7. Порядок перевода пациентов в/из отделения анестезиологии-реанимации, особенности транспортировки пациентов в критическом состоянии

Перевод больного в палату.

8.1. Критерии перевода в палату профильного отделе- ния. (Согласно рекомендациям The association of anaesthe-tists of Great Britain and Ireland, 1993). − Пациент в сознании, нет нарушений проходимости ВДП. − Восстановлены защитные рефлексы дыхательных Врач-анестезиолог. 216 путей. − Удовлетворительное внешнее дыхание и оксигена- ция (SaO2 > 93 % при дыхании воздухом). − Стабилизация ЧСС и АД. − Нормализация периферического кровообращения. − Приемлемая температура тела. − Частота дыхания 12-20 в мин. − Адекватная анальгезия (ВАШ – 0-2 балла). Передача больного лечащему (дежурному) врачу с информацией об: − особенностях анестезии и личных впечатлениях об оперативном вмешательстве, − пожеланиях оперирующего хирурга, − результатах анализов, − времени окончания операции, экстубации, последнего введения мышечных релаксантов и наркотических анальгетиков, − объеме кровопотери и рекомендации по интенсивной терапии послеоперационного периода.

8.2. Критерии перевода в палату реанимации и интенсивной терапии. Соответствие статуса пациента трехбалльной шкале оценки реанимационного бального.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации

Клинические

• Быстрая отрицательная динамика заболевания;

• Уровень комы 7 баллов по шкале Глазго;

• Неадекватный моторный ответ на раздражения;

• Нарушение функции черепных нервов;

• Судорожный синдром;

• Признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);

• Шок;

• Геморрагический синдром;

• Клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс- синдром у взрослых;

• Проявление других витальных осложнений;

• Принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания, хронические гематологические заболевания, дистрофии различного генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология, иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция, наследственные болезни)

• Наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3 суток, неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких).

Лабораторные:

• Ацидоз (метаболический или респираторный);

• Гипоксемия;

• Прогрессирующая тромбоцитопения;

• Изменения коагулограммы (ДВС-синдром);

• Значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

• Гипонатриемия, гипокалиемия.

8.Стандарт мониторинга, его компоненты.

Мониторинг безопасности пациентов во время анестезии

В настоящее время определены стандарты мониторинга, содержащие необходимые методы и средства контроля физиологических показателей, вошедшие в законодательные акты здраво-охранения развитых стран. Типичным примером таких требований являлся стандарт Гарвард-ской медицинской школы (1976), который подразделял средства мониторинга на ряд катего-рий:

1. К обязательным средствам отнесены: пульсоксиметрия, капнометрия, неинвазивное измере-ние параметров гемодинамики.

2. Необходимые средства: регистрация и обработка ЭКГ, слежение за величиной сердечного выброса, анализ концентрации ингалируемого кислорода и анестетиков, инвазивное измере-ние артериального давления.

3. К категории полезных средств отнесен мониторинг температуры и состояния нейромышеч-ного блока.

С момента внедрения Гарвардского стандарта количество осложнений анестезии в развитых странах снизилось с 0,1 % до 0,01 - 0,004 % (Гурьянов А.М., Мушкин В.В., 2002).

На основе Гарвардского стандарта созданы Международные стандарты безопасной анесте-зиологической практики (ВОЗ, 1992) согласно которым, интраоперационный мониторинг дол-жен быть постоянным, и включает в себя следующие пункты:

А. Оксигенация.

Снабжение кислородом.

Всем пациентам во время анестезии настоятельно рекомендуется дополнительное количество кислорода. Анестезиолог должен обеспечить непрерывность подачи кислорода. Если используется закись азота или другие добавочные газы, как минимум, в начале каждой анестезии, должна проверяться концентрация кислорода во вдыхаемой смеси.

Настоятельно рекомендуется, чтобы вдыхаемая концентрация кислорода мониторировалась в течение всей анестезии с помощью прибора, снабженного системой тревоги при низкой конци-ентрации кислорода. Настоятельно рекомендуется использование системы тревоги при неполад-ках в подаче кислорода, а также устройство, предотвращающее подачу гипоксической газовой смеси.

Должна применяться система, предохраняющая от ошибок в подключении источников газов.

Оксигенация пациента.

Оксигенация тканей должна мониторироваться, где это возможно, путем визуальной оценки. Должно быть обеспечено хорошее освещение и соответствующее обнажение пациента, когда это возможно, за исключением применения специального монитора.

Настоятельно рекомендуется непрерывное использование монитора, количественно оцени-вающего оксигенацию, такого как пульсоксиметр.

Б. Проходимость дыхательных путей и вентиляция.

Всегда, если это возможно практически, должна непрерывно мониторироваться адекватность проходимости дыхательных путей и вентиляции посредством осмотра и аускультации.

При использовании дыхательного контура нужно следить за движениями резервного мешка. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг с помощью прекордиального, претрахе-ального или пищеводного стетоскопа. Правильность положения эндотрахеальной трубки и адек-ватность вентиляции настоятельно рекомендуется подтверждать непрерывной регистрацией и показом кривой концентрации углекислого газа.

В течение всего периода проведения механической вентиляции должна применяться система тревоги на отсоединение пациента от дыхательного контура.

Рекомендуется непрерывное измерение объемов газов на вдохе и/или на выдохе.

В. Кровообращение.

Частота сердечных сокращений и ритм.

Кровообращение должно мониторироваться непрерывно. Пальпация или регистрация пульса и/или аускультация сердечных тонов должны быть непрерывными. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг и показ частоты сердечных сокращений с помощью плетизмографа (отдельным прибором или пульсоксиметром) или электрокардиографом.

Настоятельно рекомендуется быть готовым к дефибрилляции.

Тканевая перфузия.

Адекватность тканевой перфузии должна постоянно мониторироваться путем клинического иследования. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг с помощью пульсоксимет-ра или капнографа.

Артериальное давление.

Артериальное давление должно определяться через определенные интервалы (минимум каждые 5 минут, или чаще, если это диктуется клиническими обстоятельствами). В определенных случаях предпочитается непрерывная регистрация артериального давления.

Г. Температура.

В наличии должно быть все необходимое для измерения температуры, которое должно произ-водиться через определенные интервалы, там где это клинически показано (напр. длительная или сложная анестезия, маленький ребенок). Настоятельно рекомендуется непрерывное измерение температуры пациентам, у которых ее изменения исключаются, планируются или ожидаются. Рекомендуется готовить к применению и использовать электронные приборы для измерения температуры.

Д. Глубина анестезии.

Глубина анестезии должна регулярно оцениваться клиническими методами. Предпочитается непрерывное измерение вдыхаемой и выдыхаемой концентрации ингаляционных анестетиков.

Е. Нервно-мышечная функция.

Если введены мышечные релаксанты, рекомендуется использовать стимулятор периферического нерва

На рисунке схематично представлено мониторирование пациента во время анестезии

Непрерывное наблюдение(мониторинг) –основа безопасности во время анестезии.

Цели мониторинга

1.определениесоответствияэффекта принимаемых мер (обезболивание, гипноз, миорелаксация, параметры вентиляции, инфузионная терапия и др.) заданному оптимальному уровню;

2.своевременная регистрация изменений состояния, связанных с операцией, анестезией или основными или сопутствующими заболеваниями пациента.

Компоненты мониторинга:

• Неврология

  • Сознание

  • Ноцицепция

• Гемодинамика

  • Перфузия

  • Кровообращение

• Дыхание

  • Газообмен

• Вентиляция

• Концентрация анестетиков

• Кураризация

• Температура

• Гемостаз

• Метаболизм

• Положение пациента

• Нейромышечная передача

• Кислотно-основное состояние

• Электролитный состав

• Функция органов