16. Психогении и ятрогении

Многие исследователи в области психологии и меди­цины полагают, что психические конфликты в широ­ком их понимании у человека занимают одно из веду­щих мест в ряду причин болезней и особенно нервно-психических.

В связи с данной проблемой, создание атмосферы, ис­ключающей возникновение психотравмирующих обстоя­тельств, свободной от страха и опасений, является осо­бенно необходимым.

В предупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определя­ется постоянным общением с людьми. В первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям и педагогам.

Для обычного, повседневного врачебного приема боль­шое, но не одинаковое значение имеет внушаемость больного. В одних случаях такая повышенная внушаемость способствует закреплению в его сознании советов, разъяс­нений и рекомендаций опытного авторитетного медицин­ского работника. В других случаях обостренная внушае­мость больного, глубокое убеждение его в непререкаемом авторитете врача может повлечь за собой возникновение болезненного, реактивного состояния в первую очередь тогда, когда врач нарушает тактику общения с больным. В связи с этим вопрос о профессиональных психогениях, в первую очередь о ятрогениях, — один из важнейших для психопрофилактики.

16.1. Психогении

Психогениями называются заболевания, единствен­ной или основной причиной которых являются травматизирующие человека психические переживания. Психо­гении это нарушения, возникающие в организме и в пси­хике под влиянием различных, обычно тяжелых для лич­ности, психических травм.

Психическая травма в генезе психопатий играет существенную, хотя и не единственную и не всегда пер­востепенную, роль. А. Н. Молохов формулирует четыре типа зависимости заболевания с психической травмой: 1) травма является единственной непосредственной при­чиной заболевания; 2) травма является только толчком для развития конституционального или иного заболева­ния; 3) травма осложняет или ухудшает течение уже имеющегося заболевания; 4) травма создает предраспо­ложение к заболеванию психогенией в последующем.

В психологической литературе часто попытки опре­деления психической травмы наталкиваются на трудно­сти. Дело в том, что не всякие отрицательные психичес­кие переживания могут быть квалифицированы как трав­ма, а только наиболее тяжелые, такие переживания, с которыми данной личности трудно или даже невозмож­но примириться, которые серьезно нарушают нормаль­ную динамику процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, вызывают серьезные нарушения вегетативной сферы и основных функций орга­низма, сердечно-сосудистой и гормональной деятельнос­ти, обмена веществ. Более мелкие отрицательные пере­живания тоже не проходят бесследно для человека и его психики, однако их воздействие может теряться в общей массе более сильных факторов, оказывающих влияние на человека и его психику.

Психической травмой следует называть такие от­рицательные переживания, которые могут быть при­чиной определенной клинической патологии.

Необходимость различения травматизирующих пере­живаний от реакций на них очень важна, поскольку оди­наковые переживания в одних случаях вызывают физио­логическую, а в других — патологическую реакцию. Па­тологическая может быть невротической или психотической. Не следует забывать о значении мировоззрения, установки личности и характера для патогенностнопси­хических переживании, что часто и определяет, приоб­ретает ли событие или переживание характер психичес­кой травмы. В зависимости от индивидуальной особенно­сти личности, скажем, смерть близкого человека или суп­ружеская измена в одних случаях является тяжелой пси­хической травмой, в других же нет. Если переживание и является психической травмой, то за ней может последо­вать или не последовать психогенное заболевание.

Следует отметить, что в тех случаях, когда человек сознательно и добровольно подвергается психотравматизирующим переживаниям, они в значительной степени теряют свой патогенный характер. Психические травмы могут быть единичными и повторными, кратковремен­ными и длительными. Существует определенная зависи­мость между характером психической травмы и типом патологической реакции на нее, например, длительно и исподволь действующие ситуационные психические трав­мы вызывают преимущественно неврозы и патологичес­кие развития личности, а кратковременные и сильные психические травмы, связанные с угрозой жизни и испу­гом при взрывах, пожарах, нападениях, стихийных бед­ствиях, чаще вызывают кратковременные патологические реакции. Такая психическая травма как гибель близких людей чаще всего вызывает реактивную депрессию, реже — сумеречные состояния сознания и почти никогда — реактивный параноид. Сексуальные травмы — измена од­ного из супругов или любовников — часто приводят к психогенному возбуждению со спутанностью сознания. Служебные же конфликты, несправедливые подозрения и обвинения часты среди причин параноидной (бредовой) формы реактивного психоза. Травмы, влекущие за собой непоправимый ущерб для личности, скажем, когда у че­ловека при катастрофе погибает вся семья, наиболее па­тогенны.

Обстоятельства, травмирующие определенную, конкретную личность, более патогенны, чем действую­щие на целый коллектив. Психотравма значительно бо­лее патогенна, когда человек подвергается ей на фоне общего благополучия окружающих. Элементы обиды и личной несправедливости в отношении пострадавшего приобретают здесь особое значение, повторные травмы более патогенны, чем единичные. Если при длительных или повторных психических травмах заболевание может развиваться постепенно или проявиться на определенном этапе травматизации, то при острых одномоментных трав­мах психогения развивается сразу или же после некото­рого скрытого периода, продолжительность которого не­велика и измеряется обычно днями.

А что касается содержания психотравматизирующих переживаний, то оно весьма разнообразно и связано с местом, временем, социальным и бытовым укладом жиз­ни. В наше время наблюдаются болезненные пережива­ния на фоне безработицы, разорения, снижения уровня жизни, что практически не выступало как причина 20 лет назад. Интересно отметить, что неврозы возникают обычно в ответ на затяжные, ситуационные психичес­кие травмы. По данным В. Н. Мясищева, основанным на изучении большого числа больных неврозами, затяж­ная психотравматизирующая ситуация имелась в анам­незе у 519, а острая психотравмирующая ситуация только у 19. А при реактивных психозах по разным данным, острая психическая травма имела место у 72% больных. Среди травм, вызвавших реактивные психозы, по раз­ным данным одно из первых мест занимают семейно-сексуальные травмы, а на втором месте — травмы, свя­занные со смертью близких, далее следуют служебно-профессиональные травмы, потом следуют уголовные репрессии, их ожидание, а также угрозы жизни, испуг, что связано, вероятно, со спецификой современного раз­вития страны.

В возникновении психогений существенную роль иг­рает определенная готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленного организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напря­жения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт.

В клинике психических болезней психогении разде­ляются на две различные по своему составу группы: ре­активные состояния (психогенные или реактивные пси­хозы) и неврозы.

Под влиянием психогенных факторов могут происхо­дить различные нарушения в соматической сфере. На­пример: со стороны желудочно-кишечного тракта это тош­нота, рвота, поносы, запоры, утрата аппетита, со сторо­ны органов дыхания это одышка, удушье, кашель. В сер­дечно-сосудистой системе — психогенное повышение ар­териального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельности, ослаб­ление сердечной деятельности вплоть до коллапса с поте­рей сознания, психогенные обмороки. Нередки случаи в практике, когда инфаркты и инсульты возникают у лю­дей после тяжелых переживаний и психических потря­сений. В мочеполовой сфере психогенные нарушения могут проявляться задержкой мочи, иногда ее недержа­нием. Половая слабость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Известны и другие случаи психогенных нарушений.

Психогении возникают в связи с одномоментной, ин­тенсивно воздействующей психотравмирующей ситуа­цией Психогении могут быть результатом относитель­но слабого, но продолжительного травмирования.

Взаимосвязь «души» и «тела», иначе психических процессов и организма, является основной проблемой философии и медицины. Впервые эта проблема нашла обоснование в трудах великих отечественных ученых-физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова и их учени­ков. И. П. Павловым экспериментально доказана нераз­рывная связь между психическими и соматическими про­цессами.

Общеизвестно, что сильные эмоции сопровождаются сердцебиением, при этом отмечается покраснение или побледнение лица (в зависимости от того, происходит ли спазм или расширение сосудов). Характер и интенсивность этих проявлений зависят от особенностей личности и орга­низма. Психические влияния могут вызвать головную боль или другие функциональные нарушения в организ­ме.

Большинство зарубежных ученых рассматривают пси­хосоматические нарушения с позиций психоанализа и сво­дят этиологию ряда болезней внутренних органов к вли­янию сексуальных конфликтов. При этом широко исполь­зуется введенное Фрейдом понятие «конверсии», означа­ющее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болез­ненные нарушения различных органов тела.

Большое число сторонников за рубежом в трактовке психосоматических сдвигов в организме имеет теория Г. Селье о, стрессе. По мнению Селье, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение — стресс. Эта реакция может быть локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воз­действующее на организм раздражение. Селье признает значение нервной системы и психики в возникновении общего адаптационного синдрома, но разрабатывает лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы.

Концентрация центрального нервного механизма рас­стройств, вызываемых сильными раздражителями, дана в учении Н. Е. Введенского, И. П. Павлова. Н. Е. Введенский вводит понятие о парабиозе. Чрезмерные по ча­стоте, силе или длительности раздражения изменяют функциональное состояние центральной и периферичес­кой нервной системы, причем реакция организма вна­чале становится извращенной (парадоксальной), а в даль­нейшем в фазе торможения вообще внешне не обнару­живается (парабиоз — состояние, близкое к патологи­ческому).

И. П. Павлов и его сотрудники показали, что чрез­мерно сильные раздражители, трудные задачи приводят к нарушению условно-рефлекторной деятельности, к сры­ву и сшибке. У животных при этом обнаруживаются по­худание, одряхление, потеря аппетита, трофические на­рушения кожных покровов, изъязвление поверхности внутренних органов. И. П. Павлов считал, что экспери­ментальные неврозы у животных являются аналогами психогенных заболеваний у людей.

Типичным внутренним заболеванием, в котором осо­бую роль играет психотравмирующий или перенапряга­ющий момент, является язвенная болезнь. Известен не­вроз ожидания, сущность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного про­явления вызывает его возникновение. Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение, боязнь поло­вой слабости вызывает импотенцию и т. д.

Психическая травма нередко влечет за собой психо­вегетативные и психомоторные нарушения. Например, эмоция страха нередко сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже паде­нием). Могут возникнуть психогенные параличи, кото­рые имеют функциональный, преходящий характер. Силь­ное эмоциональное потрясение может повлечь за собой возникновение истерической слепоты.

Нередко под влиянием тяжелых переживаний разви­ваются психогенные состояния с картинами настоящих психических заболеваний. Это психогенная депрессия, психогенный ступор и психогенный параноид. На грани­це между психозами и нервными расстройствами стоят неврозы, которые также имеют в основе психогению.

Соматогении — это психические нарушения, вызван­ные соматическими заболеваниями. Они также называ­ются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболе­вания внутренних органов часто являются источником психических нарушений. Например, может быть состо­яние тревоги и страха при заболеваниях сердца, особен­но остро возникающее при приступах стенокардии. Ин­фекционные заболевания сопровождаются повышенной эмоциональной лабильностью, астенией. Ревматизм мо­жет привести к тяжелым психическим расстройствам.

В отдельных случаях психогенные факторы могут ком­бинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга.

Исследования К. М. Быкова с применением физиоло­гического метода условных рефлексов освещают механизм влияния психических воздействий на внутренние орга­ны и их функции. Были установлены корковые влияния на желчеотделение, желчевыделение и сокращение жел­чного пузыря, доказано было влияние корковых импуль­сов на движения кишечника, дефекацию, мочеиспуска­ние, состав слюны. Также изучены корковые влияния на сердечно-сосудистую деятельность, и установлены отчетливые корковые влияния на легочную вентиляцию, газообмен, терморегуляцию и суточную периодику физи­ологических функций. По данным К. М. Быкова, образо­вание временных связей возможно для всех органов, нет реакции целого организма на воздействие внешней или внутренней среды, в которой не участвовала бы кора го­ловного мозга. Стимулы коры способны затормаживать ход любого процесса, а незначительный по силе корко­вый импульс может вызвать грандиозные сдвиги во всех органах и тканях. Исследованиями К. М. Быкова была установлена возможность воздействия на кору головного мозга различных внутренних органов, что открывает пер­спективы экспериментального и клинического изучения влияния соматических заболевании на психику.

Психические и соматические болезни могут усиливать друг друга или, наоборот, находиться к антагонистичес­ких отношениях (А. Баркж, Е. К. Краснушкин). Изучение соматопатологии психических заболевании в свяш с этим приобретает большое значение. Исключительная роль нервной системы в протекании большинства физиологических и патологических процессов не вызывает сей­час сомнения. Имеется лишь разница в трактовке ее действия. Связь и взаимодействие между высшими и низ­шими этапами, согласно учению И. П. Павлова и кон­цепции К. М. Быкова, осуществляется в обоих направле­ниях — от центра к периферии и от периферии к центру. В этом взаимодействии участвуют кора, подкорка, анимальная и вегетативная нервная система, гуморальная регуляция и внутренние органы.

Следует сказать, что механизмы возникновения не­врозов были подробно изучены И. П. Павловым и его сотрудниками, в частности М. К. Петровой, Л. Г. Ива­нов-Смоленским и др. К ним относятся механизмы, име­ющие значение и для понимания самой природы психо­гений.

1. Слишком сильные и сложные раздражители. Раз­дражители, которые связаны у человека, как с первой, так и со второй сигнальными системами. Скажем, дли­тельно действующие чрезмерные световые и звуковые раз­дражители, например производственные шумы, могут вызвать неврастению. Подобные же неврастенические ре­акции могут быть вызваны длительно действующей тряс­кой или вибрацией. Здесь заболевание может быть выз­вано функциональными первосигнальными раздражите­лями, которые не являются по существу психогенными. В психогениях же участвует в основном вторая сигналь­ная система. Иначе действуют сильные звуковые, вибра­ционные и другие раздражители при взрывах, орудий­ной стрельбе, землетрясениях. В этих случаях патогенно действующим фактором является не столько сам звук или сотрясение, как результаты его второсигнальной перера­ботки, когда это уже не «звук», а угроза жизни. Острые травмы описанного типа могут вызывать как кратко­временные патологические, психотические реакции, так и неврозы. Известие о смерти любимого человека также может рассматриваться как сверхсильный раздражитель

Реакцией на него может быть, например, ступор или ре активная депрессия.

Под сложными раздражителями И. П. Павлов пони­мает слишком трудные и тонкие дифференцировки. На­пример, для собаки дифференцировка между кругом и эллипсом, когда эллипсы постепенно приближаются по форме к кругу. Подобное можно наблюдать у человека, например, при сложной и ответственной работе, при от­сутствии подготовки и знаний, в сочетании с другими неблагоприятными условиями. В такого рода случаях чаще развиваются неврозы, но может иметь место и ре­активный психоз, например, сумеречный, возникший при внезапном обострении описанной неблагоприятной ситу­ации.

2. Перенапряжение тормозного процесса. В примене­нии к человеку здесь может идти речь о чрезмерном по­давлении естественных желаний и стремлений, особенно при вынужденном торможении безусловных рефлексов. Примером могут служить неврозы у людей с вынужден­ным длительным половым воздержанием во время вой­ны. А другой пример это срывы в виде патологических приступов ярости, буйство при чрезмерной дисциплинар­ной строгости в военных частях, тюрьмах.

3. Перенапряжение подвижности нервных процессов. Это состояние возникает при слишком резкой и частой смене тормозных и положительных раздражителей, при слишком частых переделках стереотипа. В зависимости от типа высшей нервной деятельности одни люди облада­ют большей подвижностью, другие меньшей. Кроме типа высшей нервной деятельности большое значение имеет и тренировка подвижности в результате воспитания и со­циальных воздействий. Когда же требования к подвиж­ности оказываются слишком велики, то резкие измене­ния обстановки, условий жизни и деятельности могут вызвать нервный срыв. Результатом такого срыва могут быть различные психогенные заболевания, неврозы, ост­рые психогенные реакции, реактивные психозы.

4. Столкновение противоположных процессов. Это одна из самых частых причин психогений. Речь идет столкновении противоположных раздражителей положительного и тормозного, из которых каждый обладает достаточной силой. Такой процесс часто лежит в основе жизненных конфликтов у человека, что может привести опять-таки к неврозу или психозу. Собственно "сшибка" отличается от близкого к ней перенапряжения подвижности тем, что в первом случае происходит одно ременное столкновение, а во втором — последовательная мена положительного и тормозного процессов.

Чрезмерные по силе раздражители и резкие перенапряжения раздражительного и тормозного процессов могут привести к их истощению и развитию гипноти-еских фаз. Наличие больных пунктов в коре, очагов инертного возбуждения, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз — вот патофизиологические механизмы изменений, происходящих при психогенных заболеваниях.

Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В. А. Гиляровский для обозначения этих состо­яний пользовался термином «пограничные состояния», подчеркивая этим, что указанные расстройства как бы занимают пограничное место между психическим забо­леванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

В развитии учения о психогенных расстройствах А. Н. Молохов выделял три периода: психологический, клинико-описательный и патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психи­ческим травмам без учета особенностей структуры лич­ности и соматических осложнений. На втором этапе зна­чение придается описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психо­логических реакций и на третьем этапе делались попыт­ки подменить клинические проявления патофизиологи­ческими механизмами.

Исследования показывают, что в возникновении пси­хогенных расстройств играют роль преморбидные (доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных структур ее, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темпе­рамент, а также качество психической травмы, ее дли­тельность и значимость для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенные корреляции между этими показателями. Так, для неко­торых личностей патогенными могут оказаться только ситуации «эмоционального лишения» и никакие конф­ликтные ситуации не приводят к болезненному со­стоянию

Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы:

1. Психические травмы, которые условно можно на­звать «эмоциональное лишение» При этом человек ли­шается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей эмоциональную реакцию (напри­мер, вдали от родины).

2. Различные конфликты.

3. Психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

В результате «эмоционального лишения», как прави­ло, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии.

Конфликты различной выраженности и глубины мо­гут вызывать болезненные состояния более широкого диапазона и картина проявлений болезни при этом бо­лее разнообразная, от реактивных депрессий с истери­ческими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов

Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возник­новению аффективно-шоковых расстройств, которые мо­гут выражаться ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двига­тельным возбуждением, «двигательной бурей», также на­блюдающейся у животных при угрозе жизни.

Психическая травма может не только явиться причи­ной психогенного заболевания, но и спровоцировать эн­догенный приступ (шизофрения, МДП) или вызвать де­компенсацию состояния при развитии сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), декомпенсировать состояние больного психопатией.

Для отграничения психогенных заболеваний от пси­хических нарушений другой природы К. Ясперс сфор­мулировал критерии, которые заключаются в следующем: психогенными заболеваниями следует считать такие, ко­торые развиваются непосредственно вслед за психичес­кой травмой; в содержании переживаний при них нахо­дит свое отражение психическая травма, вызвавшая бо­лезнь; с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии имеют значение до настоящего времени, но решающая роль принадлежит структуре бо­лезненных расстройств.

Исследования показывают, что структура психоген­ных заболеваний всегда характеризуется единством кли­нической картины. Ее обычно объединяют аффективные расстройства. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) со­стоянием больного.

Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических бо­лезней. Ряд психиатров в группу психогенных расстройств относят и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, пра­вильнее, в условиях отрицательного воздействия соци­альной среды.

В возникновении психогений существенную роль иг­рает определенная готовность к психическому срыву, раз­вивающаяся у пациента на фоне ослабленного из-за бо­лезни организма, а также специфические особенности не­рвной системы и личностных черт.