57 Профилактика вич- инфицирования в акушерских стационарах.
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40%. Внутриутробное инфицирование происходит в 15-25% случаев, инфицирование ребенка в родах 60-85% и при вскармливании молоком ВИЧ-инфицированной женщины 12-20%.
Имеет значение своевременное начало и эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время и после родов у новорожденного, что значительно снижает риск инфицирования.
Проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов осуществляется при добровольном информированном согласии женщины.
При рождении ребенка:
1 Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка и направляется в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИД.
2 Провести консультирование с матерью о необходимости отказа от грудного вскармливания. Перевести ребенка на исключительно искусственное вскармливание.
3 Сразу после рождения или в течении первых 48 часов жизни в родильном доме провести забор крови у ребенка на ВИЧ и реакции ИФА, ПЦР, РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) + гепатит В и С, сифилис.
Направление пуповинной крови для проведения лабораторных исследований не допускается!
4 Антиретровирусная терапия препаратами с первых часов жизни, не позднее 6 часов. Профилактика ВИЧ-инфицированному ребенку назначается в соответствии с документом предоставленным территориальным центром профилактики и борьбы со СПИДом.
Пример монотерапии: Зидовудин (Ретровир) 4 мг/кг 2 раза в сутки, каждые 12 часов. Курс в течении 4 недель.
5 Новорожденному ребёнку в течении 12 часов после родов рекомендуется проводить иммунизацию против гепатита В.
58 Течения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом. Ведение. Реабилитация.
Сахарный диабет сопровождается гипергликемией в результате дефекта секреции и/или действия инсулина.
Выделяют диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет), который включает инсулинзависимый (1-й тип) и инсулинонезависимый сахарный диабет (2-й тип).
Гестационный сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как правило, проходящее после родов.
При сахарном диабете часто бывают невынашивание, гестоз, урогенитальная инфекция, многоводие, пороки развития, задержка роста плода, макросомия, гипоксия и внутриутробная гибель плода.
Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведением плечевого пояса плода, высоким родовым травматизмом матери и плода в результате макросомии.
Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют диабетическую фетопатию: большую массу тела, диспропорцию головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса), отечность, чрезмерно развитую подкожную жировую клетчатку, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальную сыпь на коже лица и конечностей. Среди пороков развития наиболее часто встречаются аномалии ЦНС, сердца, костей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.
В периоде новорожденности адаптация к внеутробной жизни замедлена. В неонатальном периоде нередко наблюдаются постгипоксические осложнения со стороны ЦНС, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, полицитемия, гипербилирубинемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, кардиомиопатия.
Ведение беременности. Для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета (3-й тип) необходимо выявлять беременных группы риска на основании: - отягощенной по диабету наследственности; - гестационного сахарного диабета в анамнезе; - глюкозурии или клинических симптомов диабета в предыдущую или данную беременность; - содержания глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л; - нарушения жирового обмена; - массы тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г или макросомии плода при данной беременности; - многоводия; - привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития в анамнезе; - артериальной гипертензии, тяжелых форм гестоза в анамнезе.
Диагностика гестационного сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче, которое проводят в I триместре беременности каждые 4 нед, во II - каждые 3 нед, в III - каждые 2 нед.
При выявлении глюкозурии измеряют уровень глюкозы в крови (натощак и через 2 ч после еды). При гликемии натощак выше 7,5 ммоль/л устанавливают диагноз гестационного сахарного диабета. При уровне глюкозы в крови натощак выше 7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - выше 7,8 ммоль/л необходимо проведение перорального теста толерантности к глюкозе (определение уровня глюкозы в крови натощак и через 1, 2 и 3 ч после приема глюкозы). Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливают на основании двух или более показателей, превышающих норму.
Первая госпитализация (в эндокринологическое отделение либо в специализированный по диабету акушерский центр) при сахарном диабете 1-го и 2-го типов осуществляется в I триместре беременности или при первом обращении пациентки к врачу; при гестационном диабете (3-й тип) пациентку госпитализируют при установлении диагноза независимо от срока беременности. Основные задачи госпитализации заключаются в корректировке доз инсулина у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом и/или назначении инсулинотерапии при инсулинонезависимом сахарном диабете (если ранее инсулинотерапия не была начата); в выявлении поздних осложнений сахарного диабета, определении их тяжести и признаков прогрессирования (диабетические микроангиопатии, нейропатии); решении вопроса о возможности пролонгирования беременности. Беременных обучают приемам самоконтроля уровня глюкозы в крови (особенно пациенток с впервые выявленным сахарным диабетом), а также принципам диетотерапии во время беременности. Рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день с интервалами 2-3 часа) с исключением легкоусвояемых углеродов. В среднем суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 1600-2000 ккал: 40-45% за счет углеводов, 20-30% - белков, 30% - жиров.
Повторная госпитализация независимо от течения беременности и типа сахарного диабета осуществляется в сроки 18-20 нед беременности, когда необходимо тщательное обследование с целью исключения аномалий развития у плода и выявления ранних признаков акушерских осложнений (гестоз, многоводие и т.д.).
При выявлении признаков декомпенсации сахарного диабета и/или любых акушерских осложнений госпитализацию проводят при любом сроке беременности.
Дородовая госпитализация беременных с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, проводится не позднее 34 нед беременности для тщательного обследования и решения о сроке и методе родоразрешения.
Ведение родов. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля. Срок родоразрешения определяется тяжестью основного заболевания, его компенсацией, состоянием плода, акушерскими осложнениями.
Оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 нед. Роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными.
Родоразрешение пациенток с сахарным диабетом через естественные родовые пути проводится при нормальных размерах таза; при отсутствии макросомии; головном предлежании плода; при отсутствии диабетических осложнений. С учетом возможных затруднений при рождении плечевого пояса плода (размеры плечевого пояса превалируют над размерами головки) в конце I периода родов осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина.
В родах необходимо адекватное обезболивание, а также постоянный контроль гликемии (каждые 4 ч) на фоне введения инсулина короткого действия.
Показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь
Противопоказанием к беременности при сахарном диабете являются прогрессирующие сосудистые осложнения.