112.Рак шейки матки. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, терапия

Раком шейки матки называется ее злокачественное поражение

Существует несколько классификаций рака шейки матки. По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой оболочки цервикального канала. На этом основано представление о гистологических формах рака шейки матки: плоскоклеточный с ороговением; плоскоклеточный без ороговения; низкодифференцированный; железистый.

Степень дифференцировки, определяемую гистологическим исследо-ванием, обозначают латинской буквой G. Согласно гистопатологической классификации различают: Gx — cтепень дифференцировки не может быть установлена; G1 — высокая степень дифференцировки; G2 — средняя степень дифференцировки; G3 — низкая степень дифференцировки; G4 — недифференцированные опухоли.

Для возможности диагностики онкогинекологических заболеваний необходимо знать и понимать стадии, которые проходит опухолевый процесс в своем развитии от предраковых до терминальных форм. Понимание скудной симптоматики и сути патогенеза ранних стадий онкогинекологических заболеваний диктует необходимость проведения прежде всего рутинных скрининговых мероприятий по выявлению ранних форм рака органов репродуктивной системы.

В патогенезе рака шейки матки существенную роль играют доброкачественные фоновые патологические процессы (факультативный предрак) и предраковые дисплазии (облигатный предрак) шейки матки.

Рассматривают два принципиальных механизма развития опухолевого процесса шейки матки — инициированный ВПЧ и развившийся на травмированной шейке матки. Оба механизма, несмотря на разные провоцирующие факторы, сходны в поэтапном развитии онколо-гического процесса. Малигнизация эпителия шейки матки может быть представлена как обязательное последовательное нарастание нару-шения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток: пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера; дисплазия эпителия (предрако-вые изменения, CIN I–III); преинвазивный рак (внутриэ-пителиальный рак, carcinoma in situ); микроинвазивный рак (микро-карцинома, рак Iа стадии); инвазивный рак (Ib–IVb ста-дии).

Дисплазия эпителия характеризуется пролиферацией клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки, иными словами, нарушением слоистости. Поверхностный слой плоского эпителия может не иметь признаков атипии, а состоять из зрелых ороговевающих клеток, что значительно затруд-няет диагностику.

Термином «cancer in situ» обозначают атипию клеток шейки матки по всей толще эпителия без инвазии за базальную пластинку. Такие изменения еще называют внутриэпителиальным, или компенсированным, раком.

По направлению опухолевого роста различают формы: экзофитную; эндофитную; смешанную.

Экзофитная форма легче визуализируется, шейка матки при ней напоминает цветную капусту. Для эндофитной формы, когда рак возникает из цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, характерна бочкообразная шейка матки.

В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже бывает гематогенное метастазирование. Это во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы лучевой терапии.

Клиника: Для онкогинекологических заболеваний характерна скудная клиническая картина ранних стадий, вследствие чего тактика клинического отслеживания рака органов репродуктивной системы — заведомо проигрышный для здравоохранения путь. Образно говоря, это «бег за уходящим поездом». Организация гинекологической помощи должна быть направлена на тотальный скрининг ранних, бессимптомных форм онкогинекологических заболеваний, формирование групп риска и диспансеризацию пациенток с предраковыми заболеваниями. Эффективность медицинской помощи, выживаемость и излеченность в таком случае увеличиваются в разы.

В самом начале заболевания больные раком шейки матки нередко не замечают слабовыраженных симптомов заболевания, выявить которые можно лишь при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Появление симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной стадии ракового процесса.

Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки матки: кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55–60 % больных). В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений — «мазни» до и после менструаций. В пери-менопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, нередко трактуемые как проявления возрастных нарушений менструальной функции. В период менопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных. Для рака шейки матки характерны контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, при физической нагрузке. Бели на поздних стадиях рака возникают у 25–30 % больных. Вначале бели обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев».

При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, крестце, бедре, прямой кишке. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер.

При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций соседних органов — мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника — спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников — анурия. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку дает симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища. Кахексия появляется при далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Диагностика: Распознавание рака шейки матки на ранних стадиях развития возможно при тщательном обследовании больной и обязательном применении дополнительных методов исследования. Асимптомное течение ранних стадий ракового процесса, отсутствие в ряде случаев визуально измененного эпителия влагалищной порции шейки матки диктует необходимость активного выявления заболеваний шейки матки на дораковых и ранних раковых стадиях.

При обследовании оценивают в первую очередь анамнез и жалобы больной с целью выявления факторов риска рака шейки матки. Следует обратить внимание на такие анамнестические данные, как курение, работа на вредном производстве, раннее начало половой жизни, число половых партнеров, ИППП, аборты, особенности родов (травма шейки матки?), диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки в прошлом (биопсии, диатермокоагуляции и диатермоконизации, применение прижигающих лекарственных средств и др.). Особое значение необходимо уделять герпетическим поражениям наружных половых органов, кондиломам вульвы и влагалища. Доброкачественные патологические процессы нередко предшествуют возникновению рака.

Далее приступают к физикальному и специальному гинекологическому исследованиям. Обращают внимание на возможную астенизацию пациентки, нарушение функций пищеварительной и мочевыделительной систем.

Осмотр шейки матки с помощью зеркал является неотъемлемым этапом любого гинекологического осмотра. Однако следует помнить, что рак может развиваться даже в неизмененной на первый взгляд шейке матки. Это обстоятельство требует обязательного углубленного обсле- дования, включающего гинеколо-гический осмотр, кольпоскопию, бактериоскопическое исследова-ние отделяемого уретры и влагалища, содержимого цервикального канала, цитологическое исследова-ние соскоба с влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки цервикального канала.

Кольпоскопическое исследование — объективный метод, позв-ляющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15–20 раз. Обязательно следует про-водить расширенную кольпоскопию с применением проб с уксусной кис-лотой и окрашиванием шейки рас-твором Люголя ( проба Шиллера), метиленовым синим и гематоксилином. Прижизненное окрашивание позволяет улучшить визуализацию патологических зон и даже проводить прижизненное цитологическое исследование — кольпомикроскопию. У 87,9 % больных это позволяет обнаружить атипические картины и при необходимости выполнить прицельную биопсию.

Возможности цитологической диагностики при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влагалищной части шейки матки. При повторных цитологических исследованиях мазков информативность метода может повышаться. Совпадение цитологических и гистологических диагнозов достигает 85,4 %. Это означает, что, к сожалению, у 15 % обследованных пациенток результаты цитологического исследования бывают более оптимистичны (гиподиагно-стика), а значит, можно пропустить начальные стадии рака.

Для повышения эффективности ранней диагностики рака шейки матки рекомендуется проведение жидкостной модификации цитологического метода исследования. Этот метод подразумевает использование специальной жидкой транспортной среды, в контейнер с которой помещается собранный биоматериал.

В этой среде клетки могут храниться даже в течение нескольких месяцев, не подвергаясь физическим и бактериальным воздействиям. В лаборатории тонкий слой суспензии клеток помещается на стекло для изучения.

Методика жидкостного цитологического исследования уменьшает число ложноотрицательных результатов по сравнении с классическим тестом Папаниколау. Следует понимать, что цитологический метод исследования тем более не может применяться для стадирования рака

При обнаружении атипичных клеток проводят расширенную биопсию шейки матки (конизацию шейки матки различными способами). В идеале эта манипуляция должна проводиться с помощью аппарата для радиоволновой хирургии, при которой ткани не обугливаются и весь удаленный препарат доступен гистологическому исследованию. Это позволяет получить неизмененный тканевой материал в пределах здоровых тканей для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки и определения стадии заболевания; а на стадии предрака, преинвазивного и микроинвазивного рака — привести к хирургическому излечению. Исследование цитологических мазков и даже кольпомикроскопия дают менее надежные результаты, особенно при внутриэпителиальных опухолях

В случае выявления рака шейки матки проводят ряд дополнительных исследований с целью стадирования ракового процесса (верификации диагноза, стадии рака): УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства; КТ таза; рентгенографию органов грудной клетки; экскреторную урографию, цистоскопию; лимфографию; сцинтиграфию костей скелета.

Лечение каждой стадии рака шейки матки в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки. Операция и лучевая терапия — равноэффективные методы лечения больных с ранними стадиями рака шейки матки, имеющими небольшие опухоли. У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища. На стадиях 1a2−2a стандартом является расширенная гистерэктомия — экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия.

Лучевая терапия может быть внутриполостной, дистанционной или сочетанной. На ранних стадиях рака шейки матки у функционально неоперабельных больных лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод без хирургического вмешательства. У больных с инвазией опухоли менее 3 мм лучевая терапия ограничивается внутриполостной аппликацией, дистанционного облучения не требуется.

Однако в значительном числе случаев именно во время операции окончательно устанавливается степень распространенности опухолевого процесса, что накладывает отпечаток на характер дальнейшего лечения. При 2b–3b стадиях рака шейки матки распространенность процесса является существенным фактором прогноза течения заболевания и выбора тактики лечения.

Если во время операции выявляется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов, после лимфаденэктомии проводят лучевое воздействие на пораженные группы лимфатических узлов.

Применение адъювантной химиотерапии больным раком шейки матки до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования. В качестве полихимиотерапии используют комбинации различных препаратов. Преимущество применения полихимиотерапии перед монохимиотерапией не доказано.