4. Средства, применяющиеся при бронхиальной обструкции

Бронхообструктивный синдром развивается при спазме мускулатуры бронхов, отеке бронхов, транссудации и обтурации просвета бронзов вязким секретом. Сопровождает бронхиальную астму, бронхообструктивный бронхит и др. Для лечения больных с бронхообструктивным синдромом, применяются:

1. Бронхорасширяющие средства (бронхолитики)

а) Адреномиметики (альфа- и бета-адреномиметики – адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид; бета-адреномиметики – изадрин, орципреналина сульфат, сальбутамол, фенотерол, тербуталин).

б) М-холиноблокаторы (ипратропиум бромид, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, метацин)

в) Миотропные спазмолитические средства (эуфиллин, теофиллин, дипрофилин, папаверина гидрохлорид, но-шпа и др.)

2. Десенсибилизирующие, противоаллергические средства (нестероидные - кромолин-натрия, кетотифен; стероидные – преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бекламетазона дипропионат, триамцинолон) и др.

3. Отхаркивающие средства (амброксол и др.)

При инфекционно-аллергической бронхиальной астме, когда очаги инфекции сенсибилизируют организм продуктами распада микроорганизмов и способствуют обструкции, применяются противомикробные средства (см. раздел Противомикробные средства).

Бронхорасширяющие средства

Это средства, которые уменьшают тонус гладкой мускулатуры бронхов, устраняют ее спазм, восстанавливают газообмен в легких. Они применяются для лечения бронхиальной астмы и устранения ее приступов, других состояний, которые сопровождаются спазмом бронхов, например, при отравлении антихолинэстеразными средствами и др.

К основным средства для устранения приступов бронхиальной астмы, относятся адреномиметики. Бронхорасширяющий эффект их связан со стимуляцией бета-2-адренорецепторов гладких мышц стенки бронхов и базофильных гранулоцитов соединительной ткани, что сопровождается активацией аденилатциклады и накопления цАМФ. Последний препятствует открымию кальциевых каналов и связывает свободный кальций внутри клетки. Это приводт к расслаблению бронхиальных мышц и торможению вывделения медиаторов аллергии базофильными гранулоцитами соединительной ткани (тучными клетками).

Адреналина гидрохлорид – Adrenalini hydrochloridum

Стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы. Имеет широкий спектр действия: расширяет бронхи, суживает периферические сосуды (за исключением сосудов сердца и скелетных мышц, где преобладают бета-2-адренорецепторы), повышает АД, усиливает метаболизм, возбудимость и сократимость миокарда, увеличивает количество глюкозы в крови. Бронхорасширяющий эффект развивается на фоне спазма бронхов в малых дозах, не влияющих на работу серца. Препарат угнетает выделение гистамина из тучных клеток, который также вызывает спазм бронхов. Бронхорасширяющий эффект развивается через 3-5 минут, максимум действия через 15 минут, продолжительность – 30-40 минут при п/к или в/в введении 0,1-0,2 мл 0,1% раствора. При ингаляционном введении продолжительность эффекта 60-90 минут.

Показание: купирование приступа бронхиальной астмы

Побочные действия: Так как адреналин одновременно возбуждает бета-1-адренорецепторы миокарда, возможна тахикардия, увеличение сердцечного выброса, ухудшение снабжения миокарда кислородом. В связи с возбуждением альфа-адренорецепторов, возможно повышение периферического сопротивления сосудов и АД. Все это может привести к развитию аритмии и сердечной недостаточности.

Противопоказания: заболевания сердца и сосудов, аритмия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тиреотоксикоз.

Эфедрина гидрохлорид- Ephedrini hydrochloridum

Непрямой альфа и бета-адреномиметик. Подобно адреналину, стимулирует альфа- и бета адренорецепторы. Расширяет бронхи, суживает сосуды и повышает АД, тормозит перистальтику кишечника, расширяет зрачок, вызывает гипергликемию, возбуждает ЦНС.

Бронхорасширяющий эффект, по сравнению с адреналином, слабее, но более длительный. При повторном применении к нему развивается тахифилаксия и лекарственная зависимость.

При бронхиальной астме для устранения приступа эфедрин вводят п/к, в/м или в/в медленно по 0,4-1 мл 5% раствора. Для лечения бронхиальной астмы, эфедрин в комбинации с другими бронхолитиками используется в виде таблеток «Теофедрина», аэрозоля «Эфатина», р-ра «Солутана» и др.

Изадрин – Isadrinum

Является бета1 и бета2 адреномиметиком. Расширяет бронхи, в отличие от адреналина, не суживает сосуды и не повышает АД, хотя вызывает тахикардию.

Показания: в связи с сильным бронхолитическим действием, используется для устранения или предупреждения приступа бронхиальной астмы, для лечения астматических и эмфизематозных ьронхитов, пневмосклероза. Может использоваться для расширения бронхов при бронхографии и бронхоскопии. При ингаляционном введении максимальный эффект развивается через 5 минут, и длится 60-90 минут.

Побочные эффекты: тошнота, тремор рук, сухость во рту, тахикардия.

Противопоказания: первые 3 месяца беременности (опасность тератогенного действия); непосредственно перед родами (угнетает родовую деятельность).

Более избирательное действие на бронхиальную мускулатуру оказывает орципреналина сульфат – Orciprenalini sulfas (алупент, астмопент).

Возбуждая бета-2 адренорецепторы бронхов, оказывает более длительное бронхорасширяющее действие и не вызывает тахикардии. Используется в виде ингаляций, в/м, п/к и внутрь. При ингаляции эффект наступает через 10-15 иминут, максимум эффекта – через 1 час, продолжительночсть – 4-5 часов. Таблетки используются в основном для профилактики приступов бронхиальной астмы.

Показания: бронхиальная астма, хронический астматический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.

Побочные эффекты и противопоказания: см. Изадрин.

К препаратам выбора для купирования приступа бронхоспазма относятся селективные бета2-адреномиметики: сальбутамил (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Эти систетические препараты не разрушаются КОМТ в организме, поэтому бронхорасширяющее действие их болеее продолжительное (4-8 часов). Эффективны как при ингаляциях, так и при парентеральном введении, и приеме внутрь.

Побочные эффекты: тахикардия, повышение минутного объема крови, тремор мышц и др. выражены редко.

Предпочтителен аэрозольный путь введения, минуя печень. Это дает возможность, используя небольшие дозы, снижать влияние на сердечно-сосудистую систему, общую токсичность препаратов и получать максимальный эффект. Эффект сальбутамола длится 4-6 часов, фенотерола 7-8 часов, тербуталина 5-6 часов. Используются с помощью карманных дозированных ингаляторов. Хорошо переносятся больными. При их длительном применении возможно развитие рефрактерности бета-2 адренорецепторов. В результате этого бронхорасширяющий эффект исчезает, а развивающееся расширение бронхиальных сосудов приводит к увеличению транссудации жидкости и отеку слизистой оболочки бронхов. В этих случаях возможно развитие астматического статуса, который устраняется глюкокортикоидами совместно с эуфиллином.

К бета-2 адреномиметикам длительного действия относятся Формотерол (8-10 часов) и Сальметерол (12 часов).

Формы выпуска препаратов: см. раздел Адреномиметики

М-холиноблокаторы

Избирательно блокируют М-холинорецепторы в организме. Они устраняют бронхоспазм, связанный с повышением тонуса блуждающего нерва, угнетают секрецию бронхиальных и др. экскреторных желез, тормозят дегрануляцию тучных клеток, повышают стойкость клеток-мишеней к факторам анафилаксии. Основным препаратом этой группы является Ипратропиум бромид (Атровент).

Ипратропиум бромид – Ipratropium bromide

Кроме блокады М-холинорецепторов бронхов, тормозит также высвобождение тромбоксана А₂, который является сильнейшим спазмогенным фактором для бронхов. Препарат плохо проникает через биологические мембраны, поэтому резорбтивное действие у него слабое. Вводится ингаляционно. Расширяет бронхи через 20-30 минут, максимум действия – через 1,5-2 часа, длительность эффекта – 4-8 часов. По активности уступает селективным бета2-адреномиметикам, но рефрактерность к нему развивается медленнее.

Показания к применению: те же, что и у бета2-адреномиметиков. Используется совместно с фенотеролом – “Беродуал”, с сальбутамолом - “Комбивент”.

Побочные эффекты: умеренная сухость во рту.

Форма выпуска: дозированный аэрозоль (15 мл), содержит 300 доз.

Атропина сульфат – Atropini sulfas

8. М-холиноблокатор широкого спектра действия (см. раздел М-холиноблокаторы). Эффективен при бронхоспазме, связанном с повышением чувствительности гладких мышц к холинергической импульсации (при хронических бронхитах, после перенесенного гриппа и т.д.)

При бронхоспазме используется в виде аэрозоля или внутрь по 0,00025-0,0001 г 1-2 раза в день.

Побочные эффекты: сухость во рту, затруднение выделения мокротыв связи с брониальной секреции, тахикардия.

Побочные эффекты менее выражены у М-холиноблокаторов Платифииллина гидротартрата и Метацина. Назначаются при бронхоспазме внутрь и подкожно.

Показания, противопоказания: см. раздел М-холиноблокаторы.

Миотропные средства

Более эффективными, чем М-холиноблоктаоры при бронхоспазме, являются метилксантины: эуфиллин, теофилин и др.

Эуфиллин – Euphillinum

Синтетический препарат. Состоит из 80% теофиллина и 20% этилендиамина, хорошо растворим в воде, может использоваться как в/в, так и внутрь. Хорошо всасывается, равномерно распределяется в тканях, в крови на 50-60% процентов связывается с белками. Терапевтическая концентрация в крови нарастает через 1-2 часа при приеме внутрь, при в/в введении – через несколько минут, и сохраняется в течении 6-8 часов. Слабо стимулирует ЦНС. Расширяет гладкие мышцы бронхов, коронарные сосуды, снижает кровяное давление в легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает слабое диуретическое действие, тормозит агрегацию тромбоцитов, оказывает прямое кардиотоническое действие, увеличивает потребность сердца в кислороде.

Механизм действия связан с угнетением активности фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению цАМФ и уменьшению синтеза простагландина F₂альфа, который вызывает бронхоспастический эффект. Эуфиллин стимулирует высвобождение адреналина мозговым слоем надпочечника и норадрналина в синапсах симпатических нервов. Увеличение количества катехоламинов приводит к блокаде аденозиновых рецепторов, что также сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры.

Показания к применению: в пульмонологии при бронзоспазмах любой этиологии, в основном, для устранения приступа. При острых приступах бронхиальной астмы вводят в/в по 5-10 мл 2,4% р-ра очень медленно или капельно в 100-150 мл изотонического р-ра NaCl. В/м и ректальное введение считается нерациональным из-за сильного раздражающего действия и меньшей эффективности.

Побочные эффекты: при быстром в/в введении возможны головокружение, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, возбуждающее действие на ЦНС (тремор, галюцинации, судороги), снижение АД, венозный застой, отек мозга.

Противопоказания: низкое АД, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, эпилепсия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Форма выпуска: амп. 2,4% 5-10 мл, табл. 0,15.

Среди других метилксантинов, для лечения брониальной астмы применяются теофиллин и дипрофиллин. Механизм действия, фармакологические эффекты их подобны эуфиллину. По силе бронхорасширяющего действия слабее эуфиллина.

Теофиллин – Theophyllinum

алкалоид, выделенный из чайного листа и плодов какао. Теофиллин плохо растворяется в воде, при приеме внутрь хорошо рабсорбируется в кишечнике. Применяется внутрь и ректально.

Побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, возбуждение ЦНС, головная боль. При передозировке возможны эпилептические припадки. При использовании суппозиториев – чувство жжения в прямой кишке.

Противопоказания: острая сердечная недостаточность, стенокардия, аритмия, судорожные состояния, беременность, гиперфункция щитовидной железы.

Форма выпуска: порошок, таблетки, суппозитории по 0,2.

Входит в состав комбинированных таблеток «Теофедрин», «Антастман» и др.

Для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы, применяются пролонгированные препараты теофиллина:

• препараты 1 поколения – Теопек, Теофиллин-ретард,, Аминофиллин-ретард, Теодур. Назначаются 2 раза в сутки.

• препараты 2 поколения – Тео-24, Теобиолонг, Эуфилонг. Назначаются 1 раз в сутки.