в гепатоцитах, эпителиоцитах, способность к образованию капсулы, угнетающей фагоцитоз (потери капсулы и Vi-антигена приводят к потере вирулентности), наличие фермента нейраминидазы, способствующей фиксации бактерии на клетках-мишенях. В настоящее время род Francisella включает два вида: Francisella tularensis и Francisella philomiragia, в пределах которых выделяют четыре подвида: неарктический, американский (или тип А), среднеазиатский и голарктический (или тип В). Голарктический включает три биологических варианта: японский биовар, биовар I (эритромицинчувствительный) и биовар II (эритромицинрезистентный). Тип А встречается преимущественно в Северной Америке, вызывает наиболее тяжелые формы болезни у человека и лабораторных животных, обладает высокой инфекциозностью и патогенностью для человека: инокуляция или ингаляция 10-50 микроорганизмов приводит к развитию инфекционного процесса и рассматривается как потенциальное бактериальное оружие. Тип В регистрируется в Северной Америке, Европе, Азии и вызывает более легкие формы заболевания.
На территории РФ распространен голарктический подвид.
F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при -30 °С, сохраняется во льду до 10 мес, в замороженном мясе - до 3 мес). Возбудитель менее устойчив к высыханию (в шкурках павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес, при температуре 30 °С - до 1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при температуре 10 °С до 9 мес, в почве - до 2,5 мес, в молоке - до 8 сут, на зерне и соломе при -5 °С - до 192 сут, при температуре 20-30 °С - до 3 нед. В то же время F. tularensis весьма чувствительна к инсоляции, ультрафиолетовому облучению, ионизирующей радиации, высокой температуре и дезинфицирующим средствам (под действием растворов лизола, хлорамина, хлорной извести, сулемы погибают за 3-5 мин).
Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдерживают в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают.
Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы, фторхиноло-нам, устойчив к пенициллину и его аналогам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Туляремия - природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Источником возбудителя инфекции служат около 150 видов животных, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек, других гидроби-онтов. На территории России основной резервуар и источник инфекции - грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы,
ондатры, хомяки и др.). Выделения и трупы павших животных содержат большое количество возбудителей, которые обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и воду, и длительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществляется алиментарным путем. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружающих.
Переносчики инфекции, поддерживающие существование возбудителя в природных очагах, - кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни), клещи могут осуществлять роль не только переносчиков, но и резервуара бактерии.
Различают четыре механизма передачи возбудителя: ◊ контактный - при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш, снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья); ◊ алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды;
◊аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы;
◊трансмиссивный (основной) - при укусе инфицированных кровососущих
членистоногих или их раздавливании. Легочная форма туляремии развивается при аэрозольном заражении, ангинозно-бубонная и абдоминальная - при алиментарном, язвеннобубонная и глазо-бубонная - при трансмиссивном и контактном заражении.
Выделяют несколько типов очагов: лесной, степной, лугово-полевой, пойменно-болотный, в долине рек и др. Антропургические очаги туляремии формируются при миграции зараженных грызунов из мест обитания в населенные пункты, где они контактируют с синантропными грызунами.
Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают летне-осеннюю сезонность. Заражение человека происходит преимущественно в сельской местности, но в последние годы среди заболевших преобладают жители городов (до 2/3), что связано со стремлением горожан отдыхать на природе, а
также с употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины, преобладают взрослые.
Лица, перенесшие заболевание, приобретают стойкий, продолжительный, но не абсолютный иммунитет.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Профилактические мероприятия при туляремии делятся на специфические и неспецифические.
Специфическая профилактика
Основа специфической профилактики - вакцинация. Необходимость в вакцинации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на основании анамнеза эпидемиологической обстановки на подведомственной территории.
В России лицензирована и используется живая лиофилизированная вакцина из штамма 15 линии НИИЭГ. Различают плановую и внеплановую (по эпидемическим показаниям) вакцинацию.
Плановая вакцинация проводится населению, проживающему в энзоотичных по туляремии местностях, начиная с 7 лет (в очагах полевого типа - с 14 лет), однократно, обязательно при
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
отрицательной, предварительно сделанной, специфической реакции (серологической или кожно-аллергической) накожно или внутрикожно. Одна доза при накожном введении - 2 капли (2×108 микробных клеток), при внутрикожном - 0,1 мл (107 микробных клеток).
Допускается одновременная накожная вакцинация взрослых живыми вакцинами против бруцеллеза и чумы (на разных участках тела).
Местная реакция должна развиваться у всех привитых накожно: с 4-5-го, реже - с 10-го дня - гиперемия и отек диаметром до 15 мм, мелкие везикулы по ходу насечек. С 10-15-го дня образуется корочка, оставляющая после себя рубчик, иногда припухают регионарные лимфоузлы. У привитых внутрикожно местная реакция длится до 9 дней - инфильтрат до 40 мм, иногда с реакцией регионарных лимфоузлов. Общие (повышение температуры, недомогание) и аллергические реакции относительно редки.
Прививки показаны лицам, выполняющим следующие работы:
◊сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные;
◊лесозаготовку, расчистку леса, зон оздоровления и отдыха населения;
◊лица, работающие с живыми культурами возбудителями туляремии.
В районах, благополучных в отношении туляремии, прививки проводят по эпидемическим показаниям (нарастание численности грызунов, выявление туля-ремийной эпизоотии, заболевания среди людей).
Ревакцинация проводится при отрицательных серологических и аллергических пробах (выборочная проверка) при наличии показаний через 5 лет: при уровне иммунной прослойки ниже 70% в луго-полевых очагах и менее 90% - в пойменно-болотных. Доза для ревакцинации та же, что и при первичном применении.
Вакцинация/ревакцинация противопоказаны людям, страдающим болезнями системы кровообращения (декомпенсированные пороки сердца, септический эндокардит, недостаточность кровообращения II-III степени, гипертоническая болезнь II-III степени), аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, ангионевротический отек, сенная лихорадка), болезнями крови (гемофилия), злокачественными новообразованиями лимфатической, кроветворной и других тканей, иммунодефицитными состояниями. Заболевание туляремией в анамнезе (при положительных пробах на туляремию и серологических реакциях) также является противопоказанием.
Временно противопоказана вакцинация людей с температурой выше 37 °С, беременных женщин, лиц, находившихся на лечении по поводу ревматизма, туберкулеза, острых нефритов, хронических в стадии обострения, инфаркта миокарда.
После перенесенных острых и обострения хронических заболеваний вакцинацию проводят не ранее 1 мес после клинического выздоровления; после острого гепатита, после лечения стероидными гормонами и рентгенотерапии - не ранее 6 мес, после менингококковой инфекции и инфаркта миокарда - не ранее 12 мес. Интервал между вакцинацией противотуляремийными и другими предшествующими прививками должен быть не менее 1 мес, а в отношении детских континген-тов - не менее 2 мес.
Неспецифическая профилактика
Предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.
При водной вспышке запрещают употреблять некипяченую воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.
При угрозе трансмиссивного заражения рекомендуется применять репелленты, защитную одежду, ограничивается въезд непривитого населения на неблагополучные территории.
Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.
При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски.
Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо проводить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу.
Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не контагиозны, но за лицами, находившимися в одинаковых с больными условиях по риску заражения, проводят медицинское наблюдение в течение 21 дня. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.
ПАТОГЕНЕЗ
F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ. При инфицировании через кожу или аэрогенным путем для развития болезни достаточно 50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном заражении - более 100 микробных клеток.
Вместе входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы; на миндалинах - некротическая ангина, в легких - очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит). Затем возбудитель проникает в регионарные ЛУ, вызывая развитие специфического лимфаденита - первичного бубона. Здесь происходит частичная гибель бактерий, сопровождаемая выделением эндотоксина (ЛПС-комплекс), усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего развитие интоксикации при поступлении в кровь.
Вряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распространяется гематогенно (генерализация процесса), вызывая поражение других групп ЛУ, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и
внутренних органов (печень, селезенка, легкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию.
Возможны рецидивы, связанные с длительной внутриклеточной персистенци-ей возбудителя в латентном состоянии в специфических очагах и макрофагах, с незавершенным фагоцитозом, образованием F. tularensis белка, способствующего подавлению ФНО-α и ИЛ-1 и длительному сохранению микроорганизма.
Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершенного фагоцитоза. Гранулемы образуются в ЛУ и внутренних органах (обычно в печени и селезенке) из эпителиальных клеток, полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов. По внешнему виду и клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Они подвержены некрозу и нагноению с последующим замещением соединительной тканью. В местах скопления гранулем возможно образование абсцессов. При острых формах туляремии преобладают некротические изменения, при подострых - признаки реактивного воспаления.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных ЛУ, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноении и вскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.
При аэрозольном заражении наиболее выраженные изменения в виде фокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранулем наблюдают в трахеобронхиальных ЛУ и легочной паренхиме. В сердце и почках отмечают дистрофические изменения, в кишечнике - поражение пейеровых бляшек и мезенте-риальных ЛУ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3-7 дней).
В зависимости от механизма заражения различают несколько форм заболевания (табл. 20.29).
Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.
Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических формах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации.
Температура в течение нескольких часов поднимается до 38-40 °С и выше. Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикар-дия, гипотония, гепатоспленомегалия.
Продолжительность начального периода 2-3 дня. Позже возникают признаки, характерные для той или иной клинической формы. Продолжительность лихорадочного периода - 2-3 нед (от 5-7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких месяцев. Характер температурной кривой преимущественно ремиттирующий. Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.
Характерен внешний вид больного: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжелых случаях - синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают признаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения.
На коже с 3-го дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулезного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и/или отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста возможна узловатая эритема.
Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локализации, отмечающийся при всех формах заболевания.
Бубонная (гландулярная) форма развивается в результате контактного или трансмиссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных ЛУ. Лимфаденит обнаруживают через 2-3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, ЛУ достигают максимального размера к 5-8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных ЛУ возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй - начала третьей недели). При этом кожа над ЛУ краснеет, узел спаивается с кожей и становится более болезненным, появляется флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием ЛУ. В связи с этим при нагноении и четкой флюктуации рекомендуется иссекать узел, это ускоряет заживление.
Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбудителя) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.
Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевременности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность заболевания (до рубцевания нагноившегося ЛУ) может составлять 3-4 мес и более.
При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется язва - первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже - при контактном заражении. Местный процесс последовательно проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5-7 мм) правильной круглой формы язву. Края ее приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остается незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени). Местный кожный процесс сопровождается формированием регионарного бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не
характерен. Язва заживает под коркой в течение 2-3 нед и дольше. После отторжения корочки остается депигментированный атрофический рубец.
Ангинозно-бубонная (ангинозногландулярная) форма возникает при заражении алиментарным путем (продуктами или водой, в частности при употреблении недостаточно термически обработанного мяса, чаще зайчатины). При этом первичный аффект расположен на миндалинах (чаще - на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфический тонзиллит характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отечностью миндалины, серовато-белым островчатым или пленчатым налетом. Налеты снимаются с трудом и напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пределы
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
миндалин. Под налетом через несколько дней формируется одна или несколько медленно заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катарального тонзиллита. Одновременно с развитием тонзиллита наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры - от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда бубон формируется позднее тонзиллита. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией. Продолжительность туляремий-ной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжелых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диагностику заболевания.
Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма, так же как ангинозно-бубонная, развивается при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжелых форм заболевания. Для нее характерны высокая температура и выраженная интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или локализованные в определенной области боли в животе, нередко имитирующие картину острого живота. Язык обложен серо-белым налетом, суховат. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезенки. С самого начала болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей. Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удается пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные ЛУ или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раздражения брюшины, а при нагноении и вскрытии ЛУ возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.
Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загрязненные руки, воздушнопылевым путем, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, но ее наблюдают сравнительно редко (1-2% случаев).
Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюнктивита с сильным слезотечением и отеком век, выраженным набуханием переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных ЛУ. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких осложнений, как дакриоцистит, флегмона, кератит, перфорация роговицы.
Легочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в легких регистрируют в 11-30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно-пылевым путем.
Выделяют два варианта легочной формы - бронхитический и пневмонический.
Бронхитический вариант, при котором поражаются ЛУ, протекает относительно легко, с субфебрильной температурой, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиаль-ных ЛУ. Клиническое выздоровление наступает через 10-14 дней.
Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков. Физикальные данные скудные (притупление перкуторного
звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.
Рентгенологически определяют усиление легочного рисунка (периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных ЛУ, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации пораженных участков легкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).
От первичной легочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая развивается как осложнение любой формы заболевания в более поздние сроки.
Легочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом - до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов.
Генерализованная форма туляремии развивается преимущественно у ослабленных лиц, при лабораторном заражении, массивном инфицировании высоковирулентными штаммами. Заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, нередко спутанным сознанием, бредом, лабильностью пульса и АД, гепатосплено-мегалией на фоне высокой ремиттирующей, длительной (до нескольких недель) лихорадки. При этом у больных в месте внедрения возбудителя отсутствуют какие-либо изменения и регионарный лимфаденит.
В периоде разгара болезни у многих больных появляется экзантема в виде розе-олезной сыпи или экссудативной эритемы, которая располагается симметрично на конечностях, лице, шее, груди (в виде перчаток, маски, воротника). Сыпь держится 8-12 дней с последующим отрубевидным или крупнопластинчатым шелушением и пигментацией. Возможно сочетание ее с поражением суставов преимущественно кистей и стоп.
Рецидивы, так же как и затяжное течение, чаще наблюдают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено длительной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3-5 нед) и поздние (через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недалеко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры пораженного ЛУ обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит значительно реже.
Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, мио-кардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных ЛУ при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены легких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляре-мийной пневмонией.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
При распознавании туляремии необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки - пребывание в природных очагах, контакты с грызунами, сезон, профессию больного и др. При анализе клинической симптоматики особое диагностическое значение имеют данные о формировании бубона, наличии первичного аффекта, выраженности и динамики интоксикации, интенсивности болевого синдрома в области местного процесса, наличии периаденита и лимфангита и др.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфоили моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.
Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу 1-й недели (в РА - с 10-15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменен, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диагностики туляремии. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6-10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10-20 раз превышает другие методы серодиагностики.
В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы № 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Ее относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3-5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащенных лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителями I-II групп патогенности.
ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах (кровь, отделяемое конъюнктив, язвочки, нагноившегося бубона), является высокочувствительным и специфическим методом ранней диагностики.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболевания необходимо исключить брюшной тиф, риккетсиозы, боррелиозы, пневмонию, а в последующем - чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулез, сепсис, малярию, бруцеллез, паротит, доброкачественный лимфоретикулез, ИМ (табл. 20.30).
Таблица 20.30. Дифференциальная диагностика туляремии, чумы, гнойного лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, сибирской язвы и содоку
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечеткость контуров, периаденит, гиперемия кожи, повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед). Преимущественная локализация бубона при чуме - область паховых и бедренных ЛУ (при туляремии они поражаются реже). Язва при туляремии безболезненная в отличие от чумы. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход.
Формирование бубона возможно при укусе крысы (содоку). В диагностике заболевания важен факт укуса крысы, волнообразный характер температурной кривой с чередованием приступов лихорадки и апирексии. Первичный аффект характеризуется плотным болезненным инфильтратом с последующим образованием пузыря и язвы. Типично развитие лимфангита и нередко гнойного лимфаденита. Возможно гнойное поражение в соответствующей ЛУ области (флегмона кисти, абсцессы, остеомиелит и др.), могут появляться макуло-папулезные сыпи.
Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. Следует учитывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.
Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептококковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией). Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потертости и др. Лихорадка и симптомы интоксикации чаще
отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной ангины. Для туляремии характерен односторонний тонзиллит, налеты на миндалинах напоминают таковые при дифтерии, после их отторжения обнаруживают язву. Регионарные (подчелюстные) ЛУ увеличены значительно, но они практически безболезненны при пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангинах, и возникает позже (спустя 2-3 сут).
В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, более длительной лихорадкой, обычно односторонней локализацией и не распространяющимися за пределы миндалин налетами. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований (табл. 20.31).
Таблица 20.31. Дифференциальная диагностика ангинозно-бубонной формы туляремии, токсической дифтерии ротоглотки и язвенно-некротической ангины Симановского-Венсана
Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных отсутствием болезненности, меньшей величиной, отсутствием черного струпа и отечности окружающих тканей.
Для доброкачественного лимфоретикулеза (фелиноза), так же как и для туляремии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
подмышечных и локтевых ЛУ). Наиболее важно указание на контакт с кошкой (90-95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное, интоксикация и лихорадка не выражены.
Показания к консультации других специалистов
При нагноении бубона - консультация хирурга, при пневмонической форме - фтизиатра, при окулогландулярной форме - офтальмолога.
Пример формулировки диагноза
А21.0 Ульцерогландулярная (ангинозно-бубонная) туляремия средней тяжести, острое течение болезни.
ЛЕЧЕНИЕ
Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции.
В остром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание. Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).
Стрептомицин назначают по 0,5 г 2 р/сут внутримышечно, а при легочной или генерализованной форме - по 1 г 2 р/сут. Гентамицин применяют парентерально по 3-5 мг/кг/сут в 1-2 приема; амикацин - по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема.
При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен прием внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г 4 р/сут.
Второй ряд антибиотиков включает ЦС III поколения, рифампицин, хлорамфе-никол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам.
Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10-14 дней (до 5-7-го дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не
применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии.
При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.
При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: иссечение нагноившегося узла с капсулой. Вскрывать первичный аффект не следует.
Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистамин-ные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечнососудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобу-бонная форма) их необходимо 2-3 раза в день промывать и закапывать 20-30% раствором сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание нитрофуралом, слабым раствором калия перманганата.
Больного можно выписать из стационара при нормальной температуре в течение 2 нед и удовлетворительном состоянии, рубцевании кожных язв. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенесших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной температуре в течение недели и более, нормальной функции