- •1 Организация акушерско-гинекологической помощи на современном этапе.
- •1.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •Принципы диспансеризации беременных в женских консультациях
- •Стационарная акушерско-гинекологическая помощь
- •2 Основные качественные показатели акушерского стационара. Основные показатели деятельности акушерского стационара
- •1. Материнская смертность
- •Другие показатели:
- •3 Современные методы обследования беременных
- •4 Наружное акушерское обследование.
- •5 Учение о критических периодах. Антенатальная охрана плода.
- •6 Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника оценка степени зрелости шейки матки.
- •7 Задачи перинатальной медицины, вопросы организации.
- •8 Понятие о готовности организма к родам. Методы оценки.
- •9 Нейрогуморальная регуляция родовых сил. Механизм развития родовой деятельности.
- •10 Диагностика ранних сроков беременности
- •11 Диагностика поздних сроков беременности, определение декретного отпуска, сроков родов.
- •12 Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза.
- •13 Изменения в организме женщины в течение беременности
- •14 Плод как объект родов. Размеры головки плода.
- •15 Методы диагностики состояния плода в родах.
- •16 Плацента и ее функция.
- •17 Первый период родов. Клиника, ведение.
- •18 Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного вставления.
- •19 Второй период родов. Диагностика, ведение.
- •20 Физиологический последовый период, ведение. Признаки отделения плаценты.
- •21 Акушерское пособие при головных предлежаниях. (Цель, момент родов, техника).
- •22 Тазовые предлежания. Этиология, диагностика, классификация.
- •23 Ручное пособие при тазовых предлежаниях.
- •24 Многоплодие. Клиника, диагностика, ведение родов, осложнения, влияние на плод.
- •25 Ранние токсикозы беременных, клиника, диагностика, лечение, реабилитация.
- •26 Преэклампсии. Диагностика, классификация, оценка тяжести, лечение, реабилитация.
- •27 Эклампсия. Клиника, диагностика, профилактика, реабилитация, влияние на плод.
- •28 Кровотечения в 1 половине беременности. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика врача. Основные причины кровотечений в первой половине беременности.
- •Кровотечения не связанные с беременностью.
- •Кровотечения связанные с беременностью.
- •Нарушенная беременность:
- •Болезнь плодного яйца:
- •29 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •30 Предлежание плаценты. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты
- •31 Дифференциальная диагностика между отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты.
- •32 Гипо- и атонические кровотечения. Этиология, патогенез, клиника, лечение, методы оценки кровопотери.
- •33 Акушерский перитонит. Причины, классификация, диагностика, клиника, лечение, реабилитация
- •34 Геморрагический шок в акушерстве. Этиология. Патогенез. Клиническая классификация по стадиям. Принципы лечения.
- •35 Нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа. Этиология, клиника, тактика врача.
- •36 Гнойно-септические заболевания новорожденных. Этиология, клиника, терапия, профилактика.
- •37 Послеродовой эндометрит. Этиология, диагностика, клиника, лечение, реабилитация
- •38 Маститы. Диагностика, лечение, профилактика, реабилитация.
- •39 Сепсис в акушерстве. Этиология, диагностика, критерии сепсиса, клиника, лечение, профилактика
- •40 Патологический прелиминарный период. Клиника, диагностика, тактика врача.
- •41 Слабость родовых сил. Этиология, классификация. Клиника, диагностика, влияние на плод.
- •42 Дискоординированная родовая деятельность. Диагностика. Тактика врача.
- •43 Клинически узкий таз. Причины, диагностика. Тактика врача.
- •44 Кесарево сечение в современном акушерстве. Виды операций. Техника выполнения
- •I. Нарушение плацентации:
- •II. Изменения стенки матки:
- •III. Препятствие рождающемуся плоду:
- •IV. Неправильное положение и предлежание плода:
- •V. Экстрагенитальные заболевания:
- •VI. Состояния плода:
- •VII. Экстракорпоральное оплодотворение:
- •45 Разрыв матки. Причины. Клиника, диагностика, тактика врача, профилактика.
- •46 Разрывы промежности I-II степени. Клиника, диагностика, тактика врача, профилактика.
- •47 Разрывы шейки матки. Классификация, клиника, диагностика, техника восстановления
- •48 Влагалищные родоразрешающие операции. Показания, условия, обезболивание, техника, осложнения.
- •49 Современные методы обезболивания при акушерских операциях.
- •Обезболивание при вакуум-экстракции плода.
- •Обезболивание при извлечении плода за тазовый конец.
- •Обезболивание при кесаревом сечении.
- •50 Преждевременные роды. Этиология, клиника, ведение. Профилактика невынашивания.
- •51 Перенашивание. Причины, диагностика, течение беременности и родов, тактика врача.
- •52 Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии умеренной степени
- •53 Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии тяжелой степени.
- •54 Ручное отделение плаценты и выделение последа. Показания, обезболивание, техника
- •55 Особенности течения беременности и родов при заболеваниях почек. Ведение. Реабилитация
- •56 Течение беременности и родов при гипертонической болезни. Ведение. Реабилитация.
- •57 Профилактика вич- инфицирования в акушерских стационарах.
- •58 Течения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом. Ведение. Реабилитация.
- •59 Особенности ведения беременности при covid-19
- •60 Ведение родов и послеродового периода у пациенток с covid-19
- •61.Нейро-эндокринная регуляция менструального цикла
- •62.Физиологические периоды жизни женщины
- •63.Специальные методы исследования гинекологических больных
- •64.Методы оценки проходимости и функции маточных труб
- •65.Кровоснабжение и иннервация внутренних половых органов женщины
- •66.Анатомия и функция яичников
- •67.Маточные трубы, их строение и функция
- •68.Топография тазовых органов женщины
- •69.Физиотерапевтические методы лечения гинекологических больных.
- •70.Влагалище. Состояние биотопа, методы диагностики и оценка степени инфицированности
- •71.Бесплодный брак. Диагностика, коррекция
- •72.Современные методы контрацепции
- •73.Острый сальпингоофорит. Диагностика, принципы лечения. Методы реабилитации
- •74.Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов в острой и подострой стадиях
- •75.Цервициты. Диагностика. Классификация. Лечение
- •76.Современные представления о специфических воспалительных заболеваниях органов малого таза. Диагностика. Принципы лечения
- •77.Бартолинит. Этиология, клиника, лечения
- •78.Свежая острая гонорея. Диагностика, лечение. Критерии излеченности
- •79.Трихомониаз женских половых органов. Этиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика
- •80.Папилломавирусная инфекция половых органов. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение
- •81.Эндометрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •82.Бактериальный вагиноз. Диагностика, клиника, лечение
- •83.«Острый живот» в гинекологии
- •84.Перитонит в гинекологии. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- •85.Пельвиоперитонит. Этиология. Клиника. Диагностика, принципы лечения
- •86.Сепсис. Септический шок генитального происхождения. Этиология, диагностика, клиника, лечение.
- •87.Опущения и выпадения женских половых органов. Классификация. Клиника, диагностика. Методы коррекции
- •88.Эктопическая беременность. Классификация.Клиническое течение трубной беременности. Методы диагностики и лечения
- •89.Эктопическая беременность. Классификация. Клиническое течение шеечной беременности. Методы диагностики и лечение. См вопрос 88.
- •90.Аборты. Классификация. Методы прерывания беременности по медицинским показаниям
- •91.Спонтанные аборты. Этиология. Классификация. Диагностика. Лечение
- •92.Апоплексия яичника.Этиология. Клиника, диагностика, лечение
- •93.Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, диагностика, лечение
- •94.Синдром поликистозных яичников. Причины, клиника, диагностика, современные методы лечения??????
- •95.Альгодисменорея. Этиопатогенез, классификация, клиника, лечение
- •96.Предменструальный синдром. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение
- •97.Аменорея. Определение, этиология, патогенез, классификация
- •98.Аменорея I. Этиология, клиника, диагностика, методы исследования, принципы лечения
- •99.Аменорея II. Классификация, принципы обследования и лечения
- •100.Климактерический синдром. Оценка степени вегето- невротического синдрома
- •101.Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в ювенильном периоде. Причины. Клиника. Диагностика. Принципы лечения
- •102.Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в репродуктивном периоде.Причины. Диагностика, клиника, принципы лечения
- •104.Миома матки. Патогенез, классификация
- •105.Миома матки. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика
- •106.Современные методы лечения миомы матки
- •107.Эндометриоз. Этиопатогенез. Классификация, диагностика
- •108.Наружный генитальный эндометриоз. Клиника, диагностика, лечение
- •109.Внутренний генитальный эндометриоз. Классификация, клиника, диагностика, лечение
- •110.Предраковые заболевания шейки матки. Методы диагностики, лечения(диагностика и лечение для 110 и 111 вопроса!!!!)
- •111.Фоновые заболевания шейки матки. Классификация. Диагностика. Принципы лечения (см вопрос 110).
- •112.Рак шейки матки. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, терапия
- •113.Методы скрининговой диагностики предрака и рака шейки матки
- •114.Рак эндометрия. Диагностика, классификация, принципы лечения
- •115.Гиперпластические процессы эндометрия. Диагностика, клиника, принципы лечения
- •116.Функциональные кисты яичников. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения интернет
- •117.Рак яичников. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения
- •118.Доброкачественные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение, осложнения
- •119.Осложнение в послеоперационном периоде у гинекологических больных
- •120.Вспомогательные репродуктивные технологии. Показания и противопоказания, методы врт, возможные осложнения.
17 Первый период родов. Клиника, ведение.
Начало родов характеризуется появлением регулярных маточных сокращений - схваток с интервалом не менее 1-2 за 10 мин, которые приводят к сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева.
Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ): ■ эндокринная (гормональная); ■ нейрогенная; ■ миогенная.
Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности.
К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландинов.
Нейрогенная регуляция. От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в определенной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.
Миогенная регуляция. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:
■ наружный - активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;
■ внутренний - выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки
В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие. Внутренний слой имеет слабую сократительную активность. Особенности сократительной деятельности матки (СДМ) в родах определены функциональным различием ее мышечных слоев. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний - расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.
В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.
Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (не менее 12 схваток за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов - контракция, а также их смещение по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция - частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.
Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.
Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние - выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.
Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев шейки матки закрыт. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки. Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.
Своевременный разрыв плодного пузыря(развыз плодных оболочек) происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева.
Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) - ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие).
В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:
• I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток (не реже 1-2 за 10 мин) и заканчивается полным сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, малоболезненные; медикаментозная терапия не требуется или ограничивается назначением спазмолитических препаратов.
• II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства составляет в среднем 3- 4 ч. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин.Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.
Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5-6 см. При этом изливается около 150-250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь путем амниотомии.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить 1 раз в 2 ч.
• III фаза замедления: начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 ч, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.
Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др.
• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раза в час
• Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа
• Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4часа, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови)
• Оценка сократительной активности матки: тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа
• Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа
• Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа, далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8см.
• При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается при помощи стетоскопа в течение 30сек-1 минуты каждые 15 – 30 минут, а также после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы.
• Ведение партограммы
• Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2- 3 часа.
• Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.)
• Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь)
• Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе обезболивания – по протоколу обезболивания)
• Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики - по протоколу обезболивания)