19 Второй период родов. Диагностика, ведение.

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В течение второго периода родов совершается основная часть механизма родов, во время которого головка проходит все плоскости таза. Длительность второго периода физиологических родов у первородящих женщин составляет в среднем 1-2 ч, у повторнородящих от 30 мин до 1 ч.

Обычно во втором периоде родов частота схваток составляет не менее 4-5 за 10 мин. При опускании головки плода на тазовое дно (реже при головке расположенной в узкой части полости таза) к схваткам присоединяются потуги, обусловленные раздражением рецепторов тазового нервного сплетения. Потуги усиливают и ускоряют продвижение головки плода. Обычно для рождения плода требуется не более 5-10 потуг.

Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружающую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей.

Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч (до 18 ч), у повторнородящих - 6-8 ч (до 12-14). Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.

Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.

Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения).

• Контрольное исследование пульса и артериального давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг.

• Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 час, при появлении потуг, далее каждые 15 минут.

• Выслушивание сердцебиения плода в течение 30сек-1минуты в начале II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги.

• Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.)

• В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза.

• Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины – полусидя (на кровати-трансформере):

•Рассечение промежности не проводится рутинно, а проводится по четким показаниям (угроза ее разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери)

• Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

• Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения ребенка.

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

• Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).

• Опорожнение мочевого пузыря

• Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному.