106.Современные методы лечения миомы матки

Цели лечения миомы матки: восстановление репродуктивной функции, сохранение органа, устранение симптомов.

Применяют консервативные или хирургические методы лечения миомы матки.

Медикаментозного лечения миомы матки, как и любой опухоли, не существует. Однако допустимо применение лекарственных средств, ограничивающих рост опухоли и влияющих на симптомы.

Консервативное лечение должно быть комплексным, оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранение симптомов, отяго-щающих течение заболевания.

Показания для медикаментозного лечения больных лейомиомой матки: величина матки с опухолью не превышает размеры, соответствующие 12–13 нед беременности; интрамуральное и субсерозное расположение узлов, субсерозные узлы на широком основании; противопоказания для оперативного лечения, высокий анестезиологический риск; применение медикаментозного лечения в качестве адъювантной терапии; отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии.

Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты. Гестагены. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в сниже-нии митотической активности клеток опухоли, что способствует торможе-нию ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного [дюфастон` (дидрогестерон)] и пременопаузального (оксипрогестерона капронат) возраста. Препараты с антигонадотропным эффектом. Используют агонисты гона-долиберина [бусерелин, гозерелин (золадекс`), трипторелин (дифере-лин`)] пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу. Антипрогестагены. Вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида, конкурируя с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с рецепторами (мифепристон).

Возможно применение фитоэстрогенов.

Характер и объем оперативного вмешательства при миоме матки должны определяться хирургом строго индивидуально с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важно не только правильно установить показания к оперативному лечению, но и выбрать наиболее рациональную методику и оптимальный объем оперативного вмешательства.

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки: субмукозная миома матки с обильными, длительными менструациями или ациклическими кровотечениями; большие размеры опухоли (матка превышает размеры, соответствующие 15 нед беременности); размер матки с опухолью, соответствующий 12–13 нед беременности, при наличии симптомов сдавления соседних органов; интенсивный рост опухоли (превышающий 4 нед беременности в год); подбрюшинный узел на ножке; некроз миоматозного узла; интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появ-лению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников; шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки; сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухо-лью яичника, опущением и выпадением матки; бесплодие.

Объем оперативного вмешательства может быть разнообразным — от стабильно-регрессионных операций, не приводящих к удалению органа, до пангистерэктомии. К радикальным операциям относят гистерэктомию влагалищным, лапароскопическим или лапаротомным доступом. Гистерэктомию выполняют только при наличии гигантских миом, большого числа узлов и других заболеваний половых органов, требующих оперативного лечения (сопутствующие органические поражения эндометрия, яичников, маточных труб, шейки матки). При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации или экстирпации матки, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Неизмененную шейку удалять не следует. Возможно лечение патологических изменений шейки матки перед операцией для уменьшения объема хирургического вмешательства.

Консервативно-пластическими операциями считают миомэктомию — вылущивание миоматозного узла и гистерорезектоскопию при субмукоз-ных узлах до 5 см. Такие операции применяют для восстановления репродуктивной функции. Ограничением к использованию служит отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое число узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод сочетают с эмболизацией маточных артерий (как подготовительный этап).

Стабильно-регрессионные операции: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить размер миоматозных узлов, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки.

Показания к эмболизации маточных артерий: размеры матки с миомой не превышают размеры, соответствующие 16–18 нед беременности при всех локализациях, за исключением субсерозных узлов на ножке; в качестве неоадъювантного метода (с целью коррекции анемии).

Преимущества эмболизации маточных артерий перед медикаментозным лечением: одномоментность воздействия; длительное сохранение эффекта и отсутствие рецидивов; более высокая эффективность, особенно в отношении симптомов; отсутствие серьезных побочных эффектов; возможность проведения у больных с экстрагенитальными заболеваниями.

Преимущества эмболизации маточных артерий перед хирургическим лечением: сохранение матки; отсутствие интраоперационной кровопотери; одновременное влияние на все миоматозные узлы; отсутствие наркоза; более короткий срок пребывания в стационаре; меньший риск осложнений.

Самый эффективный безрецидивный метод удаления миомы матки — влагалищная гистерэктомия, но органуносящая операция не всегда оправданна.

Современные технологии радикального лечения миом матки существенно расширились из-за эмболизации маточных артерий, ультразвуковой, лазерной вапоризации отдельных узлов. Все эти методы позволяют сохранить матку и в дальнейшем осуществить детородную функцию. Начали применять и другие методы: дистантную тепловую аблацию миоматозных узлов с помощью высокочастотного фокусированного ультразвука, электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).