35 Нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа. Этиология, клиника, тактика врача.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Наблюдается при:

а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

в. ущемлении последа в матке

г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens);

• приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

• врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

• прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta)

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

ЭТИОЛОГИЯ

Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

- неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

- чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

- послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

• расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

• наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования. При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

- отсутствие признаков отделения плаценты;

- отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

- отсутствие признаков отделения плаценты;

- кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать.