76.Современные представления о специфических воспалительных заболеваниях органов малого таза. Диагностика. Принципы лечения

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — обширная группа заболеваний, характеризующаяся воспалительным поражением половых органов, как в виде одной нозологической формы, так и в любом их сочетании, включая осложненные формы.

Острое течение воспалительного процесса половых органов в современных условиях наблюдают редко. Как правило, происходит постепенное развитие воспаления без выраженных клинических проявлений, приводящее к хроническому течению.

Воспалительные заболевания женских половых органов называются специфическими, если они вызываются патогенами, которые в норме не должны присутствовать в генитальном тракте женщины. Эти инфекции, как правило, передаются половым путем (гонококковая, трихомонадная, хламидийная, сифилитическая, герпетическая, папилломавирусная, ВИЧ), но могут вызываться и комменсальными микроорганизмами (микоплазменная) или попадать в половой тракт из кишечника (грибковая). Важный раздел — паразитарные инфекционные заболевания вульвы и лобковой области (лобковые вши, чесотка), с которыми приходится встречаться все чаще.

Гонорея: Гонорея имеет короткий инкубационный период (3–5 сут). Примерно у 40–60 % женщин, больных гонореей, манифестация заболевания начинается в конце менструации. Симптомы заболевания зависят от распространенности процесса (поражение нижнего отдела мочеполовых органов или восходящая гонорея). При поражении нижнего отдела мочеполовых органов возникают жалобы на гнойные выделения из половых путей, незначительную боль и жжение при мочеиспускании, тупые боли внизу живота. При восходящей гонорее возможны усиление болей внизу живота, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Тяжесть клинических проявлений зависит от реакции организма на внедрение возбудителя и длительности заболевания. Наиболее часто (у 60–90 % больных) встречается торпидная форма, такое же вялое течение гонореи наблюдается и у полового партнера. Зачастую единственным симптомом стертого течения оказывается гипофункция яичников. Другая особенность гонореи — частое сочетание ее с другими ИППП (микст-инфекция): трихомонадными (70–100 %), вирусными (4–6 %).

Постановка диагноза гонореи основана на данных анамнеза и наличии клинических проявлений. Лабораторная диагностика позволяет распознать гонорею с высокой вероятностью. Диагноз гонореи ставят на основании обнаружения гонококков в выделениях из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки (бактериоскопический метод).

Для уточнения тяжести воспалительного процесса проводят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и мочи, УЗИ органов малого таза.

Гонорею следует подозревать: • при возникновении дизурических явлений и белей после начала половой жизни, смены полового партнера, случайного полового контакта; • наличии гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом; • эндоцервиците у женщин с первичным бесплодием, особенно в сочетании с уретритом, двусторонним воспалением выводных протоков больших желез преддверия влагалища; • двустороннем сальпингоофорите в сочетании с эндоцервицитом у небеременевшей женщины.

Успех лечения гонорейной инфекции обусловлен рациональным использованием антибиотиков в комплексе с иммунотерапией, местным лечеем и физиотерапевтическими процедурами. Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь должна быть только с использованием презерватива.

Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов возбудителя к противобактериальным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциированной инфекции с другими ИППП, развития побочных эффектов проводимого лечения. В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-трихомонадной и хламидийной инфекции при невозможности диагностики последней лечение следует начинать с назначения противотрихомонадных препаратов, а затем использовать противобактериальные средства, эффективные в отношении как C. trachomatis, так и N. gonorrhoeae.

В настоящее время особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполовой системы (уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит).

По рекомендации ВОЗ, антибиотиками выбора для лечения гонореи являются цефалоспорины третьего поколения. Доказана высокая эффективность фторхинолонов I и II поколений, аминогликозидов.

Для лечения применяют (уровень доказательности A, класс рекомендаций 1): • цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно; • офлоксацин 400 мг внутрь однократно или ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно; • спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. При одновременном выявлении C. trachomatis назначают азитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут.

Иммунотерапию проводят с помощью гоновакцины, которую вводят внутримышечно. Высшая однократная доза в подростковом возрасте (15–16 лет) — 500 млн микробных тел. Взрослым гоновакцину вводят с начальной дозой 300–400 млн микробных тел; курс включает 6–10 инъекций. Максимальная доза гоновакцины не должна превышать 2 млрд микробных тел.

В качестве неспецифической иммунотерапии применяют пирогенал, продигиозан.

Сифилис: Первичный период сифилиса начинается с момента образования твердого шанкра (первичной сифиломы) и продолжается 6–7 нед. Твердый шанкр чаще всего располагается в области вульвы, слизистой оболочки влагалища, на влагалищной части шейки матки. Шанкры могут быть множественными. На месте первичной сифиломы сначала возникает эритема округлой формы диаметром 0,5–1,5 см, которая через 2–3 сут превращается в плоскую папулу с небольшим шелушением и небольшим уплотнени ем у ее основания. Через несколько дней на поверхности папулы возникает эрозия (ярко-красного, «мясного» цвета с ровным, блестящим, «лакированным» дном и небольшим количеством отделяемого) или язва (блюдцеобразная, глубокая с покатыми краями грязно-желтого цвета с мелкими геморрагиями и обильным отделяемым).

Важный симптом первичного сифилиса — бубонрегионарный лимфаденит. Он обычно обнаруживается к концу 1-й недели после появления твердого шанкра. Паховые лимфатические узлы с одной или обеих сторон увеличиваются до 2–4 см в диаметре; они имеют плотноэластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и безболезненны. Бубон рассасывается значительно медленнее, чем регрессирует твердый шанкр, поэтому его выявляют и у больных с явлениями вторичного свежего сифилиса.

Через 6–7 нед после заражения (это обычно соответствует 3–4 нед с момента появления твердого шанкра) становятся положительными серологические реакции — сифилис из первичного серонегативного переходит в стадию первичного серопозитивного.

Диагноз сифилиса устанавливают на основании клинических данных (зачастую первичную сифилому выявляют при профилактическом осмотре именно гинекологи), кольпоскопическое исследование позволяет дифференцировать твердый шанкр от других заболеваний шейки матки. Уточнить диагноз в серонегативной стадии можно обнаружением бледных трепонем в отделяемом из очагов поражения или пунктате регионарных лимфатических узлов, в серопозитивной — комплексом стандартных серологических реакций.

Больных сифилисом направляют в дерматовенерологический диспансер для постановки на учет, дополнительной диагностики и выбора лечения специалистами дерматовенерологами.