115.Гиперпластические процессы эндометрия. Диагностика, клиника, принципы лечения

Гиперплазия эндометрия — это нефизиологическая пролиферация эндометриальных желез с различными изменениями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения более1.

Основные клинические проявления ГЭ — АМК, и только в 10% наблюдений болезнь протекает бессимптомно, диагностируется на основании результатов УЗИ. АМК чаще возникают на фон езадержек менструаций, реже—на фоне регулярного ритма менструаций.

У больных ожирением доминирует олигоменорея, чередующаяся с АМК, в то времякакприегоотсутствиипримерносодинаковойчастотойменоррагиии/или метроррагии наблюдаются как на фоне олигоменореи, так и при регулярном ритме менструаций. Наличие АМК часто сопряжено с возникновением железодефицитной анемии.

Клиническое течение ГЭ вариабельно — от спонтанной регрессии до прогрессированиявРЭ

Для выбора рациональной тактики ведения необходима верификация диагноза с уточнением типа ГЭ. Для диагностики важна оценка характера менструального цикла, поскольку ГЭ, как правило, манифестируется АМК. В рамках клинико-анамнестического обследования уточняют наличие гинекологических заболеваний, бесплодия, гиперпластических процессов эндометрия, число ранее произведенных диагностических выскабливаний, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем, определяют ИМТ и объем талии для диагностики ожирения и распределения жировой ткани.

Лабораторная и визуальная диагностика включает: определение уровня ХГЧ по сыворотке крови (для исключения беременности); клинический анализ крови, включая тромбоциты (обследование на наличие анемии); коагулограмма (для исключения нарушений свертывающей системы крови); гормональное обследование — при нерегулярном ритме менструаций; Пап-тест (для исключения болезней шейки матки); УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и/или абдоминальное), производимое в 1-ю фазу цикла или на фоне АМК, рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндо- и миометрия. Согласно оценке АСОУ, в постменопаузе толщина эндометрия должна быть не более 4 мм. В таких случаях риск малигнизации не превышает 1%. В репродуктивном возрасте эхографические критерии ГЭ четко не обозначены. В клинической практике увеличение М-эха более 7–8 мм на 5–7-й день цикла при неоднородной его структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить ГЭ; соногистерография проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных заболеваний,локализации размеров поражений(метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией); допплерометрия может дать дополнительную информацию об изменениях эндометрия и миометрия; аспирационная Пайпель-биопсия эндометрия производится при подозрении наГЭ, когда отсутствуют четкие данные (клинические или эхографические), указывающие на наличие измененного эндометрия; диагностическая гистероскопия с прицельной, аспирационной биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием имеет большую информативность, чем аспирационная Пайпель-биопсия, производимая без визуализации. Это особенно важно при диагностике очаговых изменений эндометрия, к числу которых относят не только полипы, но и атипическую ГЭ и РЭ, нередко выявляющиеся в виде фокальных поражений. Морфологическое исследование эндометрия и эндоцервикса— золотой стандарт диагностики ГЭ,проводится для исключения предраковых поражений эндометрия и РЭ. Точность морфологической диагностики зависит от метода забора биологического материала, типа ГЭ и квалификации патолога.

Поскольку молекулярно-генетические маркеры, позволяющие прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, пока не определены, большинство авторов придерживаются точки зрения о необходимости гормонотерапии, хотя доказательных данных ее эффективности нет. Терапия назначается после получения результата гистологического исследования соскоба или Пайпель-биопсии эндометрия. Основная цель медикаментозной терапии — вызвать регрессию ГЭ, провести профилактику рецидивов и предотвратить прогрессию в РЭ. Подбор гормонотерапии определяется морфологическим типом ГЭ, возрастом женщины, наличием ожирения и желанием сохранить репродуктивную функцию. Лечение ГЭ может быть медикаментозным или хирургическим.

Важная роль отводится модификации образа жизни, снижению массы тела, уменьшению потребления продуктов животного происхождения с увеличением растительного, повышению физической активности. Эти программы — важный компонент комплексного лечения больных ГЭ.

Исходя из позиций избыточного влияния эстрогенов и дефицита прогестерона, международным стандартом лечения ГЭ в настоящее время является назначение прогестагенов. Механизмы действия прогестагенов на эндометрий многообразны, до конца не ясны и продолжают изучаться. Прогестагены оказывают антипролиферативный эффект на эндометрий за счет снижения экспрессии эстрогеновых рецепторов, влияния на ферментные системы, участвующие в конверсииболее активных эстрогенов вменееактивные. Действие прогестагенов может опосредоваться уменьшением экспрессии прогестероновых рецепторов или изменением соотношения изоформ прогестероновых рецепторов, обладающих разной функциональной активностью. Прогестагены могут оказывать ингибирующее воздействие на ядерный фактор, а также повышать уровень экспрессии PTEN.

При ГЭ без атипии (простая и комплексная) в репродуктивном возрасте и в фазе менопаузального перехода прогестагены назначают в циклическом режиме (во 2-ю фазу цикла или по 21-дневной схеме). При рецидивирующей неатипической ГЭ, сочетании ГЭ с пролиферативными процессами миометрия, а также приатипической ГЭ у женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией прогестагены назначаются в непрерывном режиме. Лечение прогестагенами во 2-ю фазу цикла вызывает секреторнуютрансформацию эндометрия, назначение по 21-дневной схеме чаще приводит к децидуоподобным изменениям, непрерывный режим терапии обеспечивает атрофию эндометрия, что имеет большое значение при лечении рецидивирующих процессов и атипической ГЭ.

Для лечения ГЭ наиболее часто применяются такие прогестагены, как медроксипрогестерон ацетат и мегестрол ацетат. Эффективность циклического приема медроксипрогестерона ацетата составляет 60–70%, непрерывного — приближается к 100%. Однако приходится констатировать, что в нашей стране эти виды прогестагенов малодоступны. Прогестагены используются не только перорально и внутримышечно, но и локально вагинально или внутриматочно в виде ЛНГ-ВМС. Шестимесячный курс лечения микронизированным прогестероном в дозе 200–400 мг/сут приводит к регрессу ГЭ без атипии в 65–75% наблюдений. Гистологическая регрессия ГЭ без атипии под воздействием ЛНГ-ВМС, по совокупным данным, составляет 90–100%, атипической ГЭ — 65–85%. Высокая эффективность терапии обеспечивается достижением высокой концентрации ЛНГ в эндометрии, при низкой концентрации в сыворотке крови. Это позволяет минимизировать возникновение нежелательных системных воздействий и дает возможность ее длительного использования с соблюдением режима дозировки препарата.

На фоне гормонотерапии рекомендуется УЗИ-мониторинг, после 6 мес — контроль морфологического состояния эндометрия.

При ГЭ без атипии, преимущественно у женщин в постменопаузе, рекомендовано проводить абляцию эндометрия. Наряду с методами абляции I поколения, применяются методы абляции II поколения, более безопасные, требующие меньшего хирургического опыта, хотя и лишенные преимуществ прямой визуализации. Абляция эндометрия является малоинвазивной и эффективной операцией для лечения АМК, однако не может гарантировать полного удаления эндометрия, в связи с этим абляция эндометрия при атипической ГЭ противопоказана.

Однако урядабольных возникаетнеобходимость вгистерэктомии,показаниями являются: атипическая ГЭ или рецидивирующая ГЭ без атипии, выявленная в фазу менопаузального перехода или в постменопаузе; неэффективность медикаментозной терапии рецидивирующей ГЭ без атипии, сочетающейся с миомой матки и/или аденомиозом; неэффективность медикаментозной терапии атипической ГЭ в репродуктивном возрасте; наличие противопоказаний к гормонотерапии при атипической ГЭ.