связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
X - испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу.
9.7. БИОДОСТУПНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ
Биодоступность возбудителя - это возможность достижения в очаге размножения возбудителя терапевтических (микробицидных, микробистатических) концентраций антимикробного препарата при введении его в организм в дозах, регламентированных фармакопеей. Биодоступность возбудителя зависит от многих факторов: во-первых, от чувствительности возбудителя к терапевтическим дозам препаратов, так как широкое распространение получила резистентность к антибактериальным, антипротозойным и противовирусным препаратам; во-вторых, даже при наличии чувствительности возбудителя большое значение имеют особенности фармакокинетики препарата: пути распространения и выведения препарата должны совпадать с локализацией инфекционного процесса; в-третьих, при локализации в различных органах и тканях препарат должен в достаточных количествах проникать в очаг инфекции через гисто-гемоцитарные барьеры, воспалительные инфильтраты и т.д. Особенно мощными являются ГЭБ и ГЛБ. Эти барьеры непроницаемы для макролидов и аминогликозидов, поэтому последние могут применяться для лечения бактериальных нейроинфекций только в качестве вспомогательных средств или вводиться эндолюмбально (если они разрешены для эндолюмбального введения). Очень низкой способностью проникать через ГЭБ и ГЛБ обладают β-лактамные антибиотики, но при повышении проницаемости ГЭБ и ГЛБ при воспалительном процессе в ЦНС при введении максимальных доз, преимущественно внутривенно, они создают терапевтические концентрации в субарахноидальном пространстве и широко используются для лечения бактериальных нейроинфекций. Наибольшей биодоступностью обладают возбудители, циркулирующие в крови (микробемия). В этих случаях антимикробные препараты желательно вводить внутривенно, с малыми интервалами между введениями, чтобы обеспечить постоянное поддержание в крови эффективной концентрации препарата. При наличии тканевых очагов, ограниченных зоной воспаления, особенно гнойного, биодоступность возбудителя резко снижается, поэтому разовые дозы должны быть максимально повышены для создания пиковых концентраций препарата в крови и пассажа его в это время в очаг инфекции. Пассаж антимикробных препаратов резко снижается при уменьшении кровоснабжения пораженного органа вследствие артериальной гипотензии, кровопотери, при отеке и набухании головного мозга (ОНГМ). В этих случаях препараты следует вводить в регионарные артерии, в частности при нейроинфекциях - в a.
carotis. Попытки введения интратекально (эндолюмбально) неэффективны, так как при ОНГМ с дислокацией ствола введенный препарат остается в спинальном отделе субарахноидального пространства, а в церебральный отдел не проникает. В то же время высокие концентрации препарата в спинальном отделе часто сопровождаются тяжелыми побочными реакциями. Если размножение возбудителя происходит в гнойном экссудате, некротизированных тканях, гематомах, то в связи с отсутствием кровотока в этих субстратах не создается терапевтической концентрации антимикробных препаратов, в частности при анаэробной раневой инфекции (газовой гангрене) антибиотикотерапия неэффективна, так как возбудитель размножается в
некротических очагах. Важную роль в развитии бионедоступности возбудителей бактериальных гнойных инфекций играет их способность образовывать биопленку, которая защищает колонии микробов от проникновения антибиотиков. В связи с этим в последние 20 лет при тяжелых бактериальных инфекциях рекомендуют сочетать антибиотикотерапию с
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
системной энзимотерапией (вобэнзим и другие, обладающие системным действием, способствующим повышению концентрации антибиотика в очаге инфекции на 8-25%) и разрушать ферментативным путем защитную биопленку колоний бактерий.
При проведении системной антимикробной терапии также следует применять препараты, улучшающие кровоток, стабилизирующие АД, обеспечивать постоянное поддержание нормоволемии.
9.8. МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Микроорганизмы используют различные механизмы защиты от антимикробных ЛС, причем некоторые бактерии обладают несколькими механизмами защиты. Появлению и распространению резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам способствуют многие факторы. Например, появление в генах микробов случайных мутаций, которые могут изменять спектр активности бактериальных ферментов, расщепляющих антибиотики. Возможен также обмен генетическим материалом между клетками, то есть перенос генов от устойчивых к менее устойчивым или чувствительным микроорганизмам. Кроме того, происходит селекция новых резистентных штаммов под действием избирательного давления антибиотиков, связанного с бесконтрольностью их применения в разных сферах.
Резистентность микробов к антибактериальным препаратам (АБП) может быть либо природной, либо приобретенной. Природная устойчивость является характерной чертой данного вида бактерий и связана с генетическими особенностями вида. У микроорганизмов отсутствует мишень для действия антибиотика или мишень недоступна из-за первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. Приобретенная резистентность - это свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Как правило, вторичная резистентность бактерий возникает в процессе лечения антибактериальными препаратами, и происходит это либо за счет возникновения мутаций хромосомной ДНК, модифицирующих имеющиеся белки бактерий, либо за счет трансформации, благодаря которой образуются мозаичные гены, либо путем горизонтального переноса генов устойчивости между отдельными бактериальными клетками. Развитию устойчивости способствует широкое применение антибиотиков в животноводстве, птицеводстве, рыбоводстве.
Известно несколько механизмов формирования устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам:
◊инактивация антибиотика;
◊модификация мишени действия;
◊активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс); ◊ нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки; ◊ формирование метаболического «шунта».
Наиболее распространенным механизмом устойчивости микроорганизмов к β-лактамам является их ферментативная инактивация в результате гидролиза β-лактамного кольца ферментами β-лактамазами, среди которых выделяют плазмидные и хромосомные β- лактамазы, подразделяемые, в свою очередь, на классы (А, В, С и Д). Примером инактивации антибиотиков является инактивация β-лактамов ферментами β-лактамазами, которые посредством гидролиза разрушают β-лактамное кольцо этих препаратов (известны стафилококковые β-лактамазы, β-лактамазы широкого спектра грамотрицательных бактерий, некоторые из которых способны разрушать ЦС III-IV поколений). Инактивация антибиотиков может осуществляться не только посредством гидролиза, но и за счет выработки
грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами ферментов, модифицирующих молекулы антимикробных препаратов. Такой вид резистентности характерен для аминогликозидов.
Уменьшение проницаемости внешних структур микробной клетки приводит к снижению концентрации антибиотика в клетке и его доступа к мишени. Например, возникающие мутации у таких микроорганизмов, как E. coli и P. aeruginosa, могут приводить к изменению структуры ЛПС внешней мембраны бактерий, делая ее недостаточно проницаемой для проникновения аминогликозидов внутрь этих микроорганизмов. Это может обусловить значительное повышение их устойчивости к действию антибиотиков.
Модификация мишени действия. Структура любого компонента микробной клетки подвержена изменчивости в результате мутаций в кодирующих его генах. Часть таких мутаций не оказывает влияния на ее функции, другие приводят к утрате функциональной активности (летальные), но некоторые проявляются в снижении (или утрате) способности к связыванию с антимикробными препаратами при сохранении функциональной активности. Модификация мишени действия - изменения структуры молекулы-мишени, с которой связывается антибиотик. Этот процесс является ведущим механизмом устойчивости к хинолонам/ фторхинолонам. Мишенями для воздействия этих препаратов в микробной клетке являются бактериальные ферменты ДНК-гираза и топоизомераза IV, участвующие в процессе репликации бактерий. На фоне действия фторхинолонов в результате селекции в генах микроорганизма возникают мутации, вызывающие изменение структуры их топоизомеразы и ДНК-гиразы, приводящие к снижению сродства хинолонов к этим ферментам; таким образом формируются устойчивые штаммы микроорганизмов. Основной мишенью действия макролидов, кетолидов и лин-козамидов является 50S субъединица бактериальной рибосомы. У большинства бактерий модификация мишени осуществляется за счет мутаций, приводящих к метилированию их определенных субъединиц, что ведет к развитию устойчивости к указанным антибиотикам. Резистентность к гликопептидам обусловлена также модификацией мишени действия (эти препараты блокируют завершающую стадию синтеза пептидогликана).
Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс) способны осуществлять различные транспортные системы бактерий. Специализированные белки образуют так называемые трансмембранные помпы, способные транспортировать различные токсичные вещества, ксенобиотики, в том числе и антибиотики большинства известных на данный момент классов, за исключением глико-пептидов, из внутриклеточного пространства во внешнюю среду. Например, этот вид резистентности к макролидам и линкозамидам демонстрируют S. pneumoniae, S. pyogenes и многие другие грамположительные бактерии. Резистентность к тетра-
циклинам среди грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов также осуществляются с использованием механизма активного выведения.
Формирование метаболического шунта. Примером этого механизма резистентности может являться устойчивость к триметоприму в результате приобретения генов дигидрофолатредуктазы, нечувствительной (или малочувствительной) к ингибиции. Еще одним примером такого механизма может служить устойчивость к ванкомицину у энтерококков. Ванкомицин, в отличие от других антибиотиков, связывается не с ферментом, а с его субстратом. Механизм действия ванкоми-цина заключается в необратимом связывании с дипептидом, входящим в состав предшественника пептидогликана - основного компонента клеточной стенки микроорганизмов. В результате такого связывания нарушается последняя стадия синтеза пептидогликана. У устойчивых штаммов энтерококков обнаруживается модифицированный предшественник, синтезированный в результате генетических мутаций, индуцированных только после воздействия на клетку ванкомицина.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Ситуация с распространением в стране инфекций, устойчивых к большинству известных антибиотиков, создает не меньшую угрозу национальной безопасности.
9.9. ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Иммунотерапия - метод лечения инфекционных болезней, основанный на оптимизации иммунного ответа на возбудителя инфекции.
Классификация, принципы разработки и применения средств иммунотерапии инфекционных болезней
Методы регуляции иммунных реакций можно разделить на специфические и неспецифические. Специфические методы направлены на регуляцию иммунного ответа в отношении определенного антигена и группы антигенов, а также на нейтрализацию отдельных экзогенных и эндогенных веществ, участвующих в патогенезе заболеваний. К этим методам относятся вакцинотерапия, лечение специфическими иммуноглобулинами и сыворотками, специфическая адаптивная клеточная иммунотерапия. Неспецифические методы иммунотерапии связаны с применением иммуномодуляторов.
Иммуномодуляторы - лекарственные препараты, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы. Эффективность иммуномоду-ляторов определяется исходным состоянием иммунной системы пациента: они нормализуют как повышенные, так и пониженные иммунные показатели.
Главной областью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты, которые проявляются частыми рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Классификация иммуномодуляторов по происхождению
1. Эндогенные вещества и их синтетические аналоги. 1.1. Цитокины. 1.1.1. Интерлейкины (ИЛ). А. Комплексные препараты природных ИЛ:
•Аффинолейкин♠;
•Суперлимф♠ суппозитории (зарегистрирован, но не выпускается). Б. Рекомбинантные ИЛ и цитокины.
•Интерлейкин-1 бета:
◊интерлейкин-1 бета (Беталейкин♠).
• Интерлейкин-2:
◊интерлейкин-2 (Ронколейкин♠); ◊ алдеслейкин (Пролейкин♠).
• Фактор некроза опухоли (ФИО):
◊фактор некроза опухолей - тимозин альфа 1 рекомбинантный (Рефнот♠). 1.1.2. ИФН.
А. Природные ИФИ:
◊интерферон альфа (Альфаферон♠); ◊ интерферон альфа (Интерферон лейкоцитарный человеческий жидкий♠); ◊ интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный♠) (лиофи-лизат);
◊интерферон альфа (Инферон♠) (зарегистрирован, но не выпускается); ◊ интерферон альфа (Локферон♠) (зарегистрирован, но не выпускается). Б. Рекомбинантные ИФИ:
• ИФИ-α.
◊ Интерферон альфа-2а:
-интерферон альфа-2а (Роферон-А♠);
-пэгинтерферон альфа-2a (40 кДа) (Пегасис♠). ◊ Интерферон альфа-2b. ¤ Для инъекций:
-цепэгинтерферон альфа-2b (Альгерон♠);
-интерферон альфа-2b (Альтевир♠);
-интерферон альфа-2b (Альфарона♠);
-интерферон альфа-2 (Интераль-П♠);
-интерферон альфа-2b (Интерфераль♠) (зарегистрирован, но не выпускается);
-интерферон альфа-2b (Интрон-А♠);
-интерферон альфа-2b (Лайфферон♠);
-пэгинтерферон альфа-2b (ПегИнтрон♠);
-интерферон альфа-2b (Реальдирон♠);
-интерферон альфа-2b (Реаферон-ЕС♠). ¤ Суппозитории:
-интерферон альфа-2b (Виферон♠);
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + метронидазол + флуконазол (Вагиферон♠);
-бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин (Генферон♠);
-интерферон альфа-2b + таурин (Генферон лайт♠);
-интерферон альфа-2b (Гиаферон♠);
-Кипферон♠.
¤Для приема внутрь:
-интерферон альфа-2 (Реаферон-ЕС-Липинт♠);
-интерферон альфа-2b (Реаферон-ЛИПИНТ♠) капсулы. ¤ Для наружного и местного применения:
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (Гриппферон♠) капли;
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (Гриппферон♠) спрей;
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + лоратадин (Гриппферон♠ с лоратадином) мазь назальная;
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + дифенгидрамин (Офтальмоферон♠) капли;
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + ацикловир + лидокаин (Герпферон♠) мазь;
-интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + лоратадин (Аллергоферон♠) гель;
-интерферон альфа-2b (Альфарона♠) капли;
-интерферон альфа-2b (Виферон♠) гель и мазь;
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
-интерферон альфа-2b + таурин (Генферон лайт♠) назальный спрей;
-интерферон альфа-2b (Интерфераль♠) назальный аэрозоль (зарегистрирован, но не выпускается);
-интерферон альфа-2 (Инфагель♠) гель.
• ИФН-β.
◊ Интерферон бета-1a:
-интерферон бета-1a (Авонекс♠);
-интерферон бета-1a (Генфаксон♠);
-интерферон бета-1a (Ребиф♠);
-интерферон бета-1a (СинноВекс♠). ◊ Интерферон бета-1b:
-интерферон бета-1b (Бетаферон♠);
-интерферон бета-1b (Инфибета♠);
-интерферон бета-1b (Ронбетал♠). ◊ Интерферон гамма:
-интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон♠) для инъекций и для интраназального введения.
1.2. Иммунорегуляторные пептиды.
1.2.1.Тимические пептиды: -◊ тимуса экстракт (Тактивин♠); ◊ тимуса экстракт (Тималин♠).
1.2.2.Пептиды различного происхождения: - альфа-фетопротеин (Альфа-фетопротеин♠); - Лаеннек♠; - Лапрот♠.
1.3. Иммуноглобулины.
1.3.1.Иммуноглобулины человека. А. Иммуноглобулины для внутримышечного введения.
• Неспецифические:
- ◊ иммуноглобулин человека нормальный.
• Специфические:
- иммуноглобулин человека против гепатита В (Антигеп♠);
-иммуноглобулин антирабический (Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека♠);
-иммуноглобулин человека противостолбнячный (Иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека♠) (зарегистрирован, но не поставляется);
-иммуноглобулин человека противостафилококковый (Иммуноглобулин человека антистафилококковый♠);
-иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита♠);
-иммуноглобулин человека противоаллергический (Иммуноглобулин человека противоаллергический♠);
-иммуноглобулин человека противостолбнячный♠;
-иммуноглобулин антирабический (Ребинолин♠). ◊ Антирезусные иммуноглобулины:
-иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (ГиперРОУ С/Д♠);
-иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) [Иммуноглобулин человека
антирезус RhO (D)♠]; - иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Иммуноро Кедрион♠); - иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (КамРОУ♠); - иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Партобулин СДФ♠); - иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Резонатив♠). Б. Иммуноглобулины для внутривенного введения.
• Неспецифические:
- иммуноглобулин человека нормальный [Габриглобин (иммуноглобулин
человека нормальный)♠]; - иммуноглобулин человека нормальный (Габриглобин-IgG♠);
-иммуноглобулин человека нормальный (Гамунекс♠); - иммуноглобулин человека нормальный (И.Г. Вена Н.И.В.♠); - иммуноглобулин человека нормальный (Имбиоглобулин♠);
-иммуноглобулин человека нормальный (Иммуновенин♠); - иммуноглобулин человека нормальный (раствор);
-иммуноглобулин человека нормальный (Интраглобин♠) (зарегистрирован, но не поставляется);
-иммуноглобулин человека нормальный (Интратект♠);
-иммуноглобулин человека нормальный (Октагам♠), раствор 10% и раствор 5%;
-иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] (Пента-глобин♠);
-иммуноглобулин человека нормальный (Флебогамма♠) (зарегистрирован, но не поставляется).
• Специфические:
-гепатектρ;
-иммуноглобулин человека против гепатита В (Неогепатект♠); - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект♠); - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (Цитотект♠) (зарегистрирован, но не поставляется).
В. Иммуноглобулины для перорального применения:
◊ иммуноглобулиновый комплексный препарат (КИП)♠ (пр-во «Иммуно-Гем»);
◊иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM] (иммуноглобули-новый комплексный препарат♠) (пр-во «ЗИП»);
◊иммуноглобулиновый комплексный препарат для энтерального применения сухой (КИП)ρ (пр-во «Микроген»).
1.3.2. Гетерологичные (лошадиные) иммуноглобулины:
◊ иммуноглобулин антирабический (Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади жидкий♠);
◊ иммуноглобулин противосибиреязвенный (Иммуноглобулин противосиби-реязвенный лошадиный♠).
1.3.3. Гетерологичные (лошадиные) сыворотки:
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
◊антитоксин дифтерийный (Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная♠);
◊антитоксин яда гадюки обыкновенной (Сыворотка против яда гадюки обыкновенной лошадиная очищенная концентрированная жидкая♠);
◊сыворотка противоботулиническая типа А, В или Е;
◊антитоксин гангренозный (Сыворотка противогангренозная поливалентная лошадиная очищенная концентрированная♠);
◊антитоксин столбнячный [Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная (Сыворотка противостолбнячная)♠]. 2. Экзогенные вещества и их синтетические аналоги. 2.1. Бактериального происхождения.
2.1.1.Фрагменты пептидогликана клеточной стенки (мурамилпептиды): ◊ глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠).
2.1.2.Фракции РИК и пептидогликаны клеточной стенки: ◊ Рибомунил♠.
2.1.3.ЛПС бактерий:
◊ Пирогенал♠ раствор и суппозитории.
2.1.4. Лизаты и антигенные экстракты бактерий: ◊ Актинолизат♠;
◊анатоксин стафилококковый (Анатоксин стафилококковый очищенный адсорбированный жидкий♠);
◊анатоксин стафилококковый (Анатоксин стафилококковый очищенный жидкий♠);
◊ОМ-85ρ [лизаты бактерий (Бронхо-Мунал♠), Бронхо-Ваксом];
◊вакцина для лечения стафилококковых инфекций [Вакцина стафилококковая лечебная жидкая (антифагин стафилококковый)♠];
◊вакцина из антигенов условно-патогенных микроорганизмов поликомпонентная (Иммуновак-ВП-4♠) (зарегистрирован, но не выпускается); ◊ лизаты
микроорганизмов [Candida albicans + Corynebacterium pseudo-diphtheriticum + Enterococcus faecalis + Enterococcus faecium + Fusobacterium nuclea tum subsp (Имудон♠)];
◊лизатов бактерий смесь [Streptococcus pneumoniae, type I + Streptococcus pneumoniae, type II + Streptococcus pneumoniae, type III + Streptococcus pneumoniae, type V + Streptococcus pneumoniae, type (ИРС 19♠)];
◊экстракт из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка (Рузам♠);
◊лизат бактерий [Esсheriсhia сoli] (Уро-Ваксом♠).
2.1.5. Живые и инактивированные бактерии:
◊вакцина гонококковая инактивированная жидкаяρ;
◊вакцина для иммунотерапии рака мочевого пузыря [Имурон-вак Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря♠)];
◊лактобактерии [L. rhamnosus, L.vaginalis, L. salivarius, L. fermentum] (СолкоТриховак♠) (зарегистрирован, но не поставляется);
◊вакцина БЦЖ для терапии рака мочевого пузыря (Уро-БЦЖ медак♠). 2.2. Растительного происхождения:
◊Биоарон С♠;
◊аскорбиновая кислота + эхинацеи пурпурной трава (Иммунал плюс С♠);
◊эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал♠) раствор и таблетки;
◊пептидогликан кислый из ростков картофеля (Иммуномакс♠);
◊эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунорм♠) (зарегистрирован, но не поставляется);
◊полисахариды побегов Solanum tuberosum (Панавир♠) раствор, суппозитории ректальные и вагинальные;
◊аммония глицирризинат (Эпиген Интим♠);
◊эхинацеи пурпурной травы экстракт (Эстифан♠);
◊эхинацеи пурпурной трава (Эхинацеи настойка♠) (несколько производителей);
◊эхинацеи пурпурной трава (Эхинацеи пурпурной трава♠);
◊эхинацеи пурпурной травы экстракт (Эхинацеи пурпурной экстракт жидкий♠);
◊эхинацеи узколистной экстракт (Эхинацея♠) пастилки;
◊Доктор Тайсс Эхинацея форте♠;
◊эхинацеи пурпурной трава (Эхинацея ВИЛАР♠), сок;
◊эхинацеи пурпурной трава (Эхинацея ГаленоФарм♠);
◊эхинацеи пурпурной травы экстракт (Эхинацин ликвидум♠).
2.3. РИК дрожжевого происхождения:
◊натрия нуклеинат порошок и таблетки;
◊рибонуклеат натрия (Ридостин♠) (зарегистрирован, но не выпускается). 2.4. ДИК животного происхождения:
◊дезоксирибонуклеат натрия (Дезоксинат♠);
◊дезоксирибонуклеат натрия (Деринат♠) для инъекций и для наружного применения;
◊натрия нуклеоспермат (Нуклеоспермат натрия♠);
◊дезоксирибонуклеат натрия с железом комплекс (Ферровир♠). 3. Синтетические (химически чистые) вещества.
3.1.Синтетические иммуномодуляторы разных групп: ◊ имихимод (Алдара♠); ◊ Анаферон♠ и Анаферон детский♠; ◊ Артрофоон♠;
◊ аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит♠) для инъекций, суппозитории, таблетки; ◊ инозин пранобекс (Гроприносин♠); ◊ инозин пранобекс (Изопринозин♠);
◊ азоксимера бромид (Полиоксидоний♠) для инъекций, суппозитории, таблетки.
3.2.Синтетические пептиды: ◊ гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил- глутаминил-гисти дил-глицил-валил-гистидил-глицин (Аллокин-альфа♠);
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
◊гамма-D-глутамил-триптофан (Бестим♠) (зарегистрирован, но не выпускается); ◊ треонил- глутамил-лизил-лизил-аргинил-аргинил-глутамил-треонил-валил-глутамил-аргинил- глутамил-лизил-глутамат (Гепон♠);
◊глутамил-цистеинил-глицин динатрия (Глутоксим♠) и инозина глицил-цистеинил-глутамат динатрия (Моликсан♠);
◊пидотимод (Имунорикс♠);
◊аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан♠) раствор, суппозитории, спрей;
◊Стемокин♠ раствор, капли, спрей (зарегистрирован, но не выпускается);
◊альфа-глутамил-триптофан (Тимоген♠) раствор, крем, спрей; ◊ альфа-глутамил- триптофан+аскорбиновая кислотабендазол (Цитовир-3♠) капсулы, сироп.
3.3. Индукторы ИФИ: ◊ Кагоцел♠;
◊оксодигидроакридинилацетат натрия (Неовир♠);
◊полиадениловая кислота + полиуридиловая кислота (Полудан♠) для инъекций, назальные и глазные капли;
◊меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠) раствор, линимент, таблетки. • Препараты тилорона:
◊тилорон (Актавирон♠) (зарегистрирован, но не выпускается);
◊тилорон (Амиксин♠);
◊тилорон (Лавомакс♠);
◊тилорон (Тилаксин♠) (зарегистрирован, но не выпускается);
◊тилорон (Тилорон♠).
3.4. Иммунодепрессанты.
3.4.1. Иммунодепрессанты, применяемые для лечения аутоиммунных заболеваний и в трансплантологии.
◊Препараты циклоспорина:
◊циклоспорин (Консупрен♠¤);
◊циклоспорин (Панимун Биорал♠);
◊циклоспорин (Рестасис♠) (глазные капли);
◊циклоспорин (Сандиммун♠);
◊циклоспорин (Сандиммун Неорал♠);
◊циклоспорин (Циклоспорин Гексал♠); ◊ циклоспорин (Экорал♠).
3.4.2. Иммунодепрессанты, применяемые для лечения аутоиммунных заболеваний. A. Ингибиторы ФНО-α:
◊Ремикейд♠ (инфликсимаб - МА к ФНО-α);
◊Симзия♠ (цертолизумаба пэгол - ПЕГ фрагмент МА к ФНО-α);
◊Симпони♠ (голимумаб - МА к ФНО-α);
◊Хумира♠ (адалимумаб - МА к ФНО-α);
◊Энбрел♠ (этанерцепт - блокатор рецепторов ФНО-α). Б. Ингибиторы ИЛ:
◊Актемра♠ (тоцилизумаб - МА к рецептору ИЛ-6);
◊Иларис♠ (канакинумаб - МА к ИЛ-1 Р);
◊Стелара♠ (устекинумаб - МА к ИЛ-12 и ИЛ-23);
◊Яквинус♠ (тофацитиниб - блокатор рецепторов ИЛ-2, -4, -7, -9, -5, -21).
B. Иммунодепрессанты разных групп, применяемые для лечения аутоиммунных заболеваний:
◊Бенлиста♠ (белимумаб - МА к лиганду BlyS, ингибитор В-л/ф);
◊Мабтера♠ (ритуксимаб - МА к антигену CD20, ингибитор В-л/ф);
◊Оренсия♠ (абатацепт - рекомбинантный белок, ингибитор CD28);
◊Солирис♠ (экулизумаб - МА к белку С5 комплемента человека);
◊Тимодепрессин♠ раствор и спрей. Г. Иммунодепрессанты, применяемые для лечения рассеянного склероза:
◊терифлуномид (Абаджио♠);
◊финголимод (Гилениа♠);
◊глатирамера ацетат (Копаксон-Тева♠);
◊лахинимод (Нервентра♠);
◊Тизабри♠ (натализумаб - МА к α4β1-интегрину, ингибитор молекул адгезии).
Д. Селективные иммунодепрессанты, применяемые в ревматологии.
◊Препараты лефлуномида:
◊лефлуномид (Арава♠); ◊ лефлуномид (Лефлайд♠); ◊ лефлуномид (Лефлукомид♠);
◊лефлуномид (Лефлуномид Канон♠); ◊ лефлуномид (Элафра♠).
3.4.3. Иммунодепрессанты, применяемые в трансплантологии. А. Препараты микофенолата мофетила и микофеноловой кислоты:
◊микофенолата мофетил (Майсепт♠);
◊микофеноловая кислота (Майфортик♠);
◊микофенолата мофетил (Микофенолат Сандоз♠);
◊микофенолата мофетил (Микофенолат-Тева♠);
◊микофенолата мофетил (Микофенолата Мофетил-ТЛ♠);
◊микофенолата мофетил (Селлсепт♠) капсулы и таблетки;
◊микофенолата мофетил (Супреста♠). Б. Препараты такролимуса:
◊такролимус (Адваграф♠);
◊такролимус (Програф♠) капсулы и концентрат;
◊такролимус (Такролимус-Тева♠);
◊такролимус (Такросел♠).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
В. Препараты сиролимуса и эверолимуса:
◊сиролимус (Рапамун♠) раствор и таблетки;
◊эверолимус (Сертикан♠).
Г. Антитимоцитарные иммуноглобулины:
◊иммуноглобулин антитимоцитарный (Антилимфолин♠) (козий или кроличий);
◊иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ-Фрезениус С♠) (кроличий) (зарегистрирован, но не поставляется);
◊иммуноглобулин антитимоцитарный (Атгам♠) (лошадиный);
◊иммуноглобулин антитимоцитарный (Тимоглобулин♠) (кроличий).
Д. Прочие селективные иммунодепрессанты, применяемые в трансплантологии:
◊Нулоджикс♠ (белатацепт - рекомбинантный белок, ингибитор CD28);
◊Симулект♠ (базиликсимаб - МА к рецептору ИЛ-2). 3.4.4. Иммунодепрессанты разных групп:
◊леналидомид (Ревлимид♠).
Цели и задачи применения иммуномодуляторов
Иммуномодуляторы могут влиять на возникновение и ход инфекционного процесса, вызванного различными патогенами далеких друг от друга таксономических групп. Наиболее обоснованным вариантом было и остается применение иммуномодуляторов в комплексе с другими медикаментами, непосредственно воздействующими на микроорганизм, такими как антибиотики, противовирусные или антимикотические препараты.
Применение иммуномодуляторов показано как при гиперергическом иммунном ответе, ведущем к избыточной воспалительной реакции, так и при недостаточности защитных реакций.
Оптимальным считается применение методов и препаратов, обладающих одной направленностью, но имеющих различные механизмы действия. Иммуномодуляторы могут назначаться в комплексной терапии инфекций одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами. Применение иммуномодуляторов целесообразно проводить на фоне иммунологического мониторинга.
Общим принципом иммунокоррекции является ее проведение на фоне полноценного питания, приема витаминных препаратов, микро- и макроэлементов. Некоторые из них обладают иммуномодулирующим действием, что необходимо соотносить с характером иммунных нарушений у пациентов. Важным компонентом иммунотропного лечения является использование энтеросорбентов, выводящих из организма соли тяжелых металлов, антигены, радионуклиды, нитраты и нитриты.
Основные направления модуляции иммунитета: модуляция приобретенного иммунитета, коррекция количественного и качественного состава кишечной микробиоты, модуляция врожденного иммунитета.
1. Пассивная терапия антителами.
Иммуноглобулины (у-глобулины) (табл. 9.12).
Наиболее известны две группы препаратов: иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного применения. Однако эти препараты можно также применять перорально,
ректально, интраперитонеально и местно. Существуют готовые лекарственные формы препаратов, предназначенные для перорального, ректального или вагинального применения.
2. Терапевтические вакцины.
Лечебные вакцины направлены на стимуляцию иммунной системы, усиление специфических и неспецифических факторов иммунитета, способных подавлять размножение микроорганизмов, нейтрализовать и элиминировать токсические продукты. Лечебные вакцины применяются при длительном торпидном течении инфекции, при бактерио- и вирусоносительстве в случаях безуспешной антибиотикотерапии. В медицинской практике используется большой набор лечебных вакцин.
Вакцина бруцеллезная (Вакцина бруцеллезная инактивированная лечебная♠). 1 мл вакцины содержит 1 млрд убитых нагреванием бруцелл B. abortus и B. militensis в соотношении 2:1. Вакцина применяется для лечения острого, подо-строго и хронического бруцеллеза в стадии декомпенсации и субкомпенсации. Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая. Представляет собой инактивированные формалином вирусы простого герпеса I и II типов, выращенные на культуре клеток ткани фибробластов куриных эмбрионов. Вакцина стимулирует клеточные механизмы резистентности организма человека к вирусу герпеса и применяется для лечения больных с герпетическими поражениями кожи и слизистой в стадию ремиссии. Гонококковая вакцина представляет собой взвесь инактивированной культуры гонококков. Вакцина усиливает специфическую резистентность организма к гонококку. Применяется как вспомогательное средство лечения больных после безуспешной антибиотикотерапии при вялотекущих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, у мужчин - с осложненной, у женщин - с восходящей гонореей. Вакцина БЦЖ иногда применяется в комплексном лечении туберкулеза. Она показана при торпид-ном лечении инфильтративного, очагового, диссеминированного и кавернозного туберкулеза легких. Терапия с помощью БЦЖ противопоказана при всех формах туберкулезного процесса, сопровождающихся обширными деструктивными изменениями. Лечебные препараты из условно-патогенных микроорганизмов
применяются для лечения хронических гнойно-воспалительных заболеваний. Вакцины из условно-патогенных микробов рассчитаны на стимуляцию специфического иммунитета и
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
неспецифической резистентности. Лечебные вакцины могут повышать устойчивость одновременно к нескольким видам инфекций. Вакцина стафилококковая сухая для иммунотерапии представляет собой антигенный комплекс, полученный методом водной экстракции из микробной массы золотистого стафилококка. Вакцина предназначена для иммунотерапии, вызывает образование антител к стафилококку и неспецифически стимулирует резистентность организма. Иммунотерапию больных кожными заболеваниями, вызванными стафилококком и его ассоциациями с другими микроорганизмами, проводят через 7-10 дней после традиционного лечения (антибиотики, ангиопротекторы, витамины). Минимальный курс лечения состоит из 5 инъекций с интервалом 3-4 дня. Стафилококковая вакцина корпускулярная представляет собой взвесь инактивированных штаммов стафилококков, содержит в 1 мл 20 млрд микробных клеток. Вакцина используется для тех же целей, что и химическая вакцина. Стафилококковый анатоксин жидкий. Из двух препаратов анатоксина стафилококкового (жидкий и адсорбированный на гидроксиде алюминия) лишь жидкий применяется для иммунотерапии. Препарат содержит 12±2 ЕС анатоксина стафилококкового. Курс лечения: 7 подкожных инъекций через каждые 2 дня. Постепенно повышая первоначальную дозу 0,1 до 1,5 мл, лечение проводится на фоне базисной терапии за исключением использования иммунных сывороток и плазмы. Стафилококковый антифагин представляет собой комплекс растворимых
термостабильных антигенов стафилококков и вызывает формирование специфического антимикробного иммунитета. Используется для лечения заболеваний кожи стафилококковой этиологии. 3. Иммуномодуляторы.
N-ацетилглюкозаминил-МДП [глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠)] с успехом применяется в комплексном лечении и профилактике целого ряда инфекционных болезней, сопровождающихся вторичной иммунной недостаточностью, у взрослых и детей.
Азоксимера бромид (Полиоксидоний♠).
Обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, обладает способностью активировать продукцию цитокинов лейкоцитами крови. Под его влиянием происходит усиление продукции ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и ИФН-α, он усиливает цитотоксичность естественных киллеров (NK-клеток), активирует макрофаги, усиливает синтез всех цитокинов, вырабатываемых этими клетками, обладает детоксицирующим действием, высокоэффективен в комплексном лечении острых и хронических рецидивирующих вялотекущих инфекционно-воспалительных процессов (кожи и мягких тканей, бронхолегочного аппарата, ЖКТ и уроге-нитального тракта), протекающих на фоне первичных и вторичных иммунных нарушений. Препарат применяется и в остром периоде, и при хроническом рецидивирующем течении, и у пациентов с аллергией. Разнообразие форм выпуска позволяет использовать разные способы введения Полиоксидония♠ в зависимости от тяжести и локализации инфекционного процесса (парентерально - внутривенно и внутримышечно - при сепсисе и других тяжелых состояниях; в виде ректальных или вагинальных суппозиториев; а также в виде таблеток для сублингвально-го рассасывания и раствора для интраназального закапывания).
Препараты ИФН.
Существующие медицинские препараты ИФН делятся по типу активного компонента на -α, -β, -γ, а по способу создания и времени применения - на природные человеческие лейкоцитарные ИФН (I поколение) и рекомбинант-
ные ИФН (II поколение), полученные с помощью методов генной инженерии. Рекомбинантные ИФН полностью безопасны с точки зрения контаминации вирусами, что очень важно в век широкого распространения гепатитов В, С, D, ВИЧ, ЦМВ и других передающихся через кровь инфекций.
Наиболее широко ИФН используются при вирусных инфекциях. В первую очередь, это различные герпетические поражения (кератиты и кератоконъюнк-тивиты, герпес гениталий,