63.Специальные методы исследования гинекологических больных

К обязательным методам исследования женщин относятся:

• осмотр наружных половых органов;

• обследование шейки матки при помощи зеркал;

• влагалищное, бимануальное и ректальное исследование. Гинекологическое исследование проводится после объяснения пациентке сути исследования и получения ее согласия, а также после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника, в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле, застеленном индивидуальной пеленкой.

Для осмотра используют стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр.

Гинекологическое исследование женщины производят в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожаются после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оценивают форму лобка, характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей). Определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при нату-живании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему исследованию. Исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища. Для исследования применяют различные зеркала: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и др.

При осмотре обращают внимание на: состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.); • состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);

• наличие патологических состояний шейки матки (разрывы, выворот слизистой оболочки, эктопия, эндометриоз и др.);

• характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование производят при помощи указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

состояние мышц тазового дна; состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.); состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания; состояние влагалища (объем; складчатость; растяжимость; наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.);

особенности сводов влагалища: глубину, болезненность [при наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.]; состояние влагалищной части шейки матки (величина (гипертрофия, гипоплазия); форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и другая);поверхность (гладкая, бугристая); консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и др.); положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наружный зев располагается ниже спи-нальной плоскости или приподнята - наружный зев выше спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы); подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке); болезненность при смещении.

Бимануальное влагалищное исследование производят для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов влагалища.

Бимануальное влагалищное исследование - продолжение влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

• Положение матки. В норме матка находится в полости малого таза между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза. Тело отклонено кпереди и кверху, шейка матки обращена вниз и кзади. Угол между телом и шейкой матки открыт кпереди - матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

• Величина матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших - 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 - на шейку.

• Форма матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.

• Консистенция матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная - при беременности, пиометре и т.д.

• Подвижность матки. Нормальная подвижность - смещение при движениях вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного процесса подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

• Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

После исследования матки оценивают состояние ее придатков. Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса.

Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).

Ректальное исследование проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы).

При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, а также при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других патологических состояниях проводят ректовагинальное и (или) ректовагиноабдоминальное исследование.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К дополнительным методам исследования относят: лабораторные; инструментальные; функциональные; эндоскопические; рентгенологические; ультразвуковые и др.

Лабораторные методы исследования в гинекологии: микробиологический (бактериоскопический, бактериологический, вирусологический); цитологический; радиоиммунологический; иммунологический; молекулярно-биологический.

Основными современными методами получения информации о состоянии РС служат: рН-метрия; аминный тест; специфические тесты на гонорейную, хламидийную, трихомонадную инфекции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зондирование матки. Данный метод производят с целью определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов.

Аспирационная биопсия эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Такие уникальные свойства УЗИ, как безопасность и возможность многократного применения, сделали его незаменимым не только при ведении гинекологических больных, но и при профилактических массовых обследованиях женщин. УЗИ служит для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, для контроля роста фолликула, толщины эндометрия. Используется трансабдоминальная (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальная методика (при пустом мочевом пузыре). Предпочтительнее трансвагинальное исследование, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина, наличие патологических изменений), выявить маточную беременность малого срока (2-2,5 нед), оценить состояние матки (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы), яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения), маточных труб (наличие трубной беременности, гидросальпинкса), обнаружить незначительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве и многое другое. Противопоказаний УЗИ не имеет.