Методы мониторинга
Наиболее широко используемые методы мониторинга включают:
неинвазивное измерение АД — при стабильной гемодинамике, предпочтительнее использовать среднее АД, определяющее перфузию органов;
инвазивное измерение АД — при гипотензии, быстром изменении клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, острый респираторный дистресс-синдром, сердечно-легочная реанимация и др.), применении вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры и др.), высокотравматичных вмешательствах;
электрокардиография (ЭКГ) (отведения II, V5, анализ ST) — обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов;
пульсоксиметрия (SpО2) — дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов, обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий;
плетизмография — постоянное измерение ЧСС и формы пульсовой волны, отражающей наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла (перфузионный индекс, индекс вариабельности плетизмограммы);
измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены позволяет детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями, целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. SvO2 (смешанная венозная сатурация) — насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в легочной артерии, за правым сердцем.
температура тела — особенно важна у больных в состоянии шока и при длительных хирургических и анестезиологических процедурах, влияющих на состояние терморегуляции;
мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) — показан при гиповолемии, шоке, сердечной недостаточности.
Анализ пульсовой волны — PICCO, Pulsio Rex, LIDCO, Edwards Lifesciences (Vigileo), в том числе с предшествующей калибровкой на основе дилюции лития (LIDCO), термодилюции (PICCO). Все эти методы подвержены погрешности в связи с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой (аритмия, инотропная функция сердца, ЧСС) и респираторной систем (дыхательный объем, положительное давление в конце выдоха, растяжимость легких и грудной клетки).
Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ — оценка конечно-диастолического и конечно-систолического объема, фракции выброса, диагностика зон дис- и акинезии, тампонады сердца, клапанной патологии (наличие регургитации, градиента давлений, вегетаций и др.).
Ультразвуковая допплерография: технологии Deltex и HemoSonic — непрерывная оценка сердечного выброса за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте.
Преимущества допплерографических методик: неинвазивность и относительная простота, получение большого количества информации о функции сердечно-сосудистой системы в режиме реального времени. Недостатки: результаты приблизительные и зависят от положения датчика в пищеводе, может возникать дисфагия, использование метода требует общей анестезии. При нестабильной гемодинамике увеличивается погрешность измерений.
Измерение СВ с помощью анализа содержания СО2 в конце выдоха (технология NICO). Преимущества: неинвазивность. Недостатки: точность ниже, чем у инвазивных методик, зависимость от показателей вентиляции и газообмена.
Измерение гемодинамики с помощью биоимпеданса грудной клетки. Метод чувствителен к электрической интерференции, движениям больного, в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Точность биоимпедансных методов сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка, ИВЛ, аритмии, патология клапанов и др.).
Индекс вариабельности плетизмограммы — PVI (индекс волемии) — вариации перфузионного индекса в ходе дыхательного цикла (технология Masimo Rainbow Pulse CO-Oximetry). Недавно проведенный метаанализ показал, что PVI имел приемлемую надежность в предсказании ответа на инфузию жидкости у вентилируемых пациентов. Тем не менее изменения вазомоторного тонуса, назначение вазопрессоров, переохлаждение оказывают непосредственное влияние на плетизмографический сигнал и являются потенциальными ограничениями метода.
Технология неинвазивного и непрерывного измерения сердечного выброса — esCCO (Nihon Kohden, Япония) позволяет получить информацию о динамике кровообращения пациента. Метод основан на анализе основных параметров состояния сердечно-сосудистой системы — ЭКГ, неинвазивное АД, плетизмограммы и SpО2. При анализе ЭКГ и плетизмограммы определяют время передачи пульсовой волны (PWTT), которое имеет стойкую обратную корреляцию с ударным объемом.
В настоящее время продолжается изучение возможностей применения esCCO при различных критических состояниях. Недавние исследования по сравнению СВ, измеряемого методом esCCO и термодилюцией, показали хорошую корреляцию между этими двумя методами, с небольшим отклонением (от 0,04 до 0,13 л/мин). При сравнении esCCO с трансторакальной эхокардиографией показали хорошую корреляцию у пациентов в кардиологии с пределами колебаний от —0,60 до 0,68 л/мин, а также у пациентов ОПТ с отклонением —1,6 л/мин.
Из представленных технологий оценки сердечного выброса мы в последнее время получили возможность использования esCCO. Для оценки восприимчивости к инфузионной терапии и коррекции волемической и вазопрессорной поддержки использовали данную технологию у пациентов с циркуляторным шоком (п = 15).
Если инфузионные болюсы в объеме 250—500 мл вызывали достоверное повышение сердечного выброса (норма 4—6 л/мин) и ударного объема (норма 60—100 мл), пациента считали восприимчивым к волемической терапии и продолжали восполнение объема циркулирующего русла. При отсутствии положительной гемодинамической реакции рассматривали необходимость применения вазопрессорных и инотропных препаратов.
Главным результатом нашего исследования является то, что esCCO позволяла обнаружить быстрые изменения сердечного выброса у взрослых пациентов в ранней фазе циркуляторного шока. Согласно данным литературы и собственных наблюдений, данная технология позволяет оценить сердечную недостаточность как компонент недостаточности кровообращения и провести ее целенаправленную коррекцию путем оптимизации преднагрузки, постнагрузки и инотропной функции сердца.
Таким образом, методика esCCO, по-видимому, соответствует большинству из требований, предъявляемых к адекватному гемодинамическому мониторингу, хотя недостаток современных исследований не позволяет делать какие-либо окончательные выводы.
Считаем, что результаты нашего исследования позволяют высказать аргументы в поддержку использования esCCO:
esCCO является простым и неинвазивным методом для оценки гемодинамического статуса;
обучение врачей в ОПТ использованию и интерпретации esCCO не представляет больших сложностей;
метод предоставляет возможность ускорить оптимизацию гемодинамического статуса пациента.
Ограничениями метода являются зависимость от возможности получить надежный плетизмографический сигнал, что может быть затруднено у пациентов с низкими показателями гемодинамики и холодными конечностями, а также с нерегулярным сердечным ритмом.
Для оценки восприимчивости к инфузии наиболее простым прикроватным методом считают тест с пассивным поднятием ног на 30—45° для оценки реакции сердечного выброса и АД. Режим вентиляции, тип вводимой жидкости, исходное положение и метод измерения не влияют на диагностическую эффективность пассивного поднятия ног. Его считают лучшим предсказателем ответа на инфузию жидкости для гипотензивных пациентов, не нуждающихся в вазопрессорной терапии.
Для более тяжелых больных, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, лучшим выбором считают эхокардиографическую оценку функции сердца. Для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой также рекомендуют тест с пассивным поднятием ног для оценки динамики изменения сердечного выброса.
Таким образом, при проведении интенсивной терапии, направленной на коррекцию сердечного выброса, необходимо оценивать, насколько эффективен гемодинамический и метаболический эффект этих изменений. Для этого необходимы учет и оценка ментального статуса, микроциркуляции (лактат, ScvO2, Da-vO2, PCO2, PiCO2, оценка сублингвальной области), диуреза, внутрибрюшного давления.
Роль оценки микроциркуляции неуклонно возрастает, так как м икроциркуляторная дисфункция неизбежно ведет к тканевой дизоксии, несмотря на нормальную или повышенную доставку кислорода. Продолжается внедрение методик оценки микроциркуляци в протоколы целенаправленной терапии (прижизненная микроскопия микрососудистого русла, лазерная допплерометрия капиллярного кровотока, инфракрасная спектроскопия для оценки тканевой оксигенации).
Целевыми параметрами при противошоковой терапии в настоящее время считают:
систолическое АД > 80 и > 120 мм рт.ст. при повреждении центральной нервной системы;
среднее АД > 65 мм рт.ст.;
сердечный индекс более 3 л/мин/м2,
ScvO2 более 75 %,
SvO2 более 65–70 %,
ЦВД 6–8 мм рт.ст.,
снижение лактата.
Необходим комплексный подход к мониторингу гемодинамики при интенсивной терапии критических состояний с оценкой САД, ЦВД и ScvO2. Обязательна оценка чувствительности к инфузионной терапии (тест с подъемом ног, динамические параметры); оценка сердечного выброса вместе с тканевым потреблением кислорода (S(c)vO2 , Da-vO2); оценка отека тканей в поздней фазе — индекс внесосудистой воды легких; достоверная оценка преднагрузки (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование, волюметрический мониторинг).
