87.Опущения и выпадения женских половых органов. Классификация. Клиника, диагностика. Методы коррекции

Опущение и выпадение внутренних половых органов – это нарушение положения матки и/или стенок влагалища, которое характеризуется смещением половых органов до свода влагалища или выпадением их за его пределы.

Физиологическому положению матки способствуют ее подвешивающий, поддерживающий и фиксирующий аппарат (связки матки, мышцы и фасции тазового дна).

Правильному расположению матки способствуют множество факторов: в частности, тонус половых органов, которой, в свою очередь, зависит от уровня половых гормонов и нормального функционирования всего организма; внутрибрюшное давление, регулируемое органами брюшной полости, диафрагмой, состоянием мышц передней брюшной стенки и тазового дна.

Опущение матки – данное состояние характерно при положении матки ниже нормального уровня, расположении наружного зева ниже спинальной линии, а дно матки ниже IV крестцового позвонка, при этом сама матка при ивании не выходит из половой щели. Как правило, вместе с маткой происходит опущение передней и задней стенок влагали, которые можно увидеть из зияющей половой щели.

Выпадение матки характеризуется выраженным смещением матки вниз, которая частично или целиком выходит из половой щели при натуживании. Различают неполное и полное выпадение матки. При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а само тело остается выше половой щели даже при натуживании.

При прогрессировании заболевания наступает полное выпадение матки – состояние, когда вся матки (ее шейка и тело) располагаются ниже половой щели и видны при обычном гинекологическом осмотре. Полное выпадение матки обычно сопровождается выворотом стенок влагалища.

Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, но не выходят за пределы половой щели. Выпадение влагалища характеризуется расположением ниже уровня тазового дна с полным или частичным выходом его стенок из половой щели.

Отдельную группу заболеваний представляют собой постгистерэктомические пролапсы, возникающие после ампутации или экстирпации матки. Они характеризуются опущением и выпадением культи шейки и культи (купола) влагалища.

Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (rectocele). При опущении матки в процесс вовлекаются трубы и яичники, они меняют свое физиологическое расположение, опускаясь ниже, при прогрессировании процесса происходит изменение положения мочеточников.

Классификация:

N81 Выпадение женских половых органов

N81.0 Уретроцеле у женщин

N81.1 Цистоцеле

N 81.2 Неполное выпадение матки и влагалища

N 81.3 Полное выпадение матки и влагалища

N 81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное

N 81.5 Энтероцеле влагалища

N 81.6 Ректоцеле

N 81.8 Другие формы выпадения женских половых органов

N 81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное

N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

I степень выпадения половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.

II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.

III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна; эндокринные нарушения (гипоэстрогения); тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время); растяжение связочного аппарата матки (многократные и осложненные роды).

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов возникает несостоятельность связочного аппарата и тазового дна, несущая функциональный характер. Постоянное повышение внутрибрюшного давления приводит к «выдавливанию» органов малого таза за пределы тазового дна. Благодаря тесные анатомическим связям между мочевым пузырём и стенкой влагалища возникает сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

Этому способствует также патологические изменения со стороны тазовой диафрагмы. Мочевой пузырь в данном случае является резервуаром грыжевого мешка. Таким образом формируется цистоцеле, которое постепенно увеличивается также под воздействием собственного внутреннего давления, что приводит к образованию порочного круга.

Уродинамические осложнения являются очень частым сопутствующим состоянием у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов. Они наблюдаются у каждой второй больной с пролапсами гениталий.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Осложнения со стороны прямой кишки развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией, добавляя страданий больным.

Клиническая картина пролапсов характеризуется длительным течением заболевания с неуклонным прогрессированием процесса. Наиболее подвержены данному состоянию женщины пожилого и старческого возраста. Несмотря на то, что данная патология в основном затрагивает пациенток более старшей возрастной группы, в последние годы отмечается «омоложение» заболевания, нередки случаи пролапсов у женщин чуть старше 40 лет.

Основные жалобы больных представлены в основном ощущением инородного тела во влагалище, тянущими болями в нижних отделах живота и поясничной области, в более запущенных случаях отмечается наличие грыжевого мешка в промежности. Выпадение внутренних половых органов усиливается при повышении внутрибрюшного давления, которое происходит при кашле, чихании, поднимании тяжестей и даже при обычной ходьбе. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи, расстройство функций мочевыделительных органов (недержание мочи и кала).

При выпадении матки отмечается чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, возможны болевые ощущения. При длительно текущем процессе происходит недержание мочи и газов, нарушение дефекации и мочеиспускания, которые усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. На слизистой оболочке выпавших органов появляются трещины, трофические язвы, пролежни, возможно присоединение восходящей инфекции.

При осмотре матка синюшного цвета, отечная. Отек возникает из-за нарушения кровообращения и оттока лимфы. Выпавшая матка легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении, но при малейшем повышении внутрибрюшного давления выпадает вновь.

Нарушения мочеиспускания проявляются обычно обструкцией мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи, гиперактивным мочевым пузырем, ургентным недержанием мочи. На практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств со стороны мочевыделительных органов, около 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией иначе называемой «синдромом тазовой десценции» или «тазовой дисинергией».

Диагностика: При сборе анамнеза акцентируют внимание на особенности течения родов, наличие экстрагенитальной патологии, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

Основой диагностики пролапсов является правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр с проведением нагрузочных проб. Нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) являются обязательными при опущении и выпадении матки и стенок влагалища. Ректовагинальное исследование позволяет получить информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно-промежностного апоневроза, леваторов, а также степени выраженности ректоцеле.

Для уточнения диагноза обязательно проводится трансвагинальное ультразвукового исследование органов малого таза. Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии мочевого пузыря и его сфинктера, что позволяет выбрать наиболее оптимальный метод оперативного лечения для каждой конкретной пациентки. При выявлении патологических изменений со стороны внутренних половых органов возможно расширение объёма операции вплоть до их удаления.

Достаточно часто у пациенток с длительным течением заболевания, выраженным пролапсом изучение функции мочеиспускания будет затруднительно из-за одновременного опущения передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря и выхода их за пределы влагалища.

Лечение: Лечебная гимнастика для мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Применение пессариев. Гинекологический массаж. Лечение хронического кашля.

Консервативное лечение рекомендуется, в частности, при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Оно направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры.

Консервативное лечение включает в себя также коррекцию гипоэстрогении путём местного введения эстрогенсодержащих препаратов. К таким средствам относится, в частности, эстриол (овестин) в свечах или в виде вагинального крема. Необходимо назначение противовоспалительной и антибактериальной терапии с включением мазей «Левомеколь», димексида, местное применение антибиотиков в мазях и суспензиях, использование ранозаживляющих мазей (актовегин, солкосерил).

При наличии противопоказаний для оперативного лечения (наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, пожилой возраст, высокий анестезиологический риск) возможно применение влагалищных пессариев.

Хирургическая коррекция. Нарушение функции смежных органов. Опущение стенок влагалища III степени. Полное выпадение матки и стенок влагалища. Прогрессирование заболевания.