47 Разрывы шейки матки. Классификация, клиника, диагностика, техника восстановления

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Этиологические факторы разрыва шейки матки:

• анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие, электроили ножевое иссечение тканей);

• крупный плод;

• задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;

• нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);

• оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Разрывы шейки матки происходят чаще в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.

В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени - разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него.

Клиническая картина и диагностика. Разрывы I степени остаются бессимптомными.

Разрыв 2 степени. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке.

При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра ценностности последа.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом.

Для наложения однорядных швов края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный).

При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизистомышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.

48 Влагалищные родоразрешающие операции. Показания, условия, обезболивание, техника, осложнения.

К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. 

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ, УСКОРЯЮЩИЕ РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Кожно-головные щипцы (Уилт-Иванова-Гаусса) используются для подтягивания головки плода к выходу из половых путей при неполном раскрытии шейки с целью ускорения родов и попытки прижатия головкой низко расположенной плаценты.

Показания к операции: необходимость ускорения родов при мертвом или нежизнеспособном плоде; попытка головкой мертвого плода прижать отслаивающуюся низко расположенную плаценту

Условия: головное предлежание; соразмерность таза и головки; мертвый плод; раскрытие шейки не менее чем на 2-3 см; отсутствие кровотечения.

Техника операции. После обычной обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором при положении женщины на гинекологическом кресле во влагалище вводят зеркала и обнажают шейку матки. Если плодный пузырь цел, разрывают его оболочки и в матку входят двузубчатые пулевые щипцы, которыми захватывают кожную складку головки. К рукоятке щипцов подвешивают груз (грелку с водой) весом не более 500 г. Роженицу укладывают на родильную кровать. Направление тяги должно соответствовать направлению родового канала. Если головка во входе в таз, то подвешенную грелку можно разместить между польстерами родильной кровати. После прохождения головки широкой части полости малого таза бинт с подвешенной грелкой пропускают через ножной конец кровати. Далее происходят самопроизвольные роды.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерские щипцы (forceps obstetrician) предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку. Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача.Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать некоторого сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

После расположения ложек щипцов на головке их ветви смыкают и врач с помощью щипцов способствуют извлечению головки. Важно, чтобы щипцы не сжимали головку чрезмерно. С этой целью между ветвями прокладывают пеленку.

В настоящее время рекомендуется накладывать акушерские щипцы только тогда, когда головка большим сегментом находится в узкой части полости малого таза, т.е. стреловидный шов приближается к прямому размеру или находится в прямом размере таза. При более высоко стоящей головке в широкой части полости малого таза и выше - предпочтительнее производить кесарево сечение.

В зависимости от высоты стояния головки по отношению к плоскостям таза различают щипцы выходные и полостные.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели.

Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране их применяют крайне редко: если головка находится на дне таза, и подзатылочная ямка подошла под лоно, то для ее рождения достаточно эпизиотомии.

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение.

Показания со стороны матери: • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.; • тяжелый гестоз, эклампсия; • миопия высокой степени; • слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода: • острая гипоксия; • выпадение петель пуповины в конце второго периода родов; • преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Условия наложения щипцов: • живой плод; • полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки; • отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты; • не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть); • головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза; • опорожненный мочевой пузырь

Противопоказания к наложению акушерских щипцов: - мертвый плод; - неполное раскрытие маточного зева; - гидроцефалия, анэнцефалия; - глубоко недоношенный плод; - высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза); - угрожающий или начинающийся разрыв матки.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) извлечение живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате разрежения воздуха - создание вакуума.

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.

В нашей стране имеются вакуум-экстракторы двух типов: 1. Вакуум-экстрактор Мальстрёма (рис. 30.23), состоящий из металлических чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с помощью электронасоса; 2. Вакуум-экстрактор системы Kiwi, состоящий из двух чашечек. Одна пластиковая плотная чашечка имеет внутри поролон, вторая - мягкая, гибкая, защищена колпачком, который снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также индикатор разрежения и клапан сброса разрежения.

Показания к вакуум-экстракции плода: - слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии; - низкое поперечное стояние стреловидного шва; - начавшаяся острая гипоксия плода

Условия для наложения вакуум-экстрактора: - живой плод; - полное раскрытие маточного зева; - отсутствие плодного пузыря; - нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора: - мертвый плод; - неполное раскрытие маточного зева; - гидроцефалия, анэнцефалия; - разгибательные предлежания головки плода; - глубоко недоношенный плод; - высокое расположение головки (прижата, находится малым или большим сегментом во входе в таз); - заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечение плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).

Показания к операции: • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза); • острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза); • после классического поворота плода на ножку.

Условия для операции: • полное раскрытие шейки матки; • отсутствие плодного пузыря; • соответствие размеров таза и последующей головки.