20.21. ВОЗВРАТНЫЕ ТИФЫ

Спирохета Обермейера содержит токсические вещества типа эндотоксина. Пирогенами боррелий являются липопротеины наружной мембраны.

В окружающей среде В. recurrentis малоустойчива, быстро погибает при высушивании и нагревании до 50 °С. Чувствительна к пенициллину, тетрациклинам, хлорамфениколу, макролидам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В прошлом вшиный возвратный тиф был широко распространен во многих странах мира, заболеваемость резко возрастала во время войн, голода и других социально-экономических бедствий. В годы Первой и Второй мировых войн эпидемии отмечались повсеместно. В России вшиный возвратный тиф удалось полностью ликвидировать в середине прошлого века, однако нельзя исключить возможность завоза этой болезни в нашу страну из эндемичных регионов: некоторых стран Азии, Африки (Эфиопии и соседних стран), Центральной и Южной Америки. Начиная с июля 2015 г. опубликовано несколько сообщений из стран Европы с описанием случаев возвратного тифа среди беженцев из Восточной Африки.

Единственным источником возбудителя является больной человек, заразность которого особенно велика во время лихорадочных приступов. Переносчиком бор-релий служит вошь (преимущественно платяная, реже - головная), которая способна передавать инфекцию спустя 6-28 дней после того, как напитается кровью больного человека. Спирохеты размножаются и накапливаются в гемолимфе вши. Заражение человека происходит при раздавливании вши и попадании ее гемолимфы на поврежденную при расчесах, трении одеждой кожу. Восприимчивость людей к этой инфекции абсолютная. Иммунитет после перенесенного вшиного возвратного тифа нестойкий, возможны повторные заболевания. Сезонность в странах с умеренным и холодным климатом зимне-весенняя.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Специфическая профилактика не разработана, неспецифическая осуществляется в очаге и заключается в борьбе с педикулезом, раннем выявлении и изоляции больных, срочной камерной дезинфекции их вещей и постельных принадлежностей. Вещи контактных лиц подвергаются санитарной обработке, за лицами устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации больного и осмотра на педикулез.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Проникшие через кожу в организм человека боррелии захватываются клетками гистиофагоцитарной системы и размножаются в них - эта фаза соответствует инкубационному периоду. Затем возбудитель поступает в кровь - развивается боррелиемия, клинически проявляющаяся ознобом, лихорадкой, интоксикацией. Через несколько дней вырабатываются антитела, инактивирующие боррелии. В периферической крови микробы не обнаруживаются, лихорадка прекращается. Вследствие гибели спирохет высвобождается эндотоксин, действующий на клетки эндотелия сосудов, печени, селезенки, вызывающий нарушение терморегуляции и микроциркуляции. Скопление боррелий в мелких сосудах приводит к развитию тромбов, кровоизлияний, ДВС-синдрома. Боррелиемия и токсинемия клинически проявляются первым лихорадочным приступом, по окончании которого часть спирохет сохраняется в ЦНС, костном мозге и селезенке. В этих органах микробы размножаются и через несколько дней после нормализации температуры снова поступают в кровь, вызывая второй лихорадочный приступ. Новая генерация боррелий по антигенной структуре отличается от предыдущей, поэтому возбудитель не

нейтрализуется образовавшимися во время первого приступа антителами, но разрушается под действием фагоцитов и антител, вырабатывающихся во время второго приступа. Процесс

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

В типичных случаях температурная кривая настолько характерна, что именно она позволяет заподозрить возвратный тиф.

Период реконвалесценции длительный, самочувствие больных восстанавливается медленно, в течение нескольких недель после окончательной нормализации температуры сохраняются общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, бессонница.

Осложнения

Специфические осложнения, как и при других спирохетозах, - менингит, энцефалит, ирит, иридоциклит. У беременных возможны выкидыши. Самое тяжелое, но редкое осложнение - разрыв селезенки. Возможны также носовые и маточные кровотечения, кровоизлияние в мозг и другие органы. Критическое снижение температуры тела на 4-5 °С может осложниться коллапсом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основывается в значительной степени на данных эпидемиологического анамнеза - пребывание в местности, где встречается вшиный возвратный тиф, или среди мигрантов из эндемичных стран. В период первого приступа учитывают главные симптомы: острейшее начало болезни, гипертермию с первых же часов, выраженный болевой синдром (головная, мышечная боль), раннее увеличение и болезненность селезенки и печени, субиктеричность кожи и склер. При последующих приступах диагностике помогает типичный вид температурной кривой.

В клиническом анализе крови отмечают умеренную анемию, тромбоцитопе-нию, увеличение СОЭ, нормальное или слегка повышенное содержание лейкоцитов. В моче обнаруживают небольшое количество эритроцитов, белок, гиалиновые цилиндры.

Наиболее информативный метод специфической лабораторной диагностики - обнаружение боррелий Обермейера в периферической крови во время лихорадки (редко в период апирексии). Исследуют мазок и толстую каплю крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе. В последние годы используют ПЦР - ДНК борре-лий выявляют в крови больных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с малярией, клещевым возвратным тифом, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, менингитом, пневмонией. Ошибок можно избежать, если учитывать детали эпидемиологического анамнеза (пребывание в сроки, соответствующие продолжительности инкубационного периода, в местности, где встречается вшиный возвратный тиф), повторные приступы лихорадки и результаты тщательного исследования мазков крови у пациентов, заболевших внезапно, с высокой лихорадкой, выраженными признаками интоксикации, быстрым и значительным увеличением селезенки и ее болезненностью.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на разрыв селезенки необходима срочная консультация хирурга; при появлении признаков ИТШ - реаниматолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Больных возвратным тифом госпитализируют. Обязателен строгий постельный режим вплоть до стойкой нормализации температуры тела. Специальная диета не предусмотрена.

Специфическая этиотропная терапия

Проводится в течение 7-10 дней одним из антибиотиков, действующих на бор-релии. Препаратом выбора считают доксициклин по 100 мг 2 р/сут. К альтернативным

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

каждой разновидности спирохет; он поддерживается повторным инфицированием, поэтому возможны повторные заболевания.

Болеют преимущественно приезжие из других регионов (туристы, путешественники, останавливающиеся на отдых в развалинах, брошенных жилищах, пещерах и т.д.), в том числе военнослужащие.

Меры профилактики Специфической профилактики не разработано.

Неспецифическая профилактика заключается в уничтожении орнитодовых клещей и грызунов в очагах, ношении защитной одежды в местах обитания клещей, применении репеллентов. Некоторые авторы рекомендуют в высокоэндемичных регионах при обнаружении следов присасывания клеща проводить профилактику доксициклином по 100 мг/сут в течение 4 дней.

Патоморфология и патогенез идентичны таковым при вшином возвратном тифе, но морфологические изменения в органах выражены слабее.

Клиническая картина

По клинической классификации выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы в зависимости от степени и продолжительности интоксикации, нарушения функции внутренних органов.

В месте укуса клеща через несколько минут наблюдается местная реакция кожи - появляется розовое пятно, затем узелок (папула) диаметром около 5 мм с геморрагическим ободком. Это первичный аффект, который может сохраняться до 2-3 нед.

Продолжительность инкубационного периода от 4 до 20, чаще 11-12 дней.

Первый лихорадочный приступ возникает обычно внезапно, реже - после про-дромы и характеризуется высокой температурой тела, ознобом, сильной головной болью и другими симптомами интоксикации, как при вшином возвратном тифе, характерны возбуждение, бред, галлюцинации. Приступ длится 2-4 дня (реже - несколько часов), затем температура тела резко снижается, больные обильно потеют, после чего самочувствие нормализуется. Продолжительность периода апирексии от 4 до 20 дней. Количество приступов может достигать 10-12 и более. Каждый последующий приступ короче, а период апирексии - длиннее предыдущего. Возможно беспорядочное чередование приступов лихорадки и безлихорадочных интервалов. Общая продолжительность заболевания составляет несколько месяцев, но при раннем назначении антибактериальной терапии клиническая картина стертая, наблюдается одна волна лихорадки.

Во время приступов отмечают гиперемию лица, субиктеричность склер. Тоны сердца приглушены, характерны снижение АД, относительная брадикардия. Возможны боли в животе, жидкий стул; с 3-го дня умеренно увеличиваются печень и селезенка.

В Восточной Африке и в некоторых штатах США встречаются случаи тяжелого течения возвратного клещевого тифа, в остальных регионах он протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме, что может быть связано с биологическими особенностями местных штаммов боррелий.

Осложнения встречаются реже, чем при вшином возвратном тифе. Могут быть острый психоз, энцефалит, увеит, иридоциклит, кератит. Летальные случаи возможны при «африканском» клещевом возвратном тифе, вызываемом В. duttoni.

В клиническом анализе крови наблюдаются незначительный лейкоцитоз, лим-фоцитоз, моноцитоз, эозинопения, повышение СОЭ; через несколько приступов появляется умеренная гипохромная анемия.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/