25. Послеоперационные тошнота и рвота. Причины, диагностика, профилактика, лечение.

Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный пе­риод достигает 20 % [21]. Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьезных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.

Причины высокого риска возникновения посленаркозных тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота в анамнезе, женский пол, ожирение, послеопе­рационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), некоторые средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.

Stadler и соавторы [22] утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, что наличие мигрени в анамнезе является факто­ром риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков наиболее часто вызывают тошноту и рвоту закись азота и опиоиды [23].

По нашему опыту одним из лучших методов профилактики и лечения посленаркозных тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе много работ посвящено этому вопросу. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), декса-метазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях [24], дименгидринат [25], диксиразин (dixyrazine) [26].

Gan T.J. и соавторы [27] по результатам рандомизированного двойного слепо­го исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в ран­нем послеоперационном периоде: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением за 15 мин перед экстубацией малой дозы гра-нисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг). Эти комбинации эффективны у боль­ных после внутрибрюшной гистерэктомии.

По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен [23], хотя в литературе представлены данные, опровергающие данное исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозными тошнотой и рвотой [28]. С целью профилактики авторы пред­лагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который уменьшает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.

Hausel и соавторы [29] обнаружили, что прием углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 мосм/кг) за 2 ч перед операцией уменьшает риск возникновения посленаркоз­ных тошноты и рвоты в течение 12-24 ч после лапароскопической холецистэкто-мии в сравнении с больными, которые 8 ч голодали до операции.

Maharaj и соавторы [30] утверждают, что дооперационное восстановление внут-рисосудистого дефицита объема жидкости эффективно уменьшает частоту тошно­ты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбу­латорных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию натрия лактата в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у пациентов с увеличенным рис­ком тошноты и рвоты после перации.

Apfel и соавторы [31] считают профилактической мерой тошноты и рвоты применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, но у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений толь­ко на 30 %. Этот результат сопоставим с уменьшением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дро-перидола. Эти авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.

Рутинную профилактику послеоперационных тошноты и рвоты считают не рентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилакти­ческих мероприятий у пациентов с низким риском тошноты и рвоты. Для пациен­тов с умеренным риском развития для профилактики используют одно противо-рвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации реко­мендованы пациентам с высоким риском [32].

Возникновение ПОТР можно расценить как несоответствующий ответ организма пациента на внешние факторы. Триггерный механизм рвотного рефлекса в ответ на различные стимулы имеет различную патофизиологию. Это объясняет девиацию эметического потенциала различных наркотических препаратов и их различную противорвотную активность в различных терапевтических режимах.  С физиологической точки зрения механизм рвоты контролируется рвотным центром, расположенным в ретикулярной формации в области дна IV желудочка головного мозга. На рвотный центр воздействуют афферентные импульсы, вызывая рефлекторный ответ в виде тошноты и рвоты. Афферентация импульсов может происходить из следующих областей:

 хеморецепторы триггерной зоны, расположенные в области дна IV желудочка - токсическими веществами, содержащимися в циркулирующей крови или цереброспинальной жидкости;  рецепторы желудочно-кишечного тракта по симпатическим и парасимпатическим путям;  высшие корковые центры, которые передают психогенные стимулы;  вестибулярный аппарат среднего уха (как правило, не является причиной рвоты, индуцированной химиотерапией).

Факторы, способствующие возникновению ПОТР:

 характер оперативного вмешательства или лечебно-диагностической манипуляции;  наличие хронических заболеваний и преморбидный фон;  вид и характер анестезии;  клинико-фармакологическая характеристика лекарственных препаратов;  наличие вестибулярных нарушений в анамнезе;  наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта;  течение предыдущих беременностей;  эмоциональные особенности, тип нервной системы и возраст пациента.

Причины тошноты и рвоты (! всегда должны учитываться в анестезиологической практике, поскольку эти причины тошноты рвоты нуждаются в специфическом лечении, зачастую даже без применения антиэметиков – противорвотных средств):

 химиотерапия;  лучевая терапия;  послеоперационная тошнота и рвота;  психогенная тошнота и рвота;  функциональные и анатомические нарушения: - кишечная непроходимость, вызванная компрессией опухолью; - метастазы в головной мозг; - первичные опухоли ЦНС; - гиперкальциемия;  фоновые заболевания: - лабиринтит; - панкреатит; - уремия; - болезнь Аддисона; - кетоацидоз; - гепатит;  пищевая токсикоинфекция.

Известно, что наиболее часто ПОТР развивается после эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после микрохирургических операций на глазном яблоке, в т.ч. после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии, в урологической практике (эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре, после литотрипсии), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.  За последние годы более 50 работ посвящено влиянию анестезиологических факторов на риск возникновения ПОТР. В настоящее время известно более 10 факторов, связанных с техникой анестезии. Они включают: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской; зондирование желудка и выполнение приема Селлика; применение наркотических анальгетиков до, во время, после операции; использование в качестве анестетика кетамина, ингаляционных средств, закиси азота при лапароскопических операциях; возникающая интраоперационно гипо- и гипергидратация, гиперкапния и др. (! среди причин, обусловленных применением наркоза, особо следует выделить длительность операции и анестезии [наркоза], суммарную дозу седативных и наркотических средств [большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны]). Общеизвестно, что сочетание закиси азота и фторотана не уменьшает частоту послеоперационной рвоты у взрослых и детей. Частота ПОТР не снижается при использовании галогенсодержащих средств для наркоза (энфлуран, изофлуран, севофлуран и др.) При внутривенном введении кетамина, барбитуратов и этомидата ПОТР наступает в 15 - 20% наблюдений. В амбулаторной практике все чаще используется пропофол, благодаря которому «выход» из наркоза происходит мягче, без выраженной рвоты, но при сохраняющейся тошноте. Этот же эффект достигнут при использовании газового анестетика ксенона. Лечение и профилактика. При выборе метода лечения ПОТР и профилактическом назначении препарата следует исходить из патогенеза ПОТР. Назначение с противорвотной целью препаратов из группы бутирофенонов, анти-холинергических антигистаминных средств, фенотиазинов (нейролептиков), антидепрессантов сопровождается неблагоприятными побочными действиями этих препаратов (снижение артериального давления, экстрапирамидные нарушения, угнетение дыхания). Метоклопрамид (церукал) опасен развитием экстрапирамидных нарушений. Новые возможности для проведения мероприятий по профилактике и лечению тошноты и рвоты, в т.ч. ПОТР, были открыты при использовании антагонистов серотонина. Эти препараты были успешно применены для лечения и профилактики тошноты и рвоты, индуцированных цитостатическим лечением как у взрослых, так и у детей. Эти препараты не изменяют фармакокинетики других препаратов, не вызывают выраженных побочных эффектов: экстрапирамидных расстройств, влияния на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и почек (что позволяет использовать данную группу препаратов у пациентов с сопутствующей патологией). К данной группе (антагонистов серотонина) относятся: гранисетрон (Китрил), трописетрон, ондансетрон и не нашедший широкого применения в Российской Федерации доласетрон. Все препараты выпускаются в формах для инъекций, приема внутрь, а ондансетрон производится также в суппозиториях. К примеру, для профилактики и лечения ПОТР назначается китрил (гранисетрон) внутривенно однократно 1 мг медленно (не менее 30 секунд) в 0,9% растворе натрия хлорида до начала вводного наркоза или во время появления тошноты и рвоты. Коррекции дозы у больных с печеночной или почечной недостаточностью не требуется. Пациентам, получающим инфузии препарата китрил, после устранения тошноты и рвоты с целью их профилактики могут быть назначены таблетки. Сравнительные исследования показали, что гранисетрон превосходит ондансетрон и трописетрон по степени антагонизма в отношении 5-HT3-рецепторов (играющих решающую роль при возникновении тошноты и рвоты), обладает большей селективностью к 5-HT3-рецепторам, в то время как ондансетрон и трописетрон обладают сродством и к другим рецепторам, включая 5-HT1a, 5-HT2, 1-, 2- и s-адренергические, дофаминовые D2, опиоидные и бензодиазепиновые. Обладая высоким сродством к 5-HT3-рецепторам энтерохромофинных клеток, гранисетрон в отличие от ондансетрона способен блокировать высвобождение серотонина еще до его поступления в кровоток.