95.Альгодисменорея. Этиопатогенез, классификация, клиника, лечение

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

Выделяют две формы дисменореи.

Первичная, не связанная с заболеваниями внутренних половых органов и органов малого таза.

Вторичная, обусловленная наличием заболеваний органов малого таза, в том числе половых органов.

Кроме того, дисменорею классифицируют по степени тяжести: I степень — менструальные боли слабо выражены и редко нарушают повседневную активность; иногда требуют приема анальгетиков; веге-тоневротические симптомы отсутствуют; II степень — менструации умеренно болезненные; повседневная актив-ность во время менструации нарушена; требуют регулярного приема анальгетиков, которые эффективно купируют боль; имеют место еди-ничные вегетоневротические и психоэмоциональные симптомы; III степень — выраженные боли; резкое нарушение повседневной актив-ности во время менструации; регулярный прием анальгетиков, которые малоэффективны; выражены нейровегетативные и психоэмоциональ-ные симптомы (слабость, тошнота, рвота, диарея и др.).

Выделяют компенсированную (выраженность и характер симптомов в дни менструаций на протяжении времени не изменяются) и декомпенси-рованную дисменорею (нарастание интенсивности боли с течением времени).

Этиология первичной дисменореи окончательно не изучена. Не вызывает сомнений, что развитию дисфункции механизмов, отвечающих за нормальное отторжение эндометрия, способствуют факторы, нарушающие обмен эндогенных опиоидных пептидов — универсального компонента противоболевой системы организма. Вовлечение в процесс центральной нервной системы приближает первичную дисменорею к нейроэндокринным синдромам.

Вторичная дисменорея может быть обусловлена наличием анатомических предпосылок к нарушению оттока менструальной крови от матки и структур малого таза, проявлениями соединительнотканной дисплазии, сосудистыми нарушениями, воспалительным процессом и др.

Физиология менструального отторжения эндометрия предусматривает активное участие в этом процессе простагландинов. В норме изменение уровня и соотношения половых гормонов перед менструацией приводит к изменению проницаемости клеточных мембран. В маточных сосудах накапливаются биологически активные субстраты, в миофибриллах — ионы Са2+. В ответ на воздействие вазопрессина развивается спазм и тромбоз спиральных артерий. За дилатацию шейки матки отвечают эйкозаноиды.

Ишемия, неизбежно сопровождающая сокращения миометрия, при наличии их физиологического равновесия протекает на подпороговом уровне восприятия болевых ощущений.

Патогенез развития болевого синдрома при первичной дисменорее достаточно сложен и может быть следствием нарушений любого из вышеперечисленных механизмов или их сочетаний. Ключевыми моментами являются: врожденное или приобретенное нарушение синтеза и обмена эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов); выраженное снижение проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки; генетиче-ски закрепленное снижение порога чувствительности к боли. Избыточное количество простагландинов и тромбоксанов вызывает чрезмерные спа-стические сокращения миометрия и сосудов матки, нарушается маточный кровоток, возникает ишемия матки и формируется стойкая боль. Следует отметить, что степень ее восприятия и переносимости весьма индивидуальна. В связи с этим определение степени тяжести дисменореи во многом носит субъективный характер.

При вторичном характере дисменореи болевой синдром обусловлен не транзиторной ишемией миометрия, а является следствием нарушения оттока менструальной крови в связи с аномалиями развития и положе-ния половых органов или же служит симптомом ряда заболеваний (эндо-метриоз, субмукозная миома матки, опухоли яичников, воспалительные заболевания, использование ВМК, стриктура или стеноз цервикального канала, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, с индром Аллена–Мастерса, спаечный процесс в малом тазу).

Первичная дисменорея развивается, как правило, через 1,5–2 года после менархе, совпадая по времени с предполагаемым периодом становления овуляторных циклов. При этой форме заболевания болезненные менструа-ции всегда сопровождаются вегетоневротическими нарушениями различной степени выраженности (головная боль, чувство жара, повышенная зябкость, нарушения сна, тошнота и рвота, изменение температуры тела, головокружения, обмороки, расстройства стула, тахикардия или брадикардия, лабильность настроения, раздражительность и др.). Проявления первичной дисменореи типичны для девушек астеничного телосложения. Нередко этой форме дисменореи сопутствуют некоторые экстрагенитальные заболевания (вегетативно-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, миопия, сколиоз, плоскостопие). Часто заболевание сочетается с нарушением менструального цикла и предменструальным синдромом (ПМС).

Клиническая картина вторичной дисменореи обусловлена основным гинекологическим заболеванием, симптомом которого она является.

Лечение дисменореи должно быть направлено: на устранение выраженного болевого синдрома; нормализацию состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса пациентки; устранение либо облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (внутреннего генитального эндометриоза, острых и хронических воспалительных процессов в органах малого таза); нормализацию месячного цикла (при нарушенном ритме или при недостаточности лютеиновой фазы).

Немедикаментозное лечение включает оптимизацию образа жизни и питания пациентки (полноценный сон, лечебная физкультура, коррекция рациона и ограничения продуктов на основе молока и кофе).

Возможно применение индивидуальной или коллективной психотерапии. Хорошим эффектом обладают акупунктура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия. Рефлексотерапия более эффективна в сочетании с лечебной физкультурой, психотерапией.

В лечении дисменореи остается актуальным применение преформированных лечебно-физических факторов: диадинамотерапии, флюктуориза-ции, амплипульстерапии с первого дня менструации (5–7 процедур).

Медикаментозное лечение с помощью НПВС отчасти носит патогенетический характер, поскольку оно направлено на регуляцию простагландино-вого обмена. Препараты выбора: селективные блокаторы циклооксигеназы [нимесил (нимесулид)]. Перспективны антагонисты лейкотриеновых рецеп-торов (монтелукаст, зафирлукаст, зилейтон). НПВС назначают за 2-3 дня до ожидаемой менструации и в первые 2 дня менструального кровотечения.

Применяют внутрь либо в виде ректальных свечей.

При лечении вторичной дисменореи следует помнить, что она является симптомом ряда гинекологических заболеваний; соответственно, терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания. Помимо консервативного лечения при дисменорее, преимущественно вторичной, проводят хирургическое лечение, которое показано в следующих ситуациях: отсутствие эффекта от консервативной терапии; уточнение причины заболевания; подозрение или наличие наружного генитального эндометриоза, в том числе и эндометриоидных кист яичников; наличие аномалий развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки с аплазией одного из влагалищ).