96.Предменструальный синдром. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение

Предменструальный синдром (ПМС)(синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь,циклическая болезнь) — патологическийсимптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндокринными проявлениями, возникающими за2–14днейдоменструациииисчезающимисразупосленачаламенструацииили впервые еедни. Ключевая характеристика ПМС—симптомы возникают четко в лютеиновую фазу цикла и подвергаются регрессу в течение менструации.

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства, частую смену климатических зон. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.

Имеется множество теорий развития ПМС, каждая из которых объясняет патогенез возникновения отдельных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др. Решающее значение в их генезе имеют гормональные колебания в течение менструального цикла и повышенная чувствительность к прогестерону, а не уровни половых гормонов, которые не отличаются от таковых у здоровых женщин, что, в свою очередь, связано с нарушением функции важнейших нейротрансмиттеров,особенно -аминомаслянойкислотыисеротонина.Изменение настроения,о котором сообщают некоторые женщины в пери- и в ранней постменопаузе, МГТ в циклическом режиме позволяют предположить, что именно прогестерон, а не эстроген ответственен за стимулирование дисфории. Уровни серотонина и экспрессия его рецепторов в головном мозге меняются в динамике менструального цикла под модулирующим воздействием половых гормонов. Купирование многих симптомов ПМС/предменструального дисфорического расстройства с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует в поддержку участия серотонинергической системы головного мозга в генезе этих нарушений. Активность нейронов ЦНС контролирует -аминомасляная кислота за счет своего ингибиторного эффекта, при этом метаболит прогестерона аллопрегнанолон действует как агонист А-рецепторов --аминомасляной кислоты, и обычно его уровни у пациенток с ПМС снижаются. Доказано тесное взаимодействие между серотонинергическими и системами -аминомасляной кислоты, что служит аргументом в поддержку их сочетанного участия в патогенезе предменструальных расстройств, при этом изменение уровня половых стероидов играет лишь роль триггерного механизма их развития. В нейровизуализационных исследованиях головного мозга с использованием функциональной МРТ у женщин с предменструальным дисфорическим расстройством обнаружено снижение реактивности миндалины в предменструальный период, что приводит к удлинению времени обработки отрицательных эмоций и укорочению времени обработки положительных эмоций, а также снижению контроля со стороны лимбической системы за выраженностью эмоций.

Взависимостиотпревалированиятехилииныхсимптомоввклиническойкартине выделяют четыре формы ПМС: нейропсихическую; отечную; цефалгическую;кризовую.

Нейропсихическая форма ПМС характеризуется следующими симптомами: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желез, вздутие живота.

Отечная форма ПМС отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отекилица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции ЖКТ (запоры, метеоризм, поносы), болив суставах, головные боли, раздражительность. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500–700 мл жидкости.

Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер (дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века) и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой ПМС часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ.

При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы (панические атаки), сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, болямив сердце, чувством страха без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением.

Атипичные формы ПМС: вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит). Взависимости от количества симптомов ПМС,их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую форму ПМС: легкая форма ПМС — появление трех-четырех симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности одного-двух симптомов; тяжелая форма ПМС — появление пяти–двенадцати симптомов за 3–14 дней доменструации,из них два–пять или все значительно выражены. Нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

Клинико-диагностические критерии предменструального синдрома: Исключение психических заболеваний. Четкая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до менструации и их прекращение после начала менструации. Диагноз устанавливается при наличии не менее пяти из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех. Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения. Агрессивное или депрессивное состояние. Чувство тревоги и напряжения. Ухудшение настроения, чувство безысходности. Снижение интереса к обычному укладу жизни. Быстрая утомляемость, слабость. Невозможность сконцентрироваться. Изменения аппетита, склонность к булимии. Сонливость или бессонница. Нагрубание и болезненность молочных желез,головные боли,отеки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Гормональная характеристика больных ПМС зависит от его формы. При отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме — повышение уровняпролактинавкровивовторойфазециклавсравненииспервой.

Дополнительные методы обследования назначают также в зависимости от формы ПМС.

При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) для исключения объемных образований показана КТ или МРТ.

Электроэнцефалография женщин с нейропсихической формой ПМС регистрирует функциональные нарушения преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС данные электроэнцефалографии свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженных во второй фазе цикла. При цефалгической форме на электроэнцефалограмме выявляют диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек.

При болезненности и отечности молочных желез проводится УЗИ молочных железимаммографиявпервуюфазуцикладляисключенияпатологиимолочных желез.

К обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невролог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

Образ жизни. Диета—сокращениепотребленияуглеводовсвысокимгликемическиминдексом, соли, кофеина и алкоголя, хотя доказательные данные на этот счет пока отсутствуют. Очень важно, чтобы питание было полноценным, сбалансированным и включало все необходимые витамины инутриенты. Значимую роль в функционировании нервной системы играют фолаты, участвующие в важных механизмах трансметилирования в ЦНС(в цикле однокарбоновы хкислот),азначит,в метаболизме важнейших нейротрансмиттеров (серотонина, дофамина и норадреналина). Кроме того, онипринимают участие в обмене жирных кислот в мембранах нейронов и клеток нейроглии.

Методы снятия напряжения и релаксации—аэробные физические упражнения по 20–30 минне менее 3 раз в неделю, занятия йогой ид ругое могут снижать проявления ПМС, как полагают, за счет повышения уровня эндорфинов, уменьшающегося в лютеиновую фазу цикла.

Медикаментозное лечение ПМС включает психотропные и гормональные средства.

При легких формах ПМС назначают растительные препараты: экстракт Vitex agnus castus является единственным растительным лекарственным средством, которое продемонстрировало положительное влияние на такие симптомы, как раздражительность и лабильность настроения в плацебо-контролируемых исследованиях.

При умеренных и тяжелых формах ПМС следует использовать более эффективные методы фармакологического воздействия. Два основных метода лечения умеренного/тяжелого ПМС включают воздействие: на серотонинергическую систему головного мозга; гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось.

Антидепрессанты. Патогенетические методы лечения ПМС и особенно предменструального дисфорического расстройства включают применение современных антидепрессантов, к которым относятся препараты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающих тимоаналептическим эффектом (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия). Рекомендуется применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина внепрерывномрежиме, таккаких терапевтическоедействиеначинаетсятолькос 3-й недели терапии.

Гормональное лечение. Цель гормональной терапии при ПМС/предменструальном дисфорическом расстройстве состоит не в коррекции гормональных нарушений, а в прерывании нормальной циклической активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, являющейся триггером этих симптомов. Наиболее широкое распространение для лечения предменструальных расстройств различного характера получили КОК.

Преимуществом в лечении обладают КОК, содержащие прогестаген четвертого поколения дроспиренон. У пациенток с ПМС к 6-му месяцу лечения ЭЭ 20 мкг + дроспиреноном 3 мг отмечается значимое улучшение таких симптомов, как лабильное настроение, задержка жидкости и изменение аппетита.

Преимущества непрерывного режима приема КОК перед циклическим режимом. Получены убедительные данные о положительных эффектах дроспиренонсодержащих КОК на возникающие в циклическом режиме отеки, масталгию, эмоциональные и поведенческие расстройства, ухудшение состояния кожи. Применение дроспиренонсодержащих КОК в пролонгированном режиме неприводит к существенному изменению фармакокинетики его компонентов или ухудшению переносимостип репарата. Использование КОК в пролонгированном режиме значимо улучшает настроение, снимает головную боль или боли в животе и при этом бывает связано с надежным контрацептивным эффектом и меньшим числом дней кровотечения/мажущих выделений по сравнению с традиционным режимом приема.