109.Внутренний генитальный эндометриоз. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Генитальный эндометриоз разделяют на внутренний, располагающийся в теле матки (аденомиоз), и наружный, локализованный вне матки. Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый (узловая форма). При узловой форме аденомиоза эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего миому матки. К наружным формам генитального эндометриоза относят эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки, влагалища, вульвы и др.

Классификация аденомиоза:

Стадия I. Патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки.

Стадия II. Переход патологического процесса на мышечные слои.

Стадия III. Распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

Стадия IV. Вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз) — одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза.

Ведущий симптом — альгодисменорея. Болевой синдром зависит от распространенности аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боли выражены сильнее при узловой форме. Особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. При поражении углов матки боли иррадиируют в соот-ветствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки — в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза — обильные и продолжительные менструации (меноррагии), но может иметь место и метроррагия.

Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.

Аденомиоз часто сочетается с миомой матки, при этом выявляют симптомы обоих заболеваний. При одновременном развитии миомы и аденомиоза выраженный болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия сочетаются чаще.

Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить эндометриоидные образования различной формы и величины, а кольпоскопия уточняет место и форму поражения для проведения прицельной биопсии гетеротопии. Обнаружение «синюшных глазков» в позадишеечном пространстве, кровоточащих во время менструации, подтверждает ретроцервикальную локализацию эндометриоза.

При бимануальном исследовании можно заподозрить внутренний эндометриоз, эндометриоз крестцово-маточных связок и наличие опухолевидных образований в области придатков матки.

При внутреннем эндометриозе матка увеличена в размере (от 5-6 недель до 14-15 недель беременности), округлой формы, плотной консистенции, чувствительна или болезненна при пальпации, иногда фиксирована в retroflexio. Размеры матки изменяются в зависимости от фазы менструального цикла: увеличение перед менструацией и уменьшение после менструации.

Эндометриоидные кисты возможно определить при бимануальном исследовании, если их размеры превышают в диаметре 3-4 см, они болезненные, ограничены в подвижности за счет спаечного процесса вокруг них, наблюдается их увеличение перед очередной менструацией.

Ретроцервикальный эндометриоз можно заподозрить по наличию инфильтрата типа «петушиного гребня» в дугласовом пространстве, который резко болезнен. Дифференциальный диагноз следует проводить с воспалительной опухолью придатков и раком яичника.

Однако подтвердить диагноз и уточнить степень поражения эндометриозом как половых органов, так и соседних органов — мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников возможно лишь при использовании инструментальных методов обследования.

Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза. Ультразвуковой метод исследования с использованием влагалищного датчика позволяет диагностировать внутренний эндометриоз в 80-93% случаев.

Из неинвазивных методов исследования большую ценность имеет компьютерная томография, позволяющая точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, особенно при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев, диагностика которых даже инвазивными методами затруднена.

Лапароскопическими признаками аденомиоза являются: синюшность или мраморность поверхности матки, ее диффузное увеличение и округлая форма.

Лечение: Основным методом лечения эндометриоза любой локализации является хирургический, который позволяет удалить механически морфологический субстрат эндометриоза. Хирургическое лечение эндометриоидных очагов возможно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом, а также комбинацией последнего с лапароскопией. Лапаротомия показана для выполнения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки с придатками или без придатков при аденомиозе, при больших размерах эндометриоидных кист, сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, если хирург не владеет лапароскопической техникой данных операций.

При наружном генитальном эндометриозе методом выбора следует считать лапароскопию, которая является методом диагностики, лечения и контроля за эффективностью лечения эндометриоидных кист, ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза брюшины малого таза.

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола ниже 40 пикограмм/мл в периферической крови. Из всего многообразия гормонмодулирующих препаратов, применяющихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют ирогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Интернет: Цель лечения — устранение признаков эндометриоза и осложнений, которые успели развиться на фоне болезни (кист, спаек, нервных расстройств, бесплодия). Для женщин предпочтительно консервативные методы борьбы, но они не всегда достаточны.

Прием лекарственных препаратов при эндометриозе способен помочь в подавлении роста эндометриоидной ткани и смягчении имеющихся симптомов заболевания. Основной упор делается на гормональную терапию. Используют:

• эстроген-гестагенные средства;

• антигонадотропные препараты;

• гестагены;

• агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Гормональное лечение с помощью малых доз гестагенов эффективно в ранней стадии развития патологии. Основная цель этих препаратов — подавить выработку эстрогенов, что неминуемо повлечет за собой гибель эндометриоидных клеток. Есть гормоны, которые применяются на протяжении всего периода лечения, длительными курсами, они подавляют овуляцию и рост эндометрия.

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов могут применяться всего 1-2 раза в месяц, что привлекательно для женщин. Они блокируют работу яичников, благодаря чему удается снять тазовые боли, избавить пациенток от дискомфортных ощущений и анемии. Восстановление менструации происходит через 1-6 месяцев после окончания медикаментозной терапии.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов выпускают в разных формах. При их применении останавливается выработка эстрогенов (специфических женских половых гормонов). Этим специалисты добиваются снижение активности эндометриодной ткани, что в конечном итоге приводит к атрофическим явлениям, получению благоприятных результатов терапии. Но женщины должны помнить о том, что гормоны назначаются только специалистами, под контролем работы внутренних органов и общего состояния здоровья.

Улучшение самочувствия пациенток наблюдается не сразу. Первые признаки эффективности терапии появляются на 2-3 неделю приема препаратов. Полностью остановить синтез половых гормонов невозможно за короткое время даже на фоне сильнодействующего гормонального лечения.

Антигонадотропные медикаменты хорошо помогают снять боли, предотвращают от рецидивов эндометриоза и бесплодия. Но антигонадотропины могут вызывать ряд нежелательных последствий, провоцируя появление лишнего веса, угревой болезни, отеков, физической рыхлости и общей слабости. Поэтому применять его необходимо строго по показаниям и не дольше назначенного врачом срока