15. Методы идентификации эпидурального пространства. Понятие о «тест-дозе». Оборудование для эа (иглы для эпидуральной пункции, катетеры).

Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство

Необходима для исключения внутрисосудистого и\или субарахноидального расположения катетера (иглы)

• Вводиться 3-5 мл анестетика в сочетании с адреналином 1:20000 в катетер или иглу медленно в течении 1-2 мин.

• При внутрисосудистом попадании препарата через 10-30 сек на мониторе появляется тахикардия на 20 и более %

• При субарахноидальном расположении катетера в течении 7-15 мин развивается спинальный блок различной интенсивности.

• Можно использовать стандартный анестетик – Лидокаин 1,5-2%, или анестетик который будет использован в качестве основного препарата в количестве необходимом для развития спинального блока при субарахноидальном попадании.

• Тест дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер.

16. Обеспечение безопасности метода ЭА, профилактика осложнений. Введение местного анестетика дробными доза­ми - важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предвари­тельной аспирационной пробы, чтобы не пропус­тить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выра­женность осложнений при непреднамеренном вве­дении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное простран­ство может привести к относительно высокой суб-арахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тоталь­ная спинномозговая блокада при случайном введе­нии всей расчетной дозы.

17. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Особенности метода. Показания к применению. Оборудование (иглы для КСЭА). Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней или же с целью послеоперационного обезболивания

Показания и противопоказания

Сходны с таковыми при других нейроаксиальных блокадах.

Разноуровневая спинально-эпидуральная анестезия. Сперва выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства с помощью стандартного, катетер тунеллизируется, затем выполняется пункция субарахноидального пространства спинальной иглой на один межостистый промежуток ниже, чем пунктировалось эпидуральное пространство. Данная модификация имеет ряд недостатков:

• Многоэтапность.

• Необходимость тунеллизации эпидурального катетера.

• Ограниченность в выборе межостистых промежутков.

• Повышенный риск смещения эпидурального катетера во время выполнения спинальной блокады.

• Повышенный риск инфицирования.

Одноуровневая спинально-эпидуральная анестезия. Выполняется пункция эпидурального пространства, через эпидуральную иглу выполняется пункция субарахноидального пространства спинальной иглой увеличенной длины, спинальная игла фиксируется в эпидуральной с помощью механизмов различной модификации, затем спинальная игла позиционируется в нужном направлении отверстия, в нее вводится анестетик, спинальная игла извлекается из эпидуральной, выполняется катетеризация эпидурального пространства, катетер фиксируется. Звучит длинно, но выполняется легко и быстро. Достоинства модификации:

• Малое количество этапов выполнения.

• Нет необходимости тунеллизации эпидурального катетера.

• Выполняется в любом удобном межостистом промежутке (от S1 до L2).

• Надежная фиксация игл относительно друг друга.