тема Оценка состояния пациента.

Предоперационый осмотр пациента. Цели, объем обследования, дополнительное обследование.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой предоперационной и преднаркозной подготовки.

Целесообразно, чтобы осмотр больного и общую анестезию проводил один и тот же специалист. В случае невозможности этого, врач, проводящий общую анестезию, обязан повторно осмотреть больного, идущего на операцию, с обязательной пометкой в истории болезни о согласии или несогласии с данными предоперационного осмотра и премедикации, сделанно!ми коллегой накануне.

ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ:

У больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, осмотр и назначение премедикации проводятся за день до операции.

При наличии у больного выраженных патологических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, необходима заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости и других специалистов для назначения соответствующей предоперационной подготовки и определения оптимального срока оперативного вмешательства.

ПРИ СРОЧНЫХ И ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ:

Анестезиолог делает в истории болезни заключение о состоянии больного и назначает премедикацию. При удовлетворительном состоянии больному немедленно выполняют премедикацию и доставляют его в операционную.

При критическом состоянии больного анестезиолог тотчас приступает к интенсивной терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции анестезиолог и хирург определяют совместно.

ЗАПИСЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА О ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО

1. Жалобы.

2. Анамнестические данные о ранее перенесенных и сопутствующих заболеваниях, прежде всего сопровождающихся кризовыми состояниями, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном медикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, антидепрессантных, антихолинэстеразных, адреноблокирующих средств.

3. Результаты клинического осмотра больного с оценкой его фи зического статуса (нормальная, сниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной возбудимости, данных физикального и пальпа* торного исследования внутренних органов. Обязательны сведения об уровне артериального давления, числе сердечных сокращений, нали чии или отсутствии патологических симптомов при аускультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические расстройства, варикозное расширение вен).

4. Оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований.

5. Итоговая оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное). Возможна оценка степени компенсации, суб- и декомпенсации важных органов и систем.

Использование систем оценки тяжести состояния больных ласт также возможность объективно:

—оценивать тяжесть состояния больных;

—оценивать эффективность проводимой терапии;

—прогнозировать уровень летальности;

—прогнозировать длительность интенсивной терапии.

Системы, предложенные для оценки тяжести состояния пациентов можно разделить на 3 группы:

— методы, основанные на сборе объективных клинических и лабораторных данных (APS; SAPS; APACHE I, II, III; SOFA).

—методы, основанные на статистическом моделировании, —система МРМ;

— системы, оценивающие тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения, - система TISS.

Проведенные исследования показали статистическую достоверность и значимость этих систем и незначительную разницу но таким критериям, как чувствительность, специфичность и общая корректность метода. Однако в клинической практике признание получили системы оценки из первой группы - APACHE II. Ill; SAPS. Система APACHE III включает более 20 параметров и 5 таблиц, вследствие чего неудобна для повседневной клинической практики. Система SAPS включает 14 клинико-лабораторных показателей (табл. I) и оценки неврологического статуса по шкале Глазго.

Применение шкалы возможно в клиническом стационаре и позволяет объективно оценивать тяжесть состояния больного и эффективность интенсивной терапии.

6. Заключение о выборе метода анестезии, катетеризации центральной вены, эпидурального пространства и т.д., о положении больного на операционном столе, о запасном варианте анестезии.

7. Определение степени риска анестезии и операции.

8. Информированное согласие больного на проведение общей или регионарной анестезии.

9. Данные о медикаментозной подготовке (премедикации).

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ И МЕТОДОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

При предварительном осмотре врач информирует пациента о необходимости проведения одного из видов анестезии, о предстоящих методах интенсивной терапии (манипуляциях), о типичных осложнениях выбранного метода анестезии, о степени анестезиолого-oпepaционного риска и соотношении его с объемом операции.

При равной возможности выбора видов анестезий следует отдать предпочтение тому виду анестезии, который выбирает анестезиолог.

Пациент свидетельствует своей подписью согласие на проведение общей или регионарной анестезии, методов интенсивной терапии.

В случае бессознательного состояния больного, отсутствия родственников или опекунов в историю болезни заносится мнение консилиума, при экстренной ситуации - врача анестезиолога.

КОМПЛЕКС ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Необходимыми являются тс исследования, которые влияют на выбор анестезии и обеспечение безопасности больного во время операции:

общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (содержание глюкозы, билирубина, мочевины, общего белка, фибриногена); длительность кровотечения, время свертывания крови, группа крови и резус фактор, ЭКГ, обзорная рентгенография или скопия грудной клетки.

При обнаружении патологических изменений предоперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.

2Предоперационная подготовка пациента перед плановым оперативным вмешательством

Основные требования к проведению общей анестезии

АНЕСТЕЗИОЛОГ И БОЛЬНОЙ

Задачи, стоящие перед анестезиологом в период подготовки к общей анестезии, четко не определены. Главное, на что следует обратить внимание: не только многие хирурги, но и некоторые анестезиологи не знают о том, что они, так же как и хирурги, несут юридическую ответственность за судьбу больного. Степень вины каждого определяется судом. Согласно существующему положению, анестезиолог-реаниматолог принимает непосредственное участие в определении показаний и противопоказаний к предстоящей операции, выборе метода анестезии, обеспечении контроля функций жизненно важных органов и систем и обеспечивает своевременную ликвидацию их нарушений на различных этапах операции и в непосредственном послеоперационном периоде. Отсюда очевидно, что анестезиолог должен установить контакт с больным до операции. Это служит залогом успеха и страхует от нежелательных осложнений.

Анестезиологу следует выяснить наличие в анамнезе у больного операций и анестезий, осложнений при их проведении. В обязательном порядке нужно выяснить аллергологический статус пациента, его психическое состояние. Мимо внимания анестезиолога не должны проходить такие факторы, как выраженность подкожных вен, конфигурация шеи, состояние зубов, расположение передних резцов. Далеко не академический интерес представляют для анестезиолога данные о возрасте, массе тела, сопутствующих заболеваниях. Они позволяют правильно выбрать вид анестезии, дозы препаратов, своевременно подготовится к борьбе с дыхательными расстройствами, в частности, у тучных больных следует внимательно осмотреть глаза и нос для выявления возможных аномалий, обратить внимание на форму лица, чтобы заранее выбрать подходящую маску, осмотреть грудную клетку, оценить ее податливость (ригидность), развитие мускулатуры, подкожной клетчатки и др. Все это даст возможность анестезиологу выбрать наиболее рациональную тактику для обеспечения адекватного внешнего дыхания во время общей анестезии и в период пребывания в отделении интенсивной терапии.

Особое внимание необходимо уделять состоянию жизненно важных органов. Следует помнить, что любой анестетик оказывает влияние на их функции, причем степень воздействия зависит от многих факторов, в том числе и от исходного состояния органа. Характер же нарушений может быть различным: от небольших отклонений до полного прекращения функций органа, которое может быть временным, обратимым или, при тяжелом поражении, необратимым. Очевидно, что полнота обследования будет зависеть от многих причин, однако минимальное обследование (анамнез, аускультацию, пальпацию, внешний осмотр) необходимо проводить даже в самых неблагоприятных условиях.

Существенное место в подготовке больного к общей анестезии имеет осмотр полости рта, выявление шатающихся и кариозных зубов. В экстренных случаях анестезиолог должен сам принять необходимые меры для защиты зубов, с особой тщательностью и мягко проводя интубацию трахеи. Обязательно нужно выяснить наличие у больного зубных протезов и проследить, чтобы он снял их до поступления в операционную. Перед индукцией в наркоз анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протезов. Эти меры предосторожности продиктованы печальным опытом множества осложнений и судебных исков, описанных (а еще больше не описанных) в литературе. Другое неукоснительное правило — очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией во избежание регургитации желудочного содержимого. Введение в наркоз необходимо осуществлять натощак. При операции в плановом порядке больной может принять пищу накануне вечером. Утром, за 2 -3 ч до наркоза, больному можно дать полстакана чая. Очистительную клизму нужно делать вечером, накануне операции. Утром, перед доставкой в операционную, больной должен опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания следует воспользоваться мягким урологическим катетером. Перед экстренными операциями нужно опорожнить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой процедурой может вызвать тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из-за попадания содержимого желудка в дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Прежде чем больной поступит в операционную, анестезиолог должен проверить:

• наличие в централизованной системе кислорода (при его отсутствии — баллона с 40 л кислорода с манометром и шлангами, переходниками и т.д.) в целях присоединения к аппарату для общей анестезии и ИВЛ;

• работоспособность аппарата для подачи анестетиков и ИВЛ;

• наличие свежего химпоглотителя углекислоты (адсорбер должен быть заложен

адсорбентом);

• исправность ларингоскопа с клинками, ларингеальных масок или других воздуховодов

(проверить лампочку).

До начала операции анестезиологу необходимо приготовить:

• баллоны с газами (закисью азота*, ксеноном);

• флаконы с препаратами для ингаляционной анестезии (галотаном, севофлу-

раном,изофлураном);

• системы для внутривенного переливания жидких сред;

• эндотрахеальные трубки разного размера, маски, бужи, мешок ≪Амбу≫;

•отсос и стерильные катетеры.

Кроме того, в обязательном порядке анестезиолог проводит проверку заземления аппаратов; подключение аппаратов ЭКГ, АД, пульсоксиметра и капнографа; исправность дефибриллятора.

Если у больного обнаружен неадекватный сердечный выброс, анестезиолог до операции должен пригласить кардиолога и начать лечение. Точно так же следует поступать при выявлении сердечных аритмий, при необходимости подключить водитель ритма. Перед началом вводного наркоза (или в палате) канюлируют периферическую вену катетером соответствующего размера и начинают внутривенную инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. Если операция связана со значительной кровопотерей, после вводного наркоза канюлируют центральную вену, обычно используют внутреннюю яремную вену справа. На столике медицинской сестры должны быть наготове мышечные релаксанты, гипнотики, тиопентал натрия, анестетики и препараты для реанимации. На операционный стол необходимо положить согревающий матрас, который следует включить до того, как больной перейдет с каталки на операционный стол. Обычно больных укладывают на спину с приподнятым головным концом. При поступлении больного в операционную анестезиолог должен проверить его фамилию и историю болезни, заполнить титульный лист анестезиологической

карты. Все это действительно необходимо, ибо в литературе описаны случаи, когда по ошибке привозят не того больного. Перед вводным наркозом анестезиолог измеряет АД и ЧСС, пунктирует вены и, если необходимо, артерию и только после вводного наркоза канюлирует центральную вену.