84.Перитонит в гинекологии. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение

Перитонит — воспаление париетального и висцерального листков брюшины за пределами малого таза, сопровождающееся местными и общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма.

Классификация:

1. По характеру инфицирования различают: первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно); вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости): – инфекционно-воспалительный перитонит; – перфоративный перитонит; – травматический перитонит; – послеоперационный перитонит; третичный (у ослабленных пациентов, перенесших тяжелые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты).

2.По микробиологическим особенностям: микробный (бактериальный); асептический; особые формы перитонита (канцероматозный).

3. По характеру экссудата: серозный; фибринозный; гнойный; геморрагический.

4.По характеру поражения брюшины: по отграниченности: – отграниченный перитонит—абсцесс или инфильтрат; – неотграниченный— неимеетчетких границ итенденцийк отграничению;

по распространенности: – местный— занимает лишь одинанатомическийотдел брюшной полости; – распространенный — занимает 2–5 анатомических отделов брюшной полости; – общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Гинекологический перитонит чаще всего является следствием прогрессирования пельвиоперитонита.

Пельвиоперитонит и гинекологический перитонит вызывается как патогенными микроорганизмами (гонококки, хламидии, микоплазма гениталиум, туберкулезная палочка), так и УПМ (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробы, другие микоплазмы). Инфицирование, как правило, носит смешанный характер. Распространение возбудителей происходит чаще всего восходящим путем из нижних отделов полового тракта. Иногда микроорганизмы проникают в полость малого таза вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците), лимфогенно, гематогенно из других очагов (из первичного очага в легких при туберкулезе) либо ятрогенно при выполнении хирургических вмешательств.

При развитии воспаления брюшина малого таза становится гиперемированной, отечной, происходят расстройства микроциркуляции с нарушением проницаемости сосудов и геморрагическими проявлениями разной интенсивности, образуется серозный или гнойный экссудат с наложениями фибрина. Экссудат может скапливаться и образовывать абсцессы. При стихании острого процесса начинают преобладать продуктивные процессы с формированием большого количества спаек между органами малого таза, петлями тонкой и толстой кишки, стенками малого таза.

Клиника перитонита гинекологических больных имеет определенные отличия от пациентов с хирургическим перитонитом, прежде всего из-за возможного отсутствия ярких проявлений заболевания, как общих, так и локальных. Гинекологический перитонит наряду с сепсисом является наиболее тяжелой формой проявления воспалительного процесса внутренних половых органов и характеризуется явлениями выраженной эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного воспалительного ответа. В развитии перитонита принято выделять три стадии: реактивную, токсическую итерминальную. Реактивная стадия,продолжающаясяоколосуток,характеризуется явлениями начальной интоксикации. В токсической стадии, длящейся около 2сут, симптомы интоксикации нарастают,а местные проявления перитонита становятся менее выраженными. В терминальной стадии (наступает через 2–3 сут) появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении ЦНС, признаки полиорганной недостаточности. Терминальная стадия заканчивается летально. Однако, как правило, гинекологический перитонит имеет более доброкачественное течение, чем у пациенток хирургического профиля .

Развитие перитонита значительно ухудшает состояние пациентки. В период реактивной стадии пациентки возбуждены, предъявляют жалобы на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела, озноб, тошноту, рвоту. При осмотре кожные покровы бледные с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, пальпация его резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительны, перистальтика замедленна. В анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулывлево. В токсической стадии состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными. Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводят к нарушениям водно-электролитного баланса с преобладанием гипокалиемии, кислотно-основного обмена, гипо-и диспротеинемии. Лейкоцитоз со сдвигом влево нарастает. В терминальной стадии сознание больных спутанное, черты лица заостренные, кожа бледно-серая, цианотичная с каплями пота (лицо Гиппократа). Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия, выраженная одышка, олигурия, рвота застойным содержимым, запоры сменяются поносами. Симптомы полиорганных нарушений нарастают.

Диагноз перитонита подтверждается визуально при выполнении чревосечения, проводимого с лечебной целью, во время которого выявляют серозно-гнойный выпот, гиперемированную, отечную с кровоизлияниями и наложениями фибрина париетальную и висцеральную брюшину в малом тазу и вышележащих отделах брюшной полости, наличие гнойных тубоовариальных образований, межкишечных абсцессов и абсцессов малого таза, раздутые петли кишечника. При клинической картине перитонита, необходимости выполнения гистерэктомии, невозможности лапароскопии показана экстренная нижнесрединная лапаротомия. Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений, распространенностью воспалительного процесса и сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или с двух сторон производят, когд матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на фоне ВМК после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивног возраста следует стремиться к проведению органосохраняющи операций или, в крайнем случае,к сохранению ткани яичника. При наличии тазовых и межкишечных абсцессов производят их вскрытие и дренирование. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости. Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов заболевания и эрадикации возбудителя.