85.Пельвиоперитонит. Этиология. Клиника. Диагностика, принципы лечения

Пельвиоперитонитом называют воспаление брюшины, покрывающей органы малого таза.

Пельвиоперитонит возникает как осложнениео строго эндомиометрита, сальпингоофорита, в том числе гонорейной этиологии, либо при нагноении или перекруте ножки образований яичника, нагноениигематом малого таза,некроз миоматозного узла. Воспаление брюшины малого таза может развиться после оперативных вмешательств, вследствие хирургических заболеваний (аппендицита, некроза жировой подвески кишки). Клиническая картина пельвиоперитонита включает симптомы интоксикации: тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры тела. Отмечаются интенсивные боли внизу живота, возможно его некоторое вздутие и ослабление перистальтики, однако процесс ограничен гипогастральной областью (главный дифференциально-диагностический признак!), где выявляют положительные симптомы раздражения брюшины. Пропальпировать матку и придатки, как правило, не удается из-за резкой болезненности.

В настоящее время во всем мире тактика ведения больных гинекологическими пельвиоперитонитами стала более активной.

Активизация касается не расширения показаний к удалению пораженных органов, а более широкого применения хирургических методов лечения — лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции под контролем УЗИ. Больные пельвиоперитонитом подлежат немедленной госпитализации. Первым этапом обследования является идентификация возбудителя заболевания путем бактериологических, серологических исследований содержимого влагалища и цервикального канала, хотя микрофлора нижних отделов полового тракта соответствует таковой в маточных трубах и полости таза не более, чем в 25 % случаев. В связи с этим материал для микробиологического исследования берут при лапароскопии либо при кульдоцентезе с последующим введением антибиотиков.

Показания к хирургическому лечению:

• пельвиоперитонит, не поддающийся лечению в течение 4 ч и более;

• пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное гнойное образование (угроза их перфорации, перфорация с развитием перитонита и пельвиоперитонита);

• безуспешность консервативной терапии в условиях стационара;

• распространение воспаления по брюшине (разлитой перитонит).

Чаще необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшного аспирационно-промывного дренирования и постоянной эвакуации патологического экссудата.

86.Сепсис. Септический шок генитального происхождения. Этиология, диагностика, клиника, лечение.

Сепсис — ведущая причина смерти от инфекции, особенно при несвоевременной его диагностике и неадекватном лечении

Септический шок сочетается с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема среднего АД 65 ммрт.ст. и с уровнем лактата>2ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.

Наиболее значимыми факторами риска сепсиса в акушерско-гинекологической практикеявляютсявозрастмоложе20истарше40лет, кесарево сечение, высокий паритет родов, мертворождение, низкий социальный уровень, задержка продуктов зачатия, преждевременный разрыв плодных оболочек, серкляж, многоплодие, хроническая сердечная и печеночная недостаточность, ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка. В последние годы пневмония/инфекции дыхательных путей (особенно грипп H1N1) и инфекции генитального тракта являются наиболее частыми причинами сепсиса—40и24%соответственно. В РФ основной причиной сепсиса в гинекологической практике остается внебольничный аборт.

Для сепсиса характерно наличие синдрома системного воспалительного ответа. Подтверждением синдрома системного воспалительного ответа является наличие 2симптомовилиболее: 1) температура тела выше 38 или ниж е36°С; 2)тахикардия более 90 в минуту или тахипноэ более 20 в минуту или снижение парциального давленияСО2 < ммрт.ст.; 3)лейкоциты >12000 /мм или< 4000/мм либо > 10%незрелых форм.

Клинические признаки сепсиса включают один или более из следующих симптомов (D): гипертермия; гипотермия; тахикардия; тахипноэ; гипоксия; гипотензия; олигурия; нарушение сознания; отсутствие эффекта от лечения.

Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис (D): лихорадка или озноб; диарея или рвота; сыпь; абдоминальная/тазовая боль; выделения из влагалища; продуктивный кашель; нарушения мочеиспускания.

Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса«Сепсис-3».

Критерии сепсиса: подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция; органная дисфункция(оценка 2 балла и более по шкале SOFA).

Критерии септического шока: персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего АД  65ммрт.ст.; уровень лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис: 1) посев крови до назначения антибиотиков; 2)определение лактата в сыворотке крови; 3)исследования, направленные на поиск источника инфекции(рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиоскопия); 4)клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы; 5)бактериологическое исследование в зависимости от клинической картины (лохий,мочи,отделяемогоизраны,носоглотки); 6)биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).

При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивную терапию должны начинать до поступления пациентки в палату интенсивной терапии — в профильном отделении. Ранняя целенаправленная терапия включает: санацию очага инфекции; стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты); антибактериальную терапию; адъювантную терапию.

Инфузионная терапия: В течение первого часа обеспечивается венозный доступ и начинается внутривенная инфузия кристаллоидов, которые являются препаратами выбора для начальной инфузионной терапии (1В). Препараты гидроксиэтилкрахмала при сепсисе, септическом шоке не рекомендуются (1В). Альбумин применяется при инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, когда пациентам требуется значительное количество кристаллоидов (2С).

Начальная водная нагрузка у пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузиейприподозрениина гиповолемиюдолжнабытьминимум30мл/кг кристаллоидов(часть этойдозыможетбыть замененана альбумин в эквиваленте). Некоторым пациентам могут требоваться еще более быстрое введение и большее количество инфузии(1С).

Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации(АД,ЧСС),атакжеприпоражениилегких(пневмония, острый респираторный дистресс-синдром).

Антибактериальная терапия В течение первого часа от постановки диагноза «тяжелый сепсис» и «септический шок» вводят антибактериальные препараты широкого спектра действия — эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов) (уровень 1А). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, ачерез36чначатаяантибактериальнаятерапияпрактическине влияет на выживаемость.

Эмпирическую антибактериальную терапию не должны проводить более 3–5 сут, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7–10сут, но может быть продолжена у отдельных пациенток (уровень 2С).