3.1.1.1. Жидкие летучие анестетики

Стадия анестезии лучше коррелирует с парциальным

давлением, чем с концентрацией анестетика.

Индукция длительна в том случае, если препарат хоро_

шо растворяется в крови.

При повышении сердечного выброса время индукции

увеличивается даже в том случае, когда коэффициент

кровь/газ высок. Поэтому у пациентов в состоянии шо_

ка быстро достигается высокая концентрация препарата

в мозге.

Высокий коэффициент кровь/газ — медленная элими_

нация.

Летучие анестетики угнетают чувствительность к угле_

кислоте, и дыхание стимулируется снижением парци_

ального напряжения кислорода.

Дети менее чувствительны к угнетающему действию ле_

тучих анестетиков на дыхание. Исключение — ново_

рожденные, чувствительность которых, напротив, очень

высока.

Минимальная альвеолярная концентрация

Снижается с увеличением возраста.

Снижается при снижении температуры тела.

Повышается при хроническом алкоголизме.

Не зависит от пола, длительности анестезии, метаболи_

ческого ацидоза или алкалоза, гематокрита, напряжения

кислорода или углекислоты.

Факторы, влияющие на минимальную альвеолярную

концентрацию ингаляционных анестетиков

Ингаляционный препарат без выраженного анальге_

тического эффекта не усиливает секреции слизистых ды_

хательных путей, не вызывает мышечной релаксации. Анес_

тетик потенцирует действие недеполязирующих мышечных

релаксантов, угнетает секрецию во рту и в дыхательных

путях. Обладает бронхолитическим действием, угнетает ды_

хание (снижает дыхательный объем, увеличивает частоту

дыхания и задержку CO2).

Препарат обладает кардиодепрессорным действием:

снижает объем сердечного выброса без изменения частоты

сердечных сокращений. Снижает общее периферическое

сопротивление и АД. АД снижается преимущественно

вследствие кардиодепрессивного действия препарата. По_

вышает возбудимость миокарда и вероятность развития

аритмии. Повышает чувствительность миокарда к катехола_

минам. Мозговой кровоток возрастает, в некоторых случаях

это сопровождается увеличением внутричерепного давле_

ния. Внутриглазное давление снижается.

Энфлуран (Этран)

Обладает анальгетическим действием, вызывает выра_

женную мышечную релаксацию. Обладает выраженным

кардиодепрессивным действием. Тахикардия, наблю_

даемая при использовании энфлурана (Этрана), обусловле_

на рефлексами с барорецепторов. Выраженное депрессор_

ное действие на дыхание и кровообращение. Не сенсибили_

зирует миокард к катехоламинам.

Увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное дав_

ление. Обладает нефротоксическим действием. Снижение АД

обусловлено депрессией миокарда и вазодилатацией. На ЭЭГ

обнаруживается эпилептиформная активность, хотя клини_

чески выявлено, что при низких концентрациях (0,5— 1,5%)

препарат обладает антиэпилептическим действием.

Изофлуран (Форан)

Изофлуран (Форан) — бесцветная жидкость, не раз_

лагающаяся на свету и не нуждающаяся в консерванте

Анестезиология и интенсивная терапия

122

для хранения. В клинически применяемых концентрациях

не горюч и очень стоек при использовании с абсорбентом.

Обладает слегка едким, эфирным запахом.

Коэффициент распределения газ/кровь изофлурана

(Форана) 1,38, так что ввод в наркоз и выход из него проис_

ходят быстро, но не так быстро, как при применении сево_

флурана (Севорана). По анестетической силе изофлуран

(Форан) занимает промежуточное положение между фторо_

таном и энфлураном (Этраном).

При ингаляционной индукции изофлураном (Фораном)

рекомендуется вначале использовать 0,5% концентрацию.

Концентрации от 1,5 до 3% обычно вызывают хирургиче_

ский уровень анестезии через 7—10 мин. Хирургический

уровень анестезии может поддерживаться 1—2,5% изофлу_

рана (Форана) в кислородно_закисной смеси. При исполь_

зовании изофлурана (Форана) в чистом кислороде концент_

рация должна быть увеличена на 0,5—1%. Для обеспечения

анестезии при кесаревом сечении достаточно использовать

0,5—0,75% изофлурана (Форана) в кислородно_закисной

смеси. Для поддержания хирургического уровня анестезии

у пожилых людей требуются более низкие концентрации

препарата.

Мышечная релаксация при нормальном уровне анес_

тезии может быть достаточной для некоторых хирургиче_

ских процедур, но для усиления релаксации требуются зна_

чительно меньшие дозы мышечных релаксантов. Все мы_

шечные релаксанты совместимы с изофлураном (Фора_

ном). Изофлуран (Форан) потенцирует действие всех

используемых релаксантов, однако эффект более выражен

при применении недеполяризующих мышечных релаксан_

тов. Декураризация не влияет на релаксацию, вызванную

самим изофлураном (Фораном).

В послеоперационном периоде только 0,17% изофлурана

(Форана) можно обнаружить в виде метаболитов в моче.

Основным метаболитом изофлурана (Форана) является три_

фторацетиловая кислота, ионы фтора и небольшое коли_

чество фторорганических соединений. Уровень ионов фто_

ра повышается очень незначительно, быстро возвращаясь

3. Клиническая фармакология

123

к норме после анестезии. Отсутствуют сообщения о наруше_

нии функции почек при применении изофлурана (Форана).

Изофлуран (Форан) раздражает верхние дыхательные

пути, но не вызывает бронхоконстрикцию. При спонтанной

вентиляции изофлуран (Форан) вызывает дозозависимое

угнетение дыхания. Степень угнетения занимает промежу_

точное положение между таковым фторотана и энфлурана

(Этрана). Депрессия легочной гипоксической вазоконст_

рикции выражена так же, как и у фторотана.

Анестетическая концентрация изофлурана (Форана)

(1— 1,5 МАК) вызывает относительно небольшое снижение

ударного объема (10—20%) и сердечного выброса. При этом

отмечается некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран (Фо_

ран) меньше, чем энфлуран (Этран), сенситизирует мио_

кард к катехоламинам.

Мозговой кровоток не изменяется при поверхностной

анестезии, но имеет тенденцию к росту при глубокой. Как и

другие галогенсодержащие препараты, изофлуран (Форан)

должен с осторожностью применяться у пациентов с по_

вышенным внутричерепным давлением. Повышение внутри_

черепного давления может быть предотвращено или сниже_

но за счет гипервентиляции до анестезии и во время нее.

Изофлуран (Форан) вызывает угнетение ЭЭГ_активности

головного мозга, не вызывая при этом никаких судорожных

изменений.

Сократимость матки под влиянием изофлурана (Фо_

рана) ингибируется в той же степени, что и под дейст_

вием фторотана. Однако было показано, что применение

изофлурана (Форана) в небольших концентрациях (при_

мерно 1—1,2%) не влияет на кровопотерю при кесаревом

сечении, так что этот препарат широко применяется в аку_

шерстве.

При использовании изофлурана (Форана), даже для

длительных анестезий, не регистрировались случаи ток_

сического воздействия на печень. Изофлуран (Форан) за_

метно потенцирует действие недеполяризующих мышеч_

ных релаксантов.

Анестезиология и интенсивная терапия

124

Противопоказаниями к применению изофлурана (Фора_

на) являются повышенная чувствительность к препарату и

злокачественная гипертермия в анамнезе.

Возможные неблагоприятные реакции: аритмии, рост

количества белых клеток крови, даже при отсутствии хи_

рургического стресса, незначительное увеличение уровня

неорганического флюорида (в среднем 4,4 ммоль/л) в сы_

воротке крови во время и после анестезии изофлураном

(Фораном). Так как этот уровень значительно ниже порого_

вых уровней нефротоксичности, то маловероятно, что ре_

гистрируемые уровни могут вызвать токсическое пораже_

ние почек. Не было сообщено ни об одном случае повреж_

дения почек при использовании изофлурана (Форана).

Побочные эффекты: как и в случаях применения других

галогенсодержащих анестетиков, при проведении анесте_

зии изофлураном (Фораном) наблюдаются гипотензия и

депрессия дыхания.

Нежелательные эффекты в период пробуждения (дрожь,

тошнота и рвота) очень редки и сравнимы с частотой их

возникновения при использовании других анестетиков.

Севофлуран (Севоран)

Севофлуран (Севоран) совсем недавно зарегистрирован

в России, но в США, Японии и странах Западной Европы

уже более 10 лет активно применяется при анестезии.

Севофлуран (Севоран) занял прочное место в группе ин_

галяционных анестетиков благодаря целому ряду преиму_

ществ. К ним следует отнести его приятный запах и от_

сутствие раздражающего влияния на дыхательные пути, что

позволяет применять его для индукции. Низкий коэффици_

ент распределения кровь/газ означает, что ввод в наркоз

и выход из него происходят быстро. Севофлуран (Севоран)

отлично переносится и имеет мало побочных эффектов.

Севофлуран (Севоран) применяется как в педиатрии, так и

у пациентов всех групп, включая пациентов из групп по_

вышенного риска.

Возможность масочной индукции севофлураном (Се_

вораном) делает его очень удобным для применения в пе_

3. Клиническая фармакология

125

диатрии, где он позволяет избежать болезненных инъекций.

Применение высоких концентраций вызывает потерю со_

знания у детей в течение короткого времени — «индукция

одного вдоха», что вполне сравнимо по времени с в/в ин_

дукцией анестезии. Ингаляционный вводный наркоз с ус_

пехом может быть использован и у взрослых.

Севофлуран (Севоран) позволяет быстро изменять глу_

бину анестезии, что делает наркоз более управляемым.

Быстрое и предсказуемое наступление пробуждения

предполагает его широкое использование в амбулаторной

анестезиологии.

Коэффициент распределения кровь/газ для севофлу_

рана (Севорана) составляет 0,6, что гораздо ниже показате_

лей других летучих анестетиков, приближаясь к значениям,

полученным для закиси азота (0,47) и десфлурана (0,46).

Такое низкое значение коэффициента распределения

предопределяет высокую скорость абсорбции анестетика из

контура и его выведения из организма.

Использование низкопоточной анестезии по закрытому

контуру позволяет снизить стоимость анестезии.

Влияние препарата на дыхательную систему сравнимо с

эффектами других летучих анестетиков. Отмечается дозо_

зависимое угнетение дыхания, что проявляется увеличе_

нием РаСО2; угнетается дыхательный ответ на гипоксию и

гиперкарбию. Частота дыхания обычно увеличивается при

снижении дыхательного объема.

Влияние севофлурана (Севорана) на сердечно_сосудис_

тую систему сходно с таковым изофлурана (Фораном); се_

вофлуран (Севоран) также не сенситизирует миокард к ка_

техоламинам. Под влиянием севофлурана (Севорана) про_

исходит снижение АД, при этом диастолическое давление

снижается больше, чем систолическое. Частота сердечных

сокращений остается практически без изменений. Севофлу_

ран (Севоран) в отличие от изофлурана (Форана) вызывает

меньшее увеличение ЧСС при 1,2 МАК.

Севофлуран (Севоран) уменьшает метаболизм головно_

го мозга, адаптируя его к условиям ишемии. В связи с этим

Анестезиология и интенсивная терапия

126

севофлуран (Севоран) достаточно часто использутеся при

неврологических операциях.

Севофлуран (Севоран) представляет собой не очень ста_

бильное соединение. При использовании препарата в за_

крытом контуре некоторая часть его разлагается. Также не_

большое количество газа разлагается при взаимодействии

с адсорбентом; 2—6% газа подвергается биотрансформации

организмом.

Не было описано никаких токсических реакций, связан_

ных с севофлураном (Севораном).

Десфлуран

Десфлуран — фторпроизводное метилэтилового эфира,

он галогенизирован только фтором, что определяет значи_

тельную стабильность молекулы. Анестетическая мощность

десфлурана невелика, МАК составляет 6%. Один из наибо_

лее важных факторов — очень низкий коэффициент рас_

пределения кровь/газ — 0,46, что даже ниже коэффициента

закиси азота. Следовательно, препарат очень быстро абсор_

бируется из легких с таким же быстрым последующим вы_

ведением.

В настоящее время десфлуран считается самым стойким

из используемых летучих анестетиков при взаимодействии

с адсорбентом. Это важно, т.к. в силу своей высокой стои_

мости десфлуран применяется исключительно для низко_

поточной анестезии по закрытому контуру.

Давление насыщенных паров десфлурана составляет

88,53 кРа при 20° С (664 mm Hg). Десфлуран при комнатной

температуре испаряется исключительно быстро. Точка ки_

пения препарата равна 23,5° С. Сочетание такой низкой

температуры кипения с очень высоким давлением насы_

щенных паров требует использования испарителя совер_

шенно новой конструкции.

Влияние препарата на сердечно_сосудистую систему

сходно с другими летучими анестетиками, в особенности —

с изофлураном (Фораном). Наблюдается дозозависимое сни_

жение АД, миокард при этом не сенситизируется к катехо_

ламинам.

3. Клиническая фармакология

127

Десфлуран также вызывает дозозависимое снижение со_

противления церебральных сосудов с очень небольшим уве_

личением церебрального кровотока (а соответственно —

внутричерепного давления). В концентрации до 1,5 МАК.

При этом активность ЭЭГ снижается как и при использова_

нии изофлурана (Форана).

Так как десфлуран является крайне устойчивой моле_

кулой, количество препарата, подвергающееся биотранс_

формации, — 0,02%.

Препарат не пригоден для ингаляционного вводного на_

ркоза, т.к. десфлуран обладает довольно неприятным запа_

хом и вызывает раздражение дыхательных путей (кашель,

задержка дыхания). При вводном ингаляционном наркозе

десфлураном у 60% больных развивается кашель и ларин_

госпазм. Следует отметить, что бронхоспазм при этом не

был отмечен ни в одном случае. Раздражение верхних дыха_

тельных путей приводит еще к одному нежелательному эф_

фекту: у небольшого количества больных (1—2%) резкое из_

менение вдыхаемой концентрации десфлурана больше чем

на 1 МАК вызывает стимуляцию симпатической нервной

системы как результат стимуляции верхних дыхательных

путей. Клинически это проявляется в виде тахикардии, по_

вышении АД. Хотя такой эпизод, как правило, кратковре_

менен (до 3—5 мин), тем не менее у больных с нарушения_

ми сердечно_сосудистой системы даже такой кратковре_

менный эпизод может привести к нежелательным последст_

виям. Поэтому, хотя десфлуран и не противопоказан для

больных с ИБС, все же рекомендуется применять его в по_

добных случаях с осторожностью.