94.Синдром поликистозных яичников. Причины, клиника, диагностика, современные методы лечения??????

СПКЯ — симптомокомплекс, включающий клинические и биохимические проявления ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, диагностируется при исключении других причин ГА.

СПЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. СПЯ является фактором риска развития бесплодия, андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизма, алопеции), нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистой патологии, гиперпластических процессов эндометрия, нарушений психологического статуса (например, депрессия, тревожные расстройства, нарушения настроения), онкологических заболеваний (рака эндометрия, некоторых форм рака молочной железы), чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин с СПЯ избыточной массы тела или ожирения. В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы, каждое из которых, может претендовать на стартовую роль. Это нарушения на уровне гипоталамо- гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулин чувствительных тканей.

Диагностика СПЯ основана на результатах клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также оценке морфологического строения яичников с помощью УЗИ. Диагностические подходы отличаются у подростков и женщин репродуктивного возраста. У подростков СПЯ диагностируется при наличии клинической гиперандрогении и нерегулярного менструального цикла, при этом ультразвуковые критерии практически не используются.

Ультрасонографические критерии поликистозных яичников:

- при использовании трансвагинальных датчиков с 8 MГц - наличие ≥ 20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или увеличение объема любого яичника ≥ 10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов), - при использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании - увеличение объема любого яичника ≥ 10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов).

СПКЯ наиболее часто проявляется овуляторной дисфункцией (ановуляции II типа по классификации ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или аменореей, ановуляторным бесплодием. Для женщин с СПКЯ характерны метаболические нарушения, проявляющиеся ожирением у 40–60% пациенток. Клиническая картина СПКЯ вариабельна, это затрудняет разработку единых диагностических критериев. При физикальном обследовании выявляются гирсутизм, акне или андрогенная алопеция. Степень выраженности гирсутизма оценивается по модифицированной шкале Ферримана–Голлвея. Каждая из девяти областей тела в зависимости от степени роста волос оценивается от 0 (нет остевых волос) до 4 баллов (выраженный рост), сумма 8 баллов и более у представителей европеоидной расы указывает на гирсутизм. В отличие от гирсутизма, акне и андрогенетическая алопеция не являются достоверными признаками СПКЯ

Оценка гормонального профиля и биохимической гиперандрогении

ГА может проявляться повышенным содержанием в сыворотке крови общего тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона. Для пациенток с СПКЯ характерно снижение продукции секс-стероидсвязывающего глобулина в печени, ассоциированное с воздействием избытка инсулина и/или андрогенов. Для диагностики биохимической ГА наиболее информативно определение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови. Альтернативным подходом является определение уровня общего тестостерона с последующим расчетом его свободных фракций,исходяиз уровня секс-стероид связывающего глобулина.

Для оценки овуляторного статуса у женщин с регулярным менструальным циклом рекомендуется определять уровень прогестерона в сыворотке крови на 20–24-й день менструального цикла, его снижение в двух циклах из трех свидетельствует о наличии ановуляции.

Терапия носит симптоматический характер. Выбор тактики ведения определяется жалобами пациентки. Цель терапии при незаинтересованности в беременности — регуляция ритма менструаций для профилактики гипер- и неопластических процессов эндометрия, лечение гирсутизма и других кожных проявлений ГА, коррекция метаболических нарушений дл япрофилактики СД2-готипаикардиоваскулярных заболеваний. Цель терапии при планировании беременности — лечение ановуляторного бесплодия.

Модификацию образа жизни следует рассматривать в качестве первой линии терапии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Накапливается опыт применения бариатрической хирургии пациенток с СПКЯ и морбидным ожирением. При потере массы тела на 5–10% от исходной можно ожидать снижения ГА, гиперинсулинемию, восстановление овуляторных циклов и повышение частоты наступления беременности.

Для коррекции эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ применяются инсулиносенситайзеры, в частности метформин, который не рассматривается в качестве лекарственного средства для лечения ожирения. Он рекомендуется как препарат первой линии при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2-го типа, в случаях, когда модификация образа жизни не дает ожидаемого эффекта.

При лечении гирсутизма и овуляторной дисфункции препаратами первой линии являются комбинированные гормональные контрацептивы. Они рекомендуются в качестве монотерапии при умеренном гирсутизме и акне, а также для регуляции менструального цикла, профилактики гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений. При противопоказаниях к назначению комбинированных гормональных контрацептивов можно использовать гестагены в циклическом режиме. Обычно это микронизированный прогестерон в дозе 200 мг.

Снижение уровня андрогенов в сыворотке крови при лечении комбинированными гормональными контрацептивами происходит за счет ингибирования секреции ЛГ и повышения синтеза секс-стероид-связывающего глобулина в печени. Эффективность препаратов, содержащих 20 и 35 мкг ЭЭ, считается сопоставимой. В последнее время для лечения СПКЯ применяются комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие натуральные эстрогены — эстрадиола валерат и 17 -эстрадиол. При выборе комбинированного гормонального контрацептива важное значение имеет гестагенный компонент. Для лечения гирсутизма отдают предпочтение низкодозированным комбинированным гормональным контрацептивом, содержащим нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон). Они обладают дополнительными антиандрогенными свойствами, так как являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или ингибиторами -редуктазы. Применение комбинированных гормональных контрацептивов с фолатами дает преимущества в виде снижения риска дефектовактивности 5 нервной трубки плода, удовлетворения повышенной потребности в фолатах во время беременности. Для достижения клинического эффекта при гирсутизме длительность приема комбинированных гормональных контрацептивов должна быть не менее 6 мес. При неэффективности терапии, а также при выраженном гирсутизме возможна комбинация комбинированных гормональных контрацептивов с нестероидными антиандрогенами (спиронолактоном, флутамидом или финастеридом).

При планировании беременности рекомендовано проводить оценку ИМТ, мониторинг АД, глюкозотолерантного теста. Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия уженщин с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела и ожирением.

В качестве терапии первой линии дл ялечения ановуляторного бесплодияпри СПКЯ рекомендуется использовать кломифена цитрат. Длительность стимуляции овуляции кломифена цитратом должна ограничиваться шестью циклами. У 30–40% пациенток отмечается кломифенорезистентность. Комбинация метформина с кломифена цитратом в 3,5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. В сравнительных исследованиях доказана высокая эффективность ингибиторов ароматазы при лечении ановуляторного бесплодия у женщин с СПКЯ. В связи с этим индукция овуляции летрозолом рекомендуется для восстановления фертильности при СПКЯ.

При неэффективности непрямых индукторов овуляции в качестве терапии второй линии рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников. Эффективность этих методов считается сопоставимой, частота многоплодных беременностей выше при лечении гонадотропинами. Лапароскопия не должна применяться в качестве симптоматической терапии СПКЯ, если пациентка не страдает бесплодием.

В качестве третьей линии терапии ановуляторного бесплодия применяются методы ВРТ. Эффективность программ ВРТ при СПКЯ сравнима с их применением у женщин с другими формами бесплодия. С целью профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.

Лапароскопия с дриллингом яичников показана при кломифенорезистентности, а также в случае необходимости лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ по другим показаниям. Хирургическое лечение проводится минимально инвазивными методами (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников). Частота восстановления овуляции ниже при наличии ожирения.

В качестве неблагоприятных последствий лапароскопии возможно возникновение спаек и снижение овариального резерва. Вероятность этих осложнений после лапароскопического дриллинга низкая, вместе с тем хирургическое лечение не должно рассматривается в качестве основного метода при СПКЯ.