11. Технология вводного наркоза и поддержания анестезии кетамином болюсно и шприцевым дозатором.

Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения. В первом случае первичная доза его составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором - 7-10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин, а при внутримышечном - через 3-5 мин и продолжается около 20 мин.

Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциногенам, поэтому для уменьшения побочных эффектов его необходимо комбинировать с другими средствами. Обычно внутривенную кетаминовую анестезию начинают с введения седуксена в дозе 0,15-0,2 мг/кг. Лишь после этого используют кетамин (2-2,5 мг/кг). Для уменьшения выраженности психотических эффектов рекомендуется вводить кетамин медленно и в разведении (обычно разводят 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл). В последующем препарат добавляют в половинной дозе каждые 15-20 мин или по мере необходимости (уже без разведения).

У пожилых и ослабленных больных для выполнения неполостных операций первоначальные дозы кетамина должны составлять 0,8-1 мг/кг.

Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, мышечный гипертонус, гиперсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигательной и речевой активностью. При их возникновении во время операции дополнительно назначают 5-10 мг дроперидола или 50-100 мг тиопентала натрия.

Использование транквилизатора и нейролептика во время операции не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Несколько уменьшить характерные для остаточного действия кетамина психофизиологические нарушения позволяет введение пирацетама (75 мг/кг) сразу после завершения хирургического вмешательства.

В палате, где находится больной после кетаминовой анестезии, нельзя шуметь и громко разговаривать, так как это провоцирует развитие психомоторного возбуждения.

Следует помнить, что: а) при кровопотере, особенно массивной, кетамин может не повышать, а снижать артериальное давление, что требует увеличения темпа инфузионной терапии, а иногда и введения сосудосуживающих препаратов; б) при быстром введении, особенно на фоне предварительного использования наркотических средств, кетамин часто приводит к остановке дыхания (первую дозу вводить медленно в разведении и быть готовым обеспечить ИВЛ).

 

Методика нейролептаналгезии

В принципе, нейролептаналгезию можно провести любыми препаратами, способными вызвать нейролепсию и аналгезию. Однако классическая методика предполагает использование фентанила и дроперидола. В настоящее время существует множество модификаций данного метода. Мы рекомендуем использовать методику, согласно которой фентанил первоначально вводят в дозе 5-7 мкг/кг, а повторно - по 0,1 мг перед наиболее травматичными этапами операции (либо каждые 15-20 мин). Введение фентанила при этом прекращают за 30-40 мин до окончания операции.

Учитывая способность фентанила вызывать ригидность поперечно-полосатых мышц, перед индукцией анестезии (за 2-3 мин до инъекции фентанила) вводят 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта.

Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается 4-5 ч, его вводят в начале анестезии из расчета 0,25-0,5 мг/кг. Из-за способности дроперидола снижать артериальное давление рекомендуется параллельно осуществлять инфузию коллоидного кровезаменителя (типа реополиглюкина) в быстром темпе или вводить дроперидол в три приема: в составе премедикации (5 мг внутримышечно за 20 мин до операции), перед интубацией трахеи и перед разрезом кожи (оставшаяся доза равными частями). Необходимость в повторном введении дроперидола возникает лишь при длительных (более 4-5 ч) вмешательствах. В таких случаях его инъецируют фракционно по 5 мг через каждые 30-40 мин, начиная обычно с 4-го часа анестезии.

Выключение сознания во время вводной анестезии обеспечивается разными способами: кетамином (1-1,5 мг/кг, допускается внутривенное введение в одном шприце с фентанилом), тиопенталом натрия (300-400 мг), ингаляцией смеси закиси азота (70%) с кислородом (30%). В ходе анестезии устранение эффекта "присутствия больного на собственной операции" достигается подачей той же смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1,5-2:1, либо внутривенным введением небольших доз кетамина (25-50 мг через каждые 20-25 мин) или оксибутирата натрия (2-4 г).

Следует помнить, что за счет   -адреноблокирующего действия дроперидола происходит увеличение емкости сосудистого русла. Поэтому при наличии явной и подозрении на скрытую гиповолемию нейролептаналгезию в представленном варианте использовать нельзя. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде следует обеспечить надлежащее наблюдение за больным, учитывая возможность депрессии дыхательного центра фентанилом.

 

Методика атаралгезии

 

Атаралгезия - методика анестезии, основанная на достижении с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии ("обездушивания") и выраженной аналгезии. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

Как и при нейролептаналгезии, сначала вводят антидеполяризующий миорелаксант (1/4 часть расчетной дозы) для предотвращения ригидности мускулатуры вследствие действия фентанила. Затем вводят седуксен (0,2-0,3 мг/кг) или мидазолам (0,05-0,15 мг/кг в зависимости от эффекта премедикации и состояния больного) и смесь фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1,5 мг/кг). Поддержание аналгезии осуществляют фентанилом (по 0,1-0,2 мг перед травматичными этапами вмешательства, а также при появлении признаков недостаточного обезболивания). Последнее введение кетамина, который обычно добавляют по 50 мг каждые 30 мин, и фентанила должно быть за 40-50 мин до окончания операции.

Для выключения сознания в период индукции и поддержания анестезии вместо кетамина можно применять другие средства.

Если по ходу анестезии необходимо усилить нейровегетативную защиту или улучшить микроциркуляцию, дополнительно болюсно используют небольшие дозы дроперидола (по 2,5-5 мг).

Следует помнить, что главным недостатком данного метода анестезии является выраженная сонливость больных в послеоперационном периоде, особенно при непродолжительных оперативных вмешательствах (до 2 ч), требующая тщательного наблюдения за пациентом во избежание остановки дыхания.